Ortopedik travmaların kendi içinde bir ironisi vardır.  Nadiren hayat ya da uzuv kaybına neden olmakla beraber atlanmasının ciddi sonuçlar doğurma ihtimali nadir değildir. Erken ve hızlı tanı ile tedavi bu tehlikeleri önler.

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

Standart travma yaklaşımının sıralamasını aynıdır standart ABCDE her zaman önceliklidir. Ancak unutulmaması gerekir ki ortopedik travmalarda:

• Uzun kemik kırıkları yüksek enerji belirtisidir.
• Pelvik kırıklar ciddi kanamaya neden olabilir
• Kas yıkımı, myoglobinüri ve renal yetmezliğe neden olabilir
• Kanama ve ödem kompartmana yol açabilir.
• Yağ embolisi mortal seyredebilir

Birincil bakıda ciddi kırıkların uygun atellenmesi, kanamanın ve ağrının azalmasını sağlayabilir, yumuşak dokunun etkilenmesini durdurabilir. Luksasyonlar kapalı bir şekilde redükte edilip normal anatomik pozisyonunda atellenir ancak bu müdahaleler resüsitasyonun önüne geçmemelidir. Fizik muayenede hastanın tamamen soyulması çok önemlidir.

İnspeksiyonda :

• Renk, morluk, renk değişikliği var mı?
• Açık yara durumu
• Deformite, uzunluk kısalık gözleniyor mu?
• Ödem, şişlik varlığı

Palpasyonda:

• Duyu ve hassasiyet için ekstremiteyi palpe edin
• Ağrı+hassasiyet+ödem+kemik yüzeyinde deformite= kırık
• Kemikte patolojik hareket varsa mevcut yaralanmayı arttıracak zorlama yapmayın
• Pelvik muayeneyi mümkünse başlangıçta bir kez yapın
• İliyak kanatlarda, pubiste, skrotumda veya labialardaki morluklar veya pelvik halkada hassasiyet pelvik kırık şüphesi uyandırır
• Vertebra muayenesini unutmayın
• Yumuşak doku muayenesine en yardımcı, travma mekanizmasına hakim olmaktır.
• Ciddi kas spazmı ve ağrı ekstremitenin patolojik hareketini maskeleyebilir.
• Distal nabızları kontrol edin. Hipotansiyon varsa doppler kullanın
• Pulsatil hemoraji veya trill kontrolü yapın

Diğer iskelet sistemi yaralanmalarının gözden kaçmasını engellemek için sistematik değerlendirme ve devam eden tekrar değerlendirmeler yapılmalıdır. Her kemiğin elle palpasyonu önemlidir. AP pelvis grafisi ilk bakının bir parçasıdır. Ligament kopmalarında eklemlerde instabilite görülür. Genelde hastanın şuuru yerine geldiğinde ya da diğer majör kırık stabil hale getirildiğinde devam eden ağrı ile yumuşak doku yaralanmaları fark edilir bu nedenle tekrarlayan değerlendirme önemlidir.

Lumbal ya da torakal spinal kırıklar ve/veya sinir yaralanmaları, fizik muayene bulguları ve travma mekanizmasına göre akla gelir. El, el bileği ve ayak kemik kırıkları sıklıkla ikincil bakıda atlanır. Özellikle başka kırık varlığında spinal yaralanmalar gözden kaçabilir ta ki uygun görüntüleme yapılana kadar. Servikal fraktürlü hastaların %10 nunda başka bir vertebrada kırık saptanmıştır. Vertebra muayenesi yapılmadan iskelet muayenesi tamamlanmış sayılmaz.

Kompartman sendromu istenmeyen komplikasyonlardandır. Nedenleri arasında

• Tibia ve önkol kırıkları
• Sıkı bandaj ya da atel uygulamaları
• Kaslarda ciddi crush yaralanma
• Ektremiteye lokalize uzun süreli eksternal bası
• Reperfüzyona sekonder kapiller geçirgenlik artışı
• Yanıklar
• Aşırı egzersiz sayılabilir

Kompartman sendromu muayenesinde

• Nabız alamama yaygın değildir ve çoğu zaman geç dönem bulgusudur.
• Dokunma ile bile beklenenden fazla ağrı yanıtı
• Kompartman bölgesinde gerginlik
• Kas kompartmanlarında asimetri
• Pasif gerilme ile etkilenen kasta ağrı
• Duyu anormallikleri görülür.

Son söz olarak

• Travma mekanizmasını iyice öğrenin mekanizmaya hakim olursanız potansiyel yaralanma ihtimali olan kısma da hakim olursunuz.
• Tüm ekstremite ve eklemleri kontrol edin. Bu sayede hangi görüntüleme yöntemini ne için istediğinizi bilirsiniz.
• Kırığın olduğu ekstremitenin alt ve üst bölgelerine de bakın. Ekstremiteler bir bütündür. Bir bölgedeki yaralanma bir başka kısmı da etkilemiş olabilir.
• Sırtını muayene etmeyi unutmayın. Vertebral kolonsuz ortopedik muayene olmaz
• Grafilere tekrar bakın ki bir şey atlamayın
• Gözden kaçabilecek kırıklarda özellikle hastanın şuuru açıldığında tekrar muayene edin. Bu sayede yumuşak doku ya da eklem ligament yaralanmalarını fark edebilirsiniz.

Peki söyleyin bakalım en çok atlanan kırık hangi kırıktır? Yanıtlarınızı yorum kısmına bekliyorum.

Kaynaklar:

Sara W. Nelson and Michael A. Gibbs Hand and Wrist Injuries. Adams Emergency Medicine 2nd ed. 2013 Chapter 89, syf. 781-790

Joel M. Geiderman and Dan Katz. General Principles of Orthopedic Injuries. Rosen’s Emergency Medicine 8th ed. 2014 Chapter 49, syf. 511-533

ATLS Student Course Manuel 2012. Chapter 8 Musculoskelatal Trauma. syf 206-230