Anemi, hemoglobin konsantrasyonunda (Hb), hematokritte (Hct) veya kırmızı kan hücre (RBC) sayısında azalma olarak tanımlanmaktadır. Yetersiz RBC üretimi, aşırı RBC yıkımı veya kan kaybı bu duruma neden olmaktadır. Tanı kriterlerindeki değerler kaynaktan kaynağa değişmektedir.

Tanı Kriterleri

• WHO kriterleri^​1​
  • Erkekler: Hb < 13,5 g/dL
  • Kadınlar: Hb < 12 g/dL
  • Çocuklar:
    • 6-59 ay: < 11 g/dL
    • 5-11 yaş: < 11,5 g/dL
    • 12-14 yaş: < 12,0 g/dL
• Revize edilmiş WHO / Ulusal Kanser Enstitüsü kriterleri^​2​
  • Erkekler: Hb < 14 g/dL
  • Kadınlar: Hb < 12 g/dL
• Amerikan Hematoloji Derneği kriterleri^​3​
  • Erkekler: Hb < 13,5 g/dL
  • Kadınlar: Hb < 12 g/dL

Sınıflandırma

Klinik Özellikler

Anemi hastalarının klinikleri, aneminin derecesine göre değişkenlik gösterebilir. Hastalar asemptomatik veya yorgun ve halsiz olabilirler, nefes darlığı, çarpıntı, göğüs ağrısı veya senkop şikayetiyle de acil servise başvurabilirler. Olası fizik muayene bulguları aşağıda listelenmiştir.

• Nörolojik : Bilinç bulanıklığı, periferik nöropati (B12 eksikliği)
• Kardiyovasküler Sistem : Taşikardi, artmış nabız basıncı, hiperdinamik kalp, venöz uğultu (boyun damarlarını dinlerken tespit edilir), sistolik ejeksiyon üfürümü.
• Dermatolojik : Solgunluk en yaygın bulgudur (ağız mukozalarını, tırnak yataklarını ve konjonktivaları inceleyin), sarılık (hemolitik anemi araştırılmalı).
• Gastrointestinal : Hepatosplenomegali
• Diğer: Kas krampları, beslenme bozuklukları (PİKA) sayılabilir.
• Göğüs ağrısı şikayeti artabilir (miyokardın oksijen ihtiyacı karşılanmazsa şiddetli anemi kardiyak istemiye neden olabilir).

Taşikardi, hemodinamik olarak düşünüldüğünde kan kaybının ilk bulgusudur !

Yaklaşım

Bu yaklaşım, aneminin morfolojik/ RBC boyutu dikkate alınarak yapılmıştır. Farklı sınıflandırma sistemleri için alternatif yaklaşım yöntemleri mevcuttur (kalıtsal, akut, kronik, vb.) .

1. Anemiyi doğrulamak için hemogram isteyiniz.
   • Yalnızca sağlıklı bir hastada anemi taraması yapılacaksa, ilk araştırma olarak tek başına hemoglobin seviyelerine bakmak yeterli olabilir.
   • Akut kan kaybı anemisinden şüpheleniliyorsa –> bkz. akut kan kaybı anemisi (tedaviden sonra bahsedildi)
2. MCV’ye göre, mikrositer, normositer veya makrositer olarak sınıflandırınız.
3. Aneminin altta yatan nedenini belirlemek için ek testler isteyiniz:
   • Mikrositer anemi: Demir eksikliğini değerlendirmek için, demir paneli.
   • Makrositer anemi: Megalobastik/ nonmegolablastik anemi ayrımı için, periferik kan yayması (PY).
     • Megalobastik anemi: B₁₂ vitamin eksikliği ve/ veya folat eksikliğini belirlemek için, B₁₂ ve folat, gereklilik halinde homosistein ve metilmalonik asit seviyelerine bakılmalı.
     • Nonmegaloblastik anemi: Hemoliz/ kan kaybı veya ilaçlar, alkol ve myelodisplastik sendromlar gibi makrositoz nedenlerini ayırt etmek için retikülosit sayısına bakılmalı.
   • Normositer anemi: Kemik iliği yanıtını değerlendirmek için retikülosit sayısına bakılmalı.
     • Retikülosit sayısı >%2: Kan kaybı için öyküyü derinleştirin, ek olarak dışkıda gizli kan testi isteyebilirsiniz. Hemolitik anemi için, LDH, haptoglobulin ve non-konjuge bilirübin seviyelerine bakılabilir.
     • Retikülosit sayısı <%2: Demir paneli, folat ve vitamin B₁₂ seviyelerine bakılmalı, normalse metabolik panel kontrol edilmeli.
4. Hemoglobin elektroforezi, kemik iliği aspirasyonu, görüntüleme ve hematoloji konsültasyonu düşünülmeli.
   • Kemik iliği aspirasyonu
     • Kemik iliği aspirat örneğinin mikroskop altında incelenmesi,
     • İşlemin ağrılı ve invaziv olması nedeniyle nadiren tercih edilir.
     • Pansitopeni, tam kan sayımında ve/veya periferik kan yaymasında anormal hücre varlığında uygulanır.
     • Aplastik anemi, myelodisplastik sendromlar, myeloproliferatif neoplaziler ve kemik iliğinin malignitelerinin tanısında yardımcıdır.
   • Görüntüleme
     • Kanama şüphesi yoksa, rutinde önerilmez.
     • Anemi ve beraberinde dışkıda gizli kan pozitifliğinde endoskopi/kolonoskopi düşünülmeli.
     • Hipersplenizm, karaciğer ve böbrek rahatsızlıklarını değerlendirmek için abdominal ultrason düşünülmeli.
     • Maligniteden şüpheleniliyorsa, BT ve/veya PET taraması düşünülmeli.

Kan ürünleri laboratuvar sonuçlarını etkileyebileceğinden, hasta kan transfüzyonu almadan önce ileri testler için (örn: demir paneli, Vit B₁₂ veya folat seviyeleri) kan alınmalıdır.

Mikrositer Anemi (MCV <80/ fL)^​5​

• Demir paneli ilk bakılması gereken testtir.
  • Demir↓, ferritin ↓ veya normal / ↑ ferritin ve ↑ toplam demir bağlama kapasitesi (TDBK) : Demir eksikliği anemisi
  • Demir↓, normal/↑ ferritin ve ↓TDBK: Kronik hastalık anemisi düşündürür.
• Hemoglobin elektroforezi: Demir↓, normal TDBK ve transferrin düzeyinde istenmeli.
  • Sideroblastik anemi, α ve β talasemiler ve hemoglobinopatilerin ayırıcı tanısında kullanılır.
• Kemik iliği biyopsisi:
  • PY’de halkalı sideroblast varlığında,
  • Açıklanamayan trombositopeni, lökositopeni veya pansitopeni tespit edildiğinde,
  • Hemogramda ve/veya PY’de olgunlaşmamış kan hücre formları tespit edildiğinde düşünülmeli.

Demir eksikliği anemisi ve talasemi mikrositer aneminin en sık nedenleridir.

Azalan ferritin, demir eksikliği anemisinin tanısını doğrularken, yüksek serum ferritin düzeyi bunu ekarte etmez.

Makrositer Anemi (MCV> 100/fL)

• Periferik kan yayması: Megaloblastik değişikliklerin araştırmasında yapılacak ilk test.
  • Hipersegmente nötrofiller: Megaloblastik anemi
  • Hipersegmente nötrofil yokluğu: Nonmegaloblastik anemi
• Megaloblastik Anemi
  • Vit B₁₂ ve folat düzeylerine bakılarak eksiklikleri araştırılır.
  • Normal Vit B₁₂ ve folat seviyelerinde serum homosistein ve metil malonik asit seviyeleri araştırılmalı.^​6​
    • Normal metil malonik asit ama ↑ homosistein seviyelerinde: Folik asit eksikliği
    • ↑ Metil malonik asit ve normal/↑ homosistein seviyelerinde: Vit B₁₂ eksikliği düşünülmelidir.
  • Kemik iliği biyopsisi:^​7​
    • PY’de halkalı sideroblast varlığında,
    • Açıklanamayan trombositopeni, lökositopeni veya pansitopeni tespit edildiğinde,
    • Hemogramda ve/veya PY’de olgunlaşmamış kan hücre formları tespit edildiğinde düşünülmeli.
• Nonmegaloblastik Anemi^​7​
  • Retikülosit sayısı: Kemik iliği yanıtını değerlendirmek için makrositer anemisi olan tüm hastalardan istenmesi gerekir.
    • Normal/ ↓ retikülosit sayısı (<%2)
      • İlaç/ alkol kaynaklı makrositoz, makrositer aneminin en sık nedenleri arasındadır. Öyküyü derinleştirin.
      • Hipotiroidizm ve karaciğer hastalıklarının makrositoza neden olabileceği akla gelmelidir (TSH ve hepatik panel iste).
    • ↑ Yüksek retikülosit sayısı (>%2)
      • Akut veya kronik kan kaybı varlığını araştır.
      • Hemolitik anemiyi ekarte et: ↓ haptoglobin, ↑ LDH, ↑ konjuge olmayan bilirübin seviyeleri ve PY’de görülen şistozitler hemolitik anemiyi düşündürür.
    • Retikülosit sayısı, metabolik paneller normal ve ilaç/alkol kullanım öyküsü yoksa aşağıdaki ek tetkikleri düşünün:
      • Hemoglobin elektroforezi: ↑HbF, Diamond-Blackfan anemisini
      • Kemik iliği biyopsisi
        • Hiperselüler ilik: Miyelodisplastik sendrom
        • Hiposelüler yağ dolu ilik: Aplastik anemi
        • Seyrek eritroid hücre varlığı ya da yokluğu: Eritroblastopeni

Serum metil malonik asit seviyesi folik asit eksikliğinde normalken, Vit B₁₂ eksikliğinde yüksektir. Homosistein seviyeleri her iki durumda da yüksektir.

Makrositozun en yaygın nedenleri arasında kronik alkol tüketimi, Vit B₁₂ eksikliği, folat eksikliği ve bazı ilaçlar yer alır.

Normositer Anemi (MCV 80-100 fL)^​8​

• Retikülosit sayısı: Kemik iliği yanıtını değerlendirmek için normositer anemisi olan tüm hastalardan istenmesi gerekir.
  • Normal/ ↓ retikülosit sayısı (<%2) etkisiz veya azalmış RBC üretimini düşündürür (hipoproliferatif anemi).
    • Demir paneli, B₁₂ ve folat seviyelerine bakılır (eksiklikleri, erken evre normositik anemi olarak kendini gösterir).
    • Metabolik, hepatik ve tiroid panel testleri, normal demir, B₁₂ ve folat seviyelerinde düşünülmelidir.
    • Serum eritropoetin düzeyi (EPO): Bun ve kreatinin düzeyleri normal değilse istenir. Kronik böbrek hastalığında EPO düzeyi azalır. Normositer anemide rutin yapılan bir test değildir.
  • ↑ Yüksek retikülosit sayısı (>%2) olması durumunda hemoliz veya akut kan kaybı araştırılmalı (yaklaşım kısmında bahsedilmiştir).
• Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi: Tüm sonuçların normal olduğu hipoproliferatif anemilerde düşünülebilir.

Tedavi

1. Altta yatan neden belirlenmeli ve tedavi edilmeli:
   • Örn: Demir eksikliği anemisinde demir tedavisi, kronik böbrek yetmezliğinde EPO, sideroblastik anemide Vit B₆ gibi)
2. Şiddetli anemi varlığında kan transfüzyonu:^​9​
   • Hb ≤ 7 g/dL
   • Hb ≤ 8 g/dL hastanın önceden var olan bir kardiyovasküler hastalık veya kalp veya ortopedik operasyon öyküsü varlığı
3. Akut semptomatik hastalar ile kan transfüzyon ihtiyacı olan hastalar yatarak tedavi edilmelidir.
4. Bazı durumlarda kemik iliği transplantasyonu endike olabilir (örn: aplastik anemi).

Akut Kan Kaybı Anemisi

• Tanımlanması zor bir terimdir. Kesin sınırları yoktur. Transfüzyon ihtiyacı, 1.0 g/dL’lik Hb düşüşü olarak tanımlanabilir.
• GIS kanamaları, operasyon sonrası kanamalar, epistaksis, hemoptizi akut kan kaybı anemisine neden olabilir.
• Asemptomatik veya yukarıda anlatılan anemi semptomları ile hasta karışımıza çıkabilir.
• Laboratuvar
  • ↓ veya normal Hb (post hemorojik fazda Hb düşüşü gözlenmeyebilir).
  • Genellikle normositer anemi.
  • Trombositopeni için trombositleri kontrol edin.
  • Kan grubu ve cross kan istemini yapın.
  • Pıhtılaşma panelini isteyin.
• Görüntüleme: Şüpheli kanama bölgesine göre tetkik yapılmalı.
  • Kas içi kanama şüphesinde yumuşak doku BT
  • Batın içi kanama şüphesinde batın/pelvis BT
  • Akciğer grafisi ve/veya tomografisi (plevral efüzyonda ve hemotoraksta)
  • GIS kanama şüphesi halinde endoskopi ve/veya kolonoskopi düşünülmeli.
• Tedavi
  • Altta yatan nedeni bulma ve tedavi etme
  • Kan transfüzyonu (acilci.net’te Dr. Melis Efeoğlu Saçak‘ın ve Dr. Barış Murat Ayvacı‘nın yazmış oldukları yazıları okumanızı tavsiye ederim).

Akut kan kaybında hemoglobin ve hematokrit seviyeleri, önemli kan kaybı olmuş olsa bile, başlangıçta normal olabilir. Plazma hacmi kendiliğinden veya IV sıvı resüsitasyonu yoluyla geri yüklendikten sonra hemoglobin ve hematokrit seviyeleri düşeceklerdir.