Akut hepatit, hepatik parankimde inflamasyonu ve hepatosit hasarının sebep olduğu karaciğer enzim yüksekliğini tanımlayan, 6 aydan kısa süren geniş bir spektrumu tanımlar. Sebepleri enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz olarak ikiye ayrılır; enfektif olmayan sebepler otoimmün, toksik ve biliyer hastalıklara sekonder gelişebilir. Acil servis yaklaşımı; semptomları ve nedenleri tanımak, fulminan hepatik yetmezliğe gidişi tanımak, özellikle ilaç ilişkili durumlarda geri döndürülebilir durumları tanımak ve tedaviyi başlatmaktan oluşur. Sırasıyla bunları ele alalım. ^​1–4​

Etiyoloji

Öykü ve Fizik Muayene

Hasta spektrumu, asemptomatik karaciğer enzim yüksekliğinden fulminan karaciğer yetmezliğine kadar değişir. Başvuru şikayetleri arasında yorgunluk/halsizlik, ateş, mide bulantısı, kusma, baş ağrısı, iştahsızlık, karın ağrısı bulunur. Akut hepatitin sonraki aşamalarında sarılık, akolik dışkı ve koyu renkli idrar meydana gelebilir. Öyküde enfeksiyöz etkenlere olası maruziyet durumunu, günde 4 gr üzerinde kronik ya da 10 gr üzerinde akut asetaminofen kullanımını, antibiyotik kullanımını, takviye ürün kullanımını, madde kullanımını ya da mantar/bitki yeme öyküsünü sorgulamak gerekir.

Muayenede palpasyonda hepatomegali ve sağ üst kadran hassasiyeti bulunur. Kolestatik hepatitte skleralar ikteriktir. Karaciğer yetmezliğine ve pıhtılaşma faktörlerinin sentezinde azalmaya ikincil olarak hastalarda ekimoz, kanama görülebilir. İlerleyen evrelerde hepatik ensefalopati söz konusudur. Bu konuda ileri okuma için Dr. Altuğ Kanbakan tarafından kaleme alınan ‘Acilci Gözüyle Hepatik Ensefalopati’ yazısına göz atabilirsiniz.

Tanı

Acil serviste kullandığımız karaciğer fonksiyon testleri aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), alkalen fosfataz (ALP) ve bilirubin ve pıhtılaşma faktörleridir. Hepatoselüler hepatitte AST ve ALT, ALP ve bilirubine göre daha yüksektir. Kolestatik paternde ise tam tersi görülür.  Karaciğer hasarı için ALT, iskelet ve kalp kasında da bulunan AST’ye göre daha spesifiktir. AST>ALT ise alkolik hepatit akla gelir, bazen tiroid ve kas hastalıklarında da bu durum görülebilir.

Hepatosellüler katabolik/metabolik aktivitenin göstergeleri de yükselen amonyak ve bilirubindir. Bilirubin yüksekliği açısından intrahepatik/ekstrahepatik obstrüksiyon ve safra atılımında bozulmadan şüpheleniliyorsa hepatobiliyer USG, abdominal BT veya MRCP ile ileri görüntüleme gerekir.

K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörleri (II, VII, IX, X) karaciğerin sentez fonksiyonunun azalmasına bağlı olarak düşer. Bu hasta grubunda INR >1,5 iken akut karaciğer yetmezliği düşünülür ve kötü prognostik gösterge olarak kabul edilir. Albüminde düşme karaciğer hasarına özgü olmadığı için akut hepatit tanısında yeri sınırlıdır.

Amerikan Gastroenteroloji Derneği (ACG) tarafından anormal karaciğer fonksiyon testleri olan hastaların değerlendirilmesi için yayınlanan kılavuzda ALT ve AST’nin yükselme derecesine bağlı olarak başlangıç testleri ve yaklaşım değişir:^​5​

Serum transaminazlarında hafif yükselme (normalin üst sınırının 5 katının altında): tam kan sayımı, AST, ALT, ALP, bilirubin, albümin, PT/INR, HAV IgG, HAV IgM, HBsAg, HBcAg, Anti HBs, Anti HCV ve demir paneli (serum demiri, total demir bağlama kapasitesi, serum transferrin saturasyonu ve serum ferritin) ve batın ultrasonu ile görüntüleme.

Serum transaminazlarında şiddetli yükselme (normalin üst sınırının 15 katının üstünde): EBV ve CMV araştırılması, seruloplazmin, otoimmün belirteçler, asetaminofen içeren ilaç paneli testi ve idrar toksikolojisi. Kılavuz ayrıca vasküler tıkanıklığı ekarte etmek için hepatik ven, portal ven ve hepatik arterin Doppler USG görüntülemesinin yapılmasını önerir.

Acil servis laboratuvar değerlendirmesi akut veya kronik alımı ya da alım şüphesi olan hastalarda asetaminofen, salisilat ve antiepileptik ilaç düzeyleri ile sepsisten şüpheleniliyorsa laktatı da içermelidir. Akut karaciğer yetmezliği durumunda hastaların hipoglisemiye yatkın olacağı unutulmamalı ve yakın kan şekeri takibi yapılmalıdır. Hastalarda hipokalemi, hiponatremi ve hipofosfatemi olasılığı değerlendirilmelidir. Akut hepatit şüphesi olan bir hastada hepatik ensefalopati ve akut karaciğer yetmezliği bulguları mevcutsa hastanın takibi yoğun bakımda yapılmalıdır.

Yönetim

Akut hepatitin yönetimi, spesifik etiyolojik faktöre bağlıdır. Başta Hepatit A olmak üzere viral etkenler, erişkinlerde akut hepatitin en yaygın enfeksiyöz nedenidir ve genellikle 2 ila 4 haftada kendi kendini sınırlayan bir klinik seyir gösterir. Bu süreçte hastalara semptomlara yönelik IV sıvılar, antiemetikler ve destek tedavi sağlanmalıdır. Akut Hepatit A hastalarının %1’i civarında ve akut Hepatit B hastalarının binde birinde fulminan hepatit gelişir. Hepatit E ise özellikle gebe hastalarda %30’a varan fulminan hepatit tablosuna neden olur. Bu süreçte en önemli komplikasyonlar metabolik sorunlar, hepatik ensefalopati, sepsis ve böbrek yetmezliği olacaktır.

En yaygın elektrolit bozukluklarının hipokalemi, hiponatremi, hipofosfatemi ve hipoglisemi olduğundan bahsetmiştik. Hipokalemi hem fulminan hem de subfulminan karaciğer yetmezliğinde sık görülür. Artan sempatik tonus beta-2 adrenerjik reseptörlerin aktivasyonuna ve hücre içine potasyum alımına sebep olduğundan ve hipokalemi renal amonyak üretimini arttırdığından hipokalemi varsa düzeltilmelidir. Doku hipoperfüzyonu ve bozulmuş böbrek fonksiyonları ADH üretimini arttıracağından hastalarda hiponatremiye yatkınlık görülür. Hiponatreminin ani düzeltilmesi santral pontin demiyelinizasyonuna yol açacağından sık elektrolit takibi yapılmalıdır.

Eğer hasta hepatotoksik bir ilaç alımı ile akut evrede başvurduysa ve kontraendikasyon yoksa GİS dekontaminasyonu ve aktif kömür uygulaması başlatılmalıdır. Toksik alımlar arasında tüm dünyada en yaygın olarak asetaminofen zehirlenmesi görülür. İleri okuma için Dr. Gülhan Kurtoğlu Çelik tarafından yazılan ‘Parasetamol Zehirlenmesi’ yazısına göz atabilirsiniz. Tedavi protokolünde N-asetil sistein (NAC) kullanılır. NAC hücre içi glutatyonu yeniden oluşturmak ve asetaminofenin aktif metaboliti olan N-asetil parabenzokinonimi (NAPQI) metabolize etmek için etkilidir ve asetaminofen zehirlenmelerinde mortaliteyi %5’ten %0,7’ye kadar düşürdüğü gösterilmiştir. NAC ideal olarak, akut asetaminofen alımının ilk saatinde aktif kömür ile kombinasyon halinde ampirik olarak başlanmalıdır çünkü Rumack-Matthew nomogramı, 4. saatteki asetaminofen seviyesi belirlendikten sonra tedaviye rehberlik eder. The American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) asetaminofen dışında diğer ilaçlara bağlı akut karaciğer yetmezlikleri için de NAC kullanımını önermektedir. NAC kullanımı genel sağ kalımı, nakil sonrası sağ kalımı ve nakilsiz sağ kalımı önemli ölçüde artırırken, toplam hastanede kalış süresini azaltmıştır.^​6​

Mantar ve bitki zehirlenmesi sonrasında da hepatik yetmezlik görülebilir. Bu hastalarda neyin yendiğine ve yan etkilerine bağlı olarak klinik tablo oturacaktır. İlk iki saat içinde ortaya çıkan tablolar erken, 6 saat ve üzerinde ortaya çıkan tablolar geç başlangıçlı olarak adlandırılır. Özellikle mantar zehirlenmelerinde geç başlangıçlı klinik tabloların daha mortal seyrettiği unutulmamalıdır. Bu konuda etkene yönelik detaylı yaklaşım için Dr. Gülşah Çıkrıkçı Işık tarafından kaleme alınan ‘Mantar Zehirlenmelerine Genel Yaklaşım’ yazısına göz atmanızı öneririm.

Özetleyecek olursak;

• Akut hepatitlerin en önemli komplikasyonu akut karaciğer yetmezliğidir ve başka neden olmaksızın karaciğer transaminazlarında yüksekliğe eşlik eden INR’nin >1,5 olması ile tanı konur.
• Akut karaciğer yetmezliğinde en sık ölüm nedeni çoklu organ yetmezliğidir. Bu hastalar YBÜ şartlarında takip edilmelidir.
• Tüm hastalarda resüsitasyon ihtiyacı değerlendirilmeli ve destek tedavi uygulanmalıdır.
• Etkene yönelik antidot tedaviler gözden geçirilmeli ve asetaminofen alımı söz konusuysa ilaç düzeyi beklenmeden ampirik olarak NAC başlanmalıdır.
• Nakil gereksinimi olabilecek hastaların ileri merkezlere ulaştırılması için King’s College Kriterleri ya da MELD skorunun kullanılması, hangi hastaların erken karaciğer nakli kriterlerini karşıladığını belirlemekte yardımcı olur.