Acil servislerde sıklıkla gördüğümüz nefes darlığı şikayetlerinin süreç yönetimi sırasında saptanan tanılar içinden bir tanesi de Astım Atağıdır. Bu yazıda, Acil servise astım atağı ile başvuran hastaların yönetine yer verilmiştir. Konu anlatımı sırasında, özellikle GINA 2017 kılavuzu daha az olarak da diğer literatür ve kılavuzlardan elde edilen bilgiler sizlere aktarılmaya çalışılacaktır.

Kısaca Astım

Astım, genellikle kronik hava yolu inflamasyonu ile karakterize olan heterojen bir hastalıktır.

Hırıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi ve öksürük gibi solunum semptomları ile tanımlanır ve bu semptomlar zaman içinde farklı şiddet ve yoğunlukta olabilir.

Bu semptomlara değişen düzeylerde ekspiratuar hava yolu kısıtlanması eşlik eder.

Türk Toraks Derneğinin Astım Tanı ve Tedavi Rehberinin 2014 güncellemesine göre Acil servise başvuran ve tedaviye iyi yanıt vermediği için hastaneye yatırılan astım hastalarının oranı %20-30 civarındadır. Aynı kılavuzun 2016 güncellemesinde, Astım tetikleyicileri olarak belirlenen faktörler şu şekildedir;

• Allerjenler (polen, kedi…)
• İnfeksiyonlar (örn. viral solunum yolu…)
• Egzersiz (özellikle soğuk havada ağır egzersizler)
• Hava kirliliği (dış ve ev içi)
• Gıda katkı maddeleri
• İlaçlar (aspirin, beta bloker içeren ilaçlar…)
• Gastroözefageal reflü (sonuç da olabilir)
• Psikoloji (stres, korku, kızgınlık…)
• Mesleksel maruziyet (kuaför, fırıncı…)
• Sigara dumanı

GINA2017 kılavuzunda, Astım ve KOAH birlikteliği olanlar için  “tek başına Astım ya da tek başına KOAH hastalık öyküsü olanlara göre daha kötü sonlanım oranlarına sahiptir” şeklinde raporlama yapmış ve bu hastalarda;

1. Alevlenme sıklığında artış,
2. Zayıf hayat kalitesi,
3. Akciğer fonksiyonlarında hızlı gerileme,
4. Artmış mortalite,
5. Artmış sağlık hizmetleri faydalanımı, gibi pek çok olumsuzluğun ortaya çıkacağını öngörmüştür.

Astım Tedavisi

Astım tedavisi yönetim şekilleri başlıca 2’ ye ayrılır.

1. Kontrol Et : Astımın kontrol altında tutulmasını sağlamak üzere her gü̈n olan ve uzun süreli tedavi planlanımı.
2. Rahatlat: Hızla etki ederek bronkokonstrüksiyonu dü̈zeltmeyi, semptomları gidermeyi hedefleyen tedavi planlanımı

GINA 2017 Kılavuzu eşliğinde Astım Alevlenmesi Yönetimi

Astım hastasında, akciğer fonsiyonunda progresif olarak azalma ve nefes darlığı, öksürük, wheezing ve göğüste sertlik gibi semptomların progresif artışı ile karakterize epizodlar Astım alevlenmesi olarak bilinir.

Yukarıdaki faktörler göz önüne alındığında Astım tedavisi özelliklede Acil servis yönetimi son derece önem arz eder. Bu nedenle, alevlenme saptanılan hastanın uygun yönetimi şarttır. Bu amaçla, hasta; başvurusu sonrasında İlk 1 saatte monitörize edilmeli, mümkünse, PEF veya FEV₁ tedavi öncesi kaydedilmelidir. Bu şekilde yapılan Akciğer fonksiyon ölçümü ile hasta yönetimi daha etkin olabilecektir. Hastanın takibi sırasında dikkat edilmesi gereken bir başka ölçüm de Oksijen saturasyonudur. Çocuklarda, < %92 ise hospitalizasyon gereksinimi işareti olan bu ölçümün (Kanıt Düzeyi C*); çocuk ya da erişkinde < %90 altında olması agresif tedaviye başlanmasını gerektirir.

Oksijen desteği, varsa pulse oksimetre ile titre edilmeli ve %93-95 (çocuklarda %94-98) bandı hedeflenmelidir. (Kanıt Düzeyi A*) Kontrollü Oksijen desteği, %100 yüksek akımlı oksijen terapisine göre daha iyi klinik sonuçlar göstermiştir. (Kanıt Düzeyi B*)

Astım alevlenmesinde Arteryel Kan Gazı ölçümü ve Akciğer grafisi rutin tetkikler arasında yer almaz…

Arteryel Kan Gazı ölçümü, PEF veya FEV1 <%50 ise düşünülmelidir. Rutin ölçüme gerek yoktur. A PaO2 < 60 mmHg ve normal ya da artmış PaCO2, solunum yetersizliği işaretidir. İlave solunum yolu uygulamalarını akla getirmelidir.

Akciğer grafisi, ilave kardiyopulmoner süreç varsa düşünülür. Yine GINA2017 önerileri arasında; astım alevlenmesinde, akciğer infeksiyonuna dair güçlü göstergeler olmadıkça antibiyotik kullanımı da yer almamaktadır.

Peki, Alevlenme yönetimi nasıl yapılmalı?

Başvuran hastaya ait A, B ve C olarak kısaltılmış klasik değerlendirmelerimiz ile hastadaki uykuya eğilim, konfüzyon ve sessiz akciğer bulgularının araştırılması; Acil Yönetim şemasının temelini oluşturur.

Başlangıç için ileri havayolu uygulamaları gereksinimi düşündürmeyen hastalar için sıradaki sorgumuz kliniğin hafif-orta ya da şiddetli olup olmadığıdır.

Hafif ya da Orta Klinik Şiddetli Hasta Olma Belirtileri;

Cümle kurabilme

Oturmayı yatmaya tercih etme

Ajite olmama

Solunum hızında artış olması

Yardımcı kas kullanımı

Nabız, 100-120 /dk

O2 saturasyonu (oda havası) %90-95

PEF > %50

Şiddetli Astım Kliniği Düşündüren Belirtiler;

Kelimelerle konuşma

Öne eğik oturma

Ajite

Solunum hızı > 30/dk

Yardımcı kas kullanımı

Nabız > 120 /dk

O2 saturasyonu (oda havası) < %90 PEF < %50

Her iki kliniktede daha öncesinden başlanmış olan oksijenizasyon tedavisine kısa etkili beta agonistler eklenirken, hafif-orta klinikte tedavide düşünülebilecek İpratropium bromide, şiddetli klinik varlığında tedaviye doğrudan eklenir. Benzer şekilde, hafif-orta klinikte oral verilen kortikosteroidler, şiddetli klinikte IV olarak da verilebilir.

O₂ saturasyonunun %93-95 (çocuklarda %94-98) arasında tutulması önemlidir.

Kısa etkili beta agonistler, alevlenme sırasında ilk seçilecek ilaçlardır. Bronş düz kaslarını 5 dk içinde gevşeterek, 3-6 saat kadar astım kliniğinde rahatlama yaratabilirler. İlk 1 saat sürekli uygulanabildiği gibi 20 dk ara ile 3 kez/1 st uygulanıp devam tedavisi kliniğe göre ayarlanabilir. Eğer klinik halen gerektiriyorsa, 1. saatten sonra da uygulamaya devam edilebilir. Nefes darlığı ağır, inspiratuar kapasite ileri derece düşük olmadığı sürece inhaler (mümkünse, spacer ile) kullanılabilir, ancak daha ağır tabloda nebül tedavisi tercih edilir. Salbutamol, ölçülü doz inhaler (100 mcg/puf) 4-8 puf (tek seferde maksimum 800 mcg); nebulizatör ile, tek seferde maksimum 2 nebul (2,5 mg salbutamol/1 nebul flakon) verilebilir.

Kısa etkili beta agonistlerle kombine edilmiş antikolinerjiklerin  (ipratropium bromid+salbutamol), bu ilaçların tek tek kullanımlarına göre hastaneye yatışı azalttıkları gösterilmiştir.

İpratropyum bromür nebulizatör ile tek seferde maksimum iki nebul (0,5 mg ipratropyum/2 ml) verilebilir.

Bununla birlikte, Şiddetli Astım kliniği varlığında Yüksek Doz Inhale Kortikosteroidler tedaviye eklenirken IV Magnezyum tedavisi de akılda bulundurulmalıdır.

Ataklarda verilecek steroid dozu konusunda bir fikir birliği oluşmamıştır. 60-80 mg/gün (tek veya bölünmüş iki doz) prednizolon sıklıkla önerilen dozdur.

IV Magnezyum, ilk tedaviye yanıt vermeyen hastalarda akla getirilmelidir. Ancak, yeterli çalışma olmama sebebi ile rutin alevlenme tedavisinde yeri yoktur.

Bununla birlikte, Tek doz 2 gr 20 dakika da infüzyon ile; Geliş FEV1 < 25-30% olan bazı hastalarda, İlk tedaviye yanıtsız, inatçı devam eden hipoksemili çocuk ve erişkinlerde, 1 saatlik tedavi ardından FEV1 in %60’a ulaşamadığı çocuklarda, Hastane yatışını azaltmaktadır. (KANIT DÜZEYİ A*)

Astım Alevlenmesi Acil Yönetimine Ait Ek Tedaviler

Taburcu Etmeye Karar Verdiğimizde Bu Hastalara Gözlem Önerilerimiz Ne Olmalı?

• Tedavi başlanmasını takiben 1-3 ay içinde, sonrasında her 3-12 ay da bir.
• Alevlenme sonrasındaki 1 hafta içinde,
• Hasta gebe ise, her 4-6 haftada bir hastanın tekrar doktor kontrolüne gelmesi önerilir.

Son olarak, taburcu ederken dikkat edeceğimiz tedavi protokolü için GINA2017 ilgili tablosunu gözden geçirmenizi öneririm. (Burada, 1 ve 2 Hafif, 3 orta, 4 ve 5. sütunlar ise şiddetli Astım olarak düşünülen hastalara tedavi önerileridir. Ve yine nerede ise tüm basamaklarda inhale kortikosteroidler tedavi planında yer almaktadır)

*