Karın Ağrısı Olan Hasta

karın ağrısı 1

Sohbette karın ağrısı olan hastalarda genel yaklaşım, acil ve kritik öneme sahip tanı ve tedavi adımları, yatak başı testler, yatış ve taburculuk kararı, sevk ederken nelere dikkat etmemiz gerektiği gibi bir çok temel noktada güzel ve yararlı bilgilere yer verildi. Ek olarak Apandisit, viscus perforasyonu, ektopik gebelik konuları konuşuldu.

Okumaya devam et

Albuterol (Salbutamol)

blank

ALBUTEROL (SALBUTAMOL)

TANIM

Albuterol (salbutamol olarak da bilinir), astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tedavisinde kullanılan kısa etkili, selektif bir β2-adrenerjik reseptör agonistidir. β2 reseptörleri için β1 reseptörlerine göre 29 kat daha seçicidir, bu da kalpte bulunan β1-adrenerjik reseptörlere karşı pulmoner beta reseptörleri için daha yüksek özgüllük sağlar. Albuterol, R ve S-izomerlerinin rasemik bir karışımı olarak formüle edilir. R-izomeri β2-reseptörü için S-izomerinden 150 kat daha fazla afiniteye sahiptir ve S-izomeri toksisite ile ilişkilendirilmiştir. Albuterol genellikle bronşiyal astım, kronik bronşit ve KOAH gibi diğer kronik bronkopulmoner bozuklukların neden olduğu akut bronkospazm atakları için kullanılır. Ayrıca egzersize bağlı astım için profilaktik olarak kullanılır.

Etki Başlangıcı: Nebulizasyon solusyonu: ≤5 dakika. Kuru toz inhaleri <8 dakika.  <30 dk. (Tablet)

Etki süresi:    2- 6 saat 

Yarılanma Ömrü (t½): 3-6 saat

Metabolizma: Karaciğerde.

Atılım: İdrar 

Ticari İsim:

ALBUNEX 2.5 mg 2.5 ml nebulizasyon için inhilasyon çözeltisi içeren tek dozluk flakon
BRECUR 100 mcg inhilasyon için ölçülü dozlu aerosol 200 doz
BRECUR 100 mcg inhilasyon için ölçülü dozlu aerosol 200 doz
BRECUR 2.5 mg 2.5 ml nebulizasyon için inhilasyon çözeltisi (20 flakon )
RONKOTOL 2.5 mg/2.5 ml nebulizasyon için inhilasyon çözeltisi içeren tek dozluk 20 flakon
RONKOTOL 5 mg/2.5 ml nebulizasyon için inhilasyon çözeltisi içeren tek dozluk 20 flakon
SALBUTAM SR 4 mg 14 kapsül
SALBUTAM SR 4 mg 56 kapsül
SALBUTAM SR 8 mg 14 kapsül
SALBUTAM SR 8 mg 56 kapsül
SALBUTOL 0.1 mg 200 doz inhaler
SALBUTOL 2 mg 100 tablet
SALBUTOL 5 ml 2 mg 100 ml şurup
SALRES 100 mcg inhilasyon için ölçülü dozlu aerosol 200 doz
SALRES 2.5 mg /2.5 mlnebulizasyon için tek dozluk inhilasyon çöz.
SALRES 5 mg / 2.5 ml nebulizasyon için tek dozluk inhilasyon içeren flakon
VENTACORT 100 mcg aerosol inhaler 1 adet 200 doz
VENTOLIN 2 mg 100 tablet
VENTOLIN 2 mg 150 ml şurup
VENTOLIN 4 mg 100 tablet
VENTOLIN NEBULES 2.5ml 20 doz
VENTOSAL 2 mg/5 ml şurup (150 ml)
VENTOSAL 2.5 mg/2.5 ml nebulizasyon için inhilasyon çözeltisi içeren tek dozluk 20 flakon
VENTOSAL inhaler
VENT-O-SAL inhaler

ENDİKASYON – KONTRAENDİKASYON

Endikasyonlar: Albuterol genellikle bronşiyal astım, kronik bronşit ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi diğer kronik bronkopulmoner bozuklukların neden olduğu akut bronkospazm atakları için kullanılır. Ayrıca egzersize bağlı astım için profilaktik olarak kullanılır. Hiperkalemi (alternatif ajan) (ek) (etiket dışı kullanım).

Kontraendikasyonlar: Albuterol veya formülasyonun herhangi bir bileşenine karşı aşırı duyarlılık; süt proteinlerine karşı aşırı duyarlılık (kuru toz inhalerleri). İntravenöz albuterol ve bazen albuterol tabletler plasenta previa, ante-partum hemoraj veya gebelik toksemisi gibi durumlarla komplike olmamış erken doğum sancılarının önlenmesinde kullanılmasına rağmen albuterol preparatları düşük tehditlerinde
kullanılmamalıdır.

UYGULAMA

  • Astım:

Akut semptomların giderilmesi: Düzenli olarak programlanmak yerine gerektiğinde kullanın.

Reklam

İnhalasyon: Nebulize tedavi, daha şiddetli semptomları olan veya etkili bir inhalatör kullanamayan hastalar için tercih edilebilir.

ÖDİ (ölçülü doz inhaleri) veya KTİ: Gerektiğinde 4 ila 6 saatte bir 2 doz inhalasyon; bazı uzmanlar orta ila şiddetli semptomlar için her 4 ila 6 saatte bir 4 doz inhalasyon önermektedir.

Nebulizasyon çözeltisi: her 4 ila 6 saatte bir 2.5 mg.

Akut alevlenme:

Hafif ila orta şiddetli alevlenmeler:

Not: İlk bakıma rağmen semptomları kötüleşen hastalar derhal tıbbi yardım almalıdır.

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: 3 doz için her 20 dakikada bir 2 ila 4 doz inhalasyon; eğer iyi bir yanıt alınırsa, 3 ila 4 saat aralığını gerektiği gibi uzatılabilir.

Nebulizasyon çözeltisi: 3 doz için 20 dakikada bir 2.5 mg; eğer iyi bir yanıt alınırsa, 3 ila 4 saat aralığını gerektiği gibi uzatılabilir.

Orta ila şiddetli alevlenmeler:

Not: Şiddetli alevlenmeler için albuterol, inhale kısa etkili muskarinik antagonist ile kombinasyon halinde kullanılır ve genellikle nebülize tedaviler tercih edilir.

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: 3 dozda her 20 dakikada bir 4 ila 8 doz inhalasyon, daha sonra tolere edildiğinde azaltılır. Aşırı şiddetli alevlenmeler için, bazı uzmanlar başlangıç ​​dozları için 10’a kadar inhalasyon önermektedir. Yüksek dozlar tipik olarak monitörize edilen bir ortamda uygulanır.

Nebulizasyon çözeltisi: 3 doz için her 20 dakikada bir 2.5 ila 5 mg, daha sonra tolere edildiğinde azaltılır (örneğin, gerektiğinde 1 ila 4 saatte bir 2.5 ila 5 mg). Kritik hastalar için, 10 ila 15 mg, özel aparatla 1 saat boyunca sürekli nebulizasyon yoluyla uygulanabilir.

Reklam

Egzersize bağlı bronkokonstriksiyon (önleme):

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: Egzersizden 5 ila 20 dakika önce 2 doz inhalasyon.

Anafilaksi (epinefrine ek olarak) nedeniyle bronkospazm (orta ila şiddetli):

Not: Anafilaksiyi tedavi ederken önce epinefrin uygulayın; epinefrine cevap vermeyen rezidüel solunum semptomları için albuterol uygulayın. İlk veya tek anafilaksi tedavisi için albuterol kullanmayın, çünkü albuterol üst solunum yolu ödemini, hipotansiyonu veya şoku önlemez veya hafifletmez.

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: Semptomların giderilmesi için gerektiğinde 2 ila 3 doz inhalasyon.

Nebulizasyon çözeltisi: 2.5 ila 5 mg; gerektiği kadar tekrarlayın.

  • Kronik obstrüktif akciğer hastalığı:

Akut semptomların giderilmesi: Not: Düzenli olarak programlanmak yerine gerektiğinde kullanın. Orta ila şiddetli semptomları olan veya alevlenme riski yüksek olan hastalarda, bakım tedavisi için ek ajanlar kullanılmalıdır. Bir inhale kısa etkili muskarinik antagonist ile kombinasyon halinde kullanılabilir.

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: Gerektiğinde her 4 ila 6 saatte 2 doz inhalasyon.

Nebulizasyon çözeltisi: her 4 ila 6 saatte bir 2.5 mg.

Akut alevlenme: Not: Optimal dozlama iyi tanımlanmamıştır. Dozu klinik semptom çözünürlüğüne ve tolere edilebilirliğe göre ayarlayın. Solunan kısa etkili muskarinik antagonist ile kombine edilebilir. Formülasyonlar arasında benzer bir etkinlik olmasına rağmen, bazı uzmanlar ciddi kronik obstrüktif akciğer hastalığı alevlenmeleri sırasında nebülize tedaviyi tercih etmektedir.

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: Gerektiğinde her 1 ila 4 saatte bir 1-2 doz inhalasyon. Daha şiddetli alevlenmeler için kullanılırsa, gerektiğinde her 1 ila 4 saatte bir 4 ila 8 doz inhalasyon kullanabilirsiniz.

Reklam

Nebulizasyon çözeltisi: Gerektiğinde her 1 ila 4 saatte bir 2.5 mg.

  • Hiperkalemi (alternatif ajan) (ek) (etiket dışı kullanım):

Not: Devam eden semptomları veya ciddi EKG belirtileri olan veya standart semptomları olan hastalarda standart tedavilerin (kalsiyum, dekstrozlu insülin ve potasyum çıkarma tedavisi) uygulandıktan sonra veya diyaliz uygun veya uygulanabilir değildir.

Soluma: Nebulizasyon çözeltisi: 10 dakika boyunca nebulizasyon yoluyla 10 ila 20 mg.

GEBELİK – LAKTASYON

Gebelik Kategorisi: C

Gebelikte maternal kullanımdan sonra konjenital anomaliler (yarık damak, ekstremite defektleri) nadiren bildirilmiştir. Çoğu durumda birden fazla ilaç kullanımı mevcut olup ve albuterol ile bir ilişki kurulamadı. İnhalasyondan sonra sistemik olarak mevcut olan albuterol miktarı, oral dozlara kıyasla önemli ölçüde daha azdır.

Albuterol uterus kasılmasını etkileyebilir. Tokuterol için albuterol kullanıldığında maternal pulmoner ödem ve diğer advers olaylar bildirilmiştir. Albuterol, tokolitik olarak kullanım için onaylanmamıştır; hamile kadınlarda bronkospazmı tedavi etmek için gerektiğinde dikkatli olun.

Reklam

Emzirme:

Anne sütünde albuterolün mevcut olup olmadığı bilinmemektedir.

İnhalasyondan sonra sistemik olarak mevcut olan albuterol miktarı, oral dozlara kıyasla önemli ölçüde daha azdır. Üreticiye göre, tedavi sırasında emzirmeye devam etme veya bırakma kararı, bebeğe maruz kalma riskini ve anneye tedavinin yararlarını dikkate almalıdır. Astımı olan kadınlar emzirmeye teşvik edilmelidir. Albuterol kullanımı, normal dozlarda kullanıldığında emziren kadınlarda genellikle tolere edilebilir olarak kabul edilir.

YAN ETKİ – TOKSİSİTE

    • Yüz, göz kapakları, dudaklar, dil, boğaz, eller veya ayaklarda  büyük, kovan benzeri şişlik
    • Periferik vazodilatasyon
    • Kalp atış hızında artış
    • Çarpıntı, taşikardi, solgunluk
    • Miyokardiyal iskemi, aritmiler (atriyal fibrilasyon, supraventriküler taşikardi, ekstra sistoller dahil) (nadir)
    • Kardiyovasküler kollaps, trombopeni (çok nadir)
    • Baş ağrısı
    • Titreme
    • Migren
    • Baş dönmesi
    • Uyuşukluk
    • Alerjik reaksiyon
    • Anjiyoödem, ürtiker, bronkospazm, hipotansiyon ve kollaps (çok nadir)
    • Lenfadenopati
    • Uygulama yeri reaksiyonu (ağız ve boğaz tahrişi, dilin yanma hissi)
    • Sırt ağrısı, kas krampları
    • Gerginlik
    • Paradoksal bronkospazm
    • Hipokalemi
    • Aşırı dozda albuterol ile beklenen, aşırı β-adrenerjik stimülasyon ve/veya β-adrenerjik stimülasyonun belirti ve semptomlarından herhangi birinin (örn. Nöbetler, anjina, hipertansiyon veya hipβotansiyon, taşikardi) ortaya çıkmasıdır. 200 atım/dk, aritmiler, sinirlilik, baş ağrısı, titreme, kas krampları, ağız kuruluğu, çarpıntı, bulantı, baş dönmesi, halsizlik, uykusuzluk, hiperglisemi, hipokalemi, metabolik asidoz). Özellikle, salbutamol doz aşımı belirtileri anlamlı taşikardi ve/veya kas titremesidir.

DİKKAT!

  • Bronkospazm: İnhale bronkodilatör ajanların kullanımı ile nadiren paradoksal bronkospazm oluşabilir (ölümcül olabilir); bu yetersiz yanıttan ayırt edilmelidir.
  • Aşırı duyarlılık reaksiyonları: Anafilaksi dahil olmak üzere acil aşırı duyarlılık reaksiyonları (ürtiker, anjiyoödem, döküntü, bronkospazm, orofaringeal ödem) bildirilmiştir.
  • Kardiyovasküler hastalık: Kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda dikkatli kullanın (aritmi, koroner yetmezlik, hipertansiyon, kalp yetmezliği); β-agonistler EKG değişiklikleri (T dalgasının düzleşmesi, QTc aralığının uzaması, ST segment depresyonu) üretebilir ve / veya kan basıncında yükselmeye, kalp atış hızına neden olabilir ve SSS stimülasyonu / uyarımıyla sonuçlanabilir. β2-agonistler ayrıca aritmi riskini artırabilir. Amerikan Kalp Derneği’nden yapılan bilimsel bir açıklamada, albuterol’ün doğrudan miyokardiyal toksisiteye neden olabilen veya altta yatan miyokardiyal disfonksiyonu (büyüklük: orta ila majör) şiddetlendiren bir ajan olduğu belirlenmiştir.
  • Diyabet: Diyabetes mellituslu hastalarda dikkatli kullanın; β2-agonistler serum glikozunu artırabilir ve önceden var olan diyabet ve ketoasidozu şiddetlendirebilir.
  • Glokom: Glokomlu hastalarda dikkatli kullanın; göz içi basıncını yükseltebilir.
  • Hipertiroidizm: Hipertiroidizmde dikkatli kullanın; tiroid aktivitesini uyarabilir.
  • Hipokalemi: Hipokalemili hastalarda dikkatle kullanın; β2-agonistleri serum potasyumunu azaltabilir.
  • Böbrek yetmezliği: Böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanın.
  • Nöbetler: Epilepsisi olan hastalarda dikkatli kullanın; β-agonistler SSS stimülasyonuna / uyarılmasına neden olabilir.
  • İlaç-ilaç etkileşimleri: Doz veya frekans ayarlaması, ek izleme ve / veya alternatif tedavinin seçilmesini gerektiren potansiyel olarak önemli etkileşimler olabilir. Daha ayrıntılı bilgi için ilaç etkileşimleri veritabanına bakınız.
  • Pediyatrik: Oral inhalasyon: 5 yaşından küçük çocuklar için aralayıcı(spacer) kullanın ve 4 yaşından küçük bebekler ve çocuklar için yüz maskesi eklemeyi düşünün.
  • Benzil alkol ve türevleri: Bazı dozaj formları sodyum benzoat / benzoik asit içerebilir; benzoik asit (benzoat), benzil alkolün bir metabolitidir; yenidoğanlarda büyük miktarlarda benzil alkol (≥99 mg / kg / gün) potansiyel olarak ölümcül bir toksisite (“nefes alma sendromu”) ile ilişkilendirilmiştir; “gasping sendromu” metabolik asidoz, solunum sıkıntısı, nefes darlığı solunumu, CNS disfonksiyonu (konvülsiyonlar, intrakraniyal kanama dahil), hipotansiyon ve kardiyovasküler kollapstan oluşur; bazı veriler, benzoatın bilirubini protein bağlama bölgelerinden uzaklaştırdığını göstermektedir; yenidoğanlarda dikkatle benzil alkol türevi içeren dozaj formlarından kaçının veya kullanın. Üreticinin etiketine bakın.
  • Laktoz: Kuru toz inhalerleri laktoz içerebilir; süt proteini alerjisi olan hastalarda aşırı duyarlılık reaksiyonları (örn. anafilaksi, anjiyoödem, kaşıntı ve döküntü) bildirilmiştir.
  • Amaca uygun kullanım: Önerilen dozu aşmayın; ölümler de dahil olmak üzere ciddi advers olaylar, inhale sempatomimetiklerin aşırı kullanımı ile ilişkilendirilmiştir.
  • Hasta bilgileri: Hastalara akut semptomların hafiflemediği veya daha önceki bir yanıt seviyesinin azaldığı durumlarda tıbbi yardım alması talimatı verilmelidir. Kullanım sıklığını artırma ihtiyacı astımın bozulmasını gösterebilir ve tedavi ertelenmemelidir.
  • SSS stimülasyonu, hiperaktivite ve uykusuzluk, küçük çocuklarda yetişkinlerden daha sık görülür. Oral albuterol tedavisi alan çocuklarda eritema multiforme ve Stevens-Johnson sendromu bildirilmiştir (nadir). Alt solunum yolu kolonizasyonu ve enfeksiyon salgınları, kontamine çok dozlu albuterol şişesine bağlanmıştır.
KAYNAKLAR

1. https://www.drugbank.ca/drugs/DB01001

2. https://www.uptodate.com/contents/albuterol-salbutamol-drug-information?search=albuterol&source=panel_search_result&selectedTitle=1~148&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1#F130981

3. https://www.drugs.com/albuterol.html

4. https://reference.medscape.com/drug/proventil-hfa-ventolin-hfa-albuterol-343426

5. http://www.ilacrehberi.com

6. https://www.rxlist.com/consumer_albuterol_ventolin_hfa/drugs-condition.htm#what_are_side_effects_of_albuterol

Not: Bu yazı sağlık profesyonellerine yöneliktir. Buradaki bilgilerden sağlık profesyoneli olmayanların faydalanması önerilmez, aksi durumda sonuçlarından sitemiz sorumlu değildir.

Her derde deva ilaç magnezyum: Hakikaten öyle mi?

Magnezyum

Magnezyum (Mg) her derde deva ilaçlar arasında gösterilir sık sık, tıpkı ketaminin sedoanaljezide olduğu ya da steroidlerin birçok klinik senaryoda olduğu gibi. Polimorfik VT (torsades), eklampsiye sekonder nöbet gibi Mg tedavisinin ilk seçenek ilaçlardan olduğu durumlara ek olarak başımız zora girdiğinde ikinci, üçüncü bazen de son tercih kurtarıcı olarak karşımıza çıktığı senaryolar da mevcut. Bu yazıda magnezyumun kesin endike olduğu durumlar dışında biraz gri zonda yer alan endikasyonlardan bahsedeceğim. AF hız kontrolü, migren atak ve astım atak tedavisinde magnezyum hakikaten işe yarıyor mu? Son güncel literatür bize ne fısıldıyor?

Senaryo 1: Hızlı ventriküler yanıtlı AF de hız kontrolünde Magnezyum (Mg) kullanılabilir mi?

Yakın zamanlı çok merkezli randomize çift kör bir çalışmada bu soruya yanıt aranmış1. AF ile başvuran, hız>120 atım/dk olan, stabil hastalar çalışmaya dahil edilmiş. Normal hız kırıcı tedavi olarak hastalara rutin prosedür uygulanırken (diltiazem ya da metoprolol tercih edilmiş hız kırıcı olarak) eş zamanlı olarak hastalara şu üç ek tedavi uygulanmış: Grup 1: Mg 9 gram IV, Grup 2: Mg 4.5 gram IV ve Grup 3: Plasebo olarak normal salin. Primer sonlanım olarak 4 saat içerisinde ventrikül hızının <90 atım/dk ya da bazal seviyenin %20 altına inmesi alınmış.
Sonuç olarak düşük ve yüksek doz Mg gruplarında plasebo grubuna göre hız kısıtlama daha başarılı bulunmuş; absolü fark, sırasıyla, %20.5 (risk ratio = 2.31, %95 GA = 1.45-3.69) ve +%15.8 (RR = 1.89, %95 GA = 1.20-2.99). Hangi tedavi seçeneğinde daha hızlı hız kontrolü sağlandığına bakıldığında ise düşük doz (4.5 gram) Mg grubunda en hızlı düzelme odluğu görülüyor. Sonuç itibariyle standart AV nod baskılayıcı tedaviye ek olarak (eş zamanlı) verilen Mg ile ilk 4 saatte hızın <90 atım/dk’ya düşürülmesinde ek %20’lik bir katkısı olduğu görülüyor. Yüksek doz Mg uygulamanın ek faydası olmadığı gibi yan etkilerde artış yaptığı da görülmüş (hipotansiyon, bradikardi, flushing gibi).
Ancak bu çalışmada iki büyük sıkıntı söz konusu; birincisi neden standart hız kırıcı tedavi sonucu beklenmeksizin eş zamanlı Mg verildiği sorusu. Bu çalışmada diltiazem ya da metoprololle etkinlik karşılaştırması yapılmadığı gibi dirençli AF ayrımı da yapılmamış. Belki standart tedavi ile hızın kırılmadığı senaryodaki hastalardaki etkinliğe bakılsa, sonuçlar daha iyi yorumlanabilir olabilirdi. Ayrıca bu senaryodaki hastalarda ek ilaç olarak en sık digoksin düşünüldüğünde digoksinle bir karşılaştırma seçeneği de düşünülebilirdi.
Sonuç itibariyle ciddi kısıtlılıkları düşünülürse Mg’un şimdilik standart tedaviye eklenmesi gerektiğini söylemek için erken ancak çalışma sonuçlarına göre işe yaramadığı söylenemez. Henüz erken ancak ilerisi için hızlı ventrikül yanıtlı AF hastalarının rutin yönetiminde Mg tedavisi hayatımıza girebilir.

Senaryo 2: Migren baş ağrısında Mg kullanılabilir mi?

Bu konudaki en yüksek kaliteli çalışma Corbo’nun 2001 tarihli Annals of Emergency Medicine’daki çalışması2. Randomize kontrollü çift kör bu çalışmada migren hastalarından oluşan bir gruba 20 mg IV metoklopramide’e ek olarak 2 g IV magnezyum sülfat verilirken diğer gruba 20 mg IV metoclopramide’e ek olarak normal salin verilmiş. Ağrı azalana kadar 15 dk aralıklarla maksimum 3 doz tekrarlanmış bu tedaviler. Öncesi ve sonrası VAS skorları karşılaştırılarak etkinlik değerlendirilmiş.
Sonuç olarak her iki grupta da 50 mm den fazla iyileşme olmuş VAS skorlarında. Ancak plasebo ile karşılaştırıldığında Mg grubundaki VAS’daki azalma 16 mm daha az bulunmuş (%95 GA -2 to 34 mm). VAS skorunda en az 50 mm azalmanın hedef alındığı durumda Mg tedavisinin NNH (Number Needed to Harm = zarar vermek için tedavi edilen hasta sayısı) 4 olarak bulunmuş. Sonuç olarak Mg tedavisi ek katkı sunmadığı gibi 4 hastadan birinde yan etkiye de sebep olmuş. 2. senaryodaki en yüksek kaliteli çalışmaya göre Mg migrende pek işe yaramıyor gibi görünüyor açıkçası.
Daha düşük kaliteli birkaç çalışma ise Mg-Migren ilişkisinde biraz daha ümit vaat eder nitelikte. Bir çalışmada 1 gram Mg IV uygulanması plasebo grubunda göre üstün bulunmuş3. Bir başka çalışmada da 1 gram Mg IV uygulanan hastalarda (grup 1) migren ağrısı 8 mg deksametazon (grup 2) ve 10 mg metoklopramid IV uygulanan hastalara göre (grup 3) daha etkin kontrol altına alınmış. Migrende magnezyum kullanımını destekler sonuç içeren bu iki çalışma ve benzeri diğer çalışmalarda ya metodolojideki kısıtlılıklar ya da hasta sayısı azlığı gibi sebeplerle migren tedavisinde henüz Mg’un etkinliğinden bahsetmek mümkün değil. Zaten bu sebeplerle American Headache Society kılavuzlarında migren tedavisinde Mg uygulamasına dair bir öneri yer almıyor.

Senaryo 3: Astım atak tedavisinde Mg etkin midir?

Astım hastalarında sonlanımı belirlemek zaman zaman zor oluyor. Birçok yazar peak flow ölçümünü objektif kriter kabul etse de bir kısım otorite bu ölçümün tek başına yanıltıcı olabileceğini savunuyor. Öncelikle bu ölçümün efor bağımlı olması ve hasta kontrolünde olması eleştiriliyor. Öyle ki bazen hastaların kendilerini iyi hissetmediklerinde bilerek peak flowmetreyi yeterli şekilde üflemedikleri düşünülüyor. Hastane yatış gereksinimin olması gibi sonlanımlarla tedavi etkinliğinin değerlendirilmesini daha sağlıklı bulanlar çoğunlukta. Buradan bakarsak astım atak tedavisinde Mg kullanımının hastane yatışını azalttığını belirten çalışmalar mevcut olmakla beraber bu durum hem erişkin hem de çocuk hastalar için geçerli. Acil serviste uygulanan erken Mg tedavisinin 2-6 hastada birinde (NNT=2-6) hastane yatışını önlediği düşünülüyor ki NNT değeri 6 bile aslında oldukça etkileyici açıkçası4,5. Sonuçta astım atak tedavisinde ki özellikle dirençli astım olgularında Mg etkin görünüyor. Ancak yine bu konudaki çalışmaların kalitelerinin oldukça değişken olduğunu belirtmek gerekiyor.

Sonuç

Magnezyum zaten polimorfik VT, eklampsiye sekonder nöbet gibi durumlarda ilk seçenek tedaviler arasında oldukça etkin bir tedavi seçeneği. Hızlı ventrikül yanıtlı AF de hız kısıtlamada sanki hafif bir etkinlik var gibi ancak henüz rutin kullanıma almak için eldeki kanıtlar bize biraz daha beklememizi söylüyor. Migren baş ağrısında çok da etkin olduğu söylenemez ancak dirençli astım atak tedavisinde hastane yatışlarını azaltacak kadar etkin olduğunu söyleyebiliriz.

Kaynaklar

1.
Bouida W, Beltaief K, Msolli MA, et al. Low‐dose Magnesium Sulfate Versus High Dose in the Early Management of Rapid Atrial Fibrillation: Randomized Controlled Double‐blind Study (LOMAGHI Study). Diercks DB, ed. A. October 2018. doi:10.1111/acem.13522
2.
Corbo J, Esses D, Bijur PE, Iannaccone R, Gallagher EJ. Randomized clinical trial of intravenous magnesium sulfate as an adjunctive medication for emergency department treatment of migraine headache. A. 2001;38(6):621-627. doi:10.1067/mem.2001.119424
3.
Bigal M, Bordini C, Tepper S, Speciali J. Intravenous Magnesium Sulphate in the Acute Treatment of Migraine Without Aura and Migraine with Aura. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. C. 2002;22(5):345-353. doi:10.1046/j.1468-2982.2002.00364.x
4.
Kew KM, Kirtchuk L, Michell CI, Griffiths B. Intravenous magnesium sulfate for treating adults with acute asthma in the emergency department. Kew KM, ed. Cochrane Database of Systematic Reviews. January 2014. doi:10.1002/14651858.cd010909
5.
Griffiths B, Kew KM. Intravenous magnesium sulfate for treating children with acute asthma in the emergency department. Cochrane Database of Systematic Reviews. April 2016. doi:10.1002/14651858.cd011050.pub2

Acil Serviste Astım Alevlenmesi Yönetimi

blank

Acil servislerde sıklıkla gördüğümüz nefes darlığı şikayetlerinin süreç yönetimi sırasında saptanan tanılar içinden bir tanesi de Astım Atağıdır. Bu yazıda, Acil servise astım atağı ile başvuran hastaların yönetine yer verilmiştir. Konu anlatımı sırasında, özellikle GINA 2017 kılavuzu daha az olarak da diğer literatür ve kılavuzlardan elde edilen bilgiler sizlere aktarılmaya çalışılacaktır.

Kısaca Astım

Astım, genellikle kronik hava yolu inflamasyonu ile karakterize olan heterojen bir hastalıktır.

Hırıltılı solunum, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi ve öksürük gibi solunum semptomları ile tanımlanır ve bu semptomlar zaman içinde farklı şiddet ve yoğunlukta olabilir.

Bu semptomlara değişen düzeylerde ekspiratuar hava yolu kısıtlanması eşlik eder.

blankTürk Toraks Derneğinin Astım Tanı ve Tedavi Rehberinin 2014 güncellemesine göre Acil servise başvuran ve tedaviye iyi yanıt vermediği için hastaneye yatırılan astım hastalarının oranı %20-30 civarındadır. Aynı kılavuzun 2016 güncellemesinde, Astım tetikleyicileri olarak belirlenen faktörler şu şekildedir;

  • Allerjenler (polen, kedi…)
  • İnfeksiyonlar (örn. viral solunum yolu…)
  • Egzersiz (özellikle soğuk havada ağır egzersizler)
  • Hava kirliliği (dış ve ev içi)
  • Gıda katkı maddeleri
  • İlaçlar (aspirin, beta bloker içeren ilaçlar…)
  • Gastroözefageal reflü (sonuç da olabilir)
  • Psikoloji (stres, korku, kızgınlık…)
  • Mesleksel maruziyet (kuaför, fırıncı…)
  • Sigara dumanı

GINA2017 kılavuzunda, Astım ve KOAH birlikteliği olanlar için  “tek başına Astım ya da tek başına KOAH hastalık öyküsü olanlara göre daha kötü sonlanım oranlarına sahiptir” şeklinde raporlama yapmış ve bu hastalarda;

  1. Alevlenme sıklığında artış,
  2. Zayıf hayat kalitesi,
  3. Akciğer fonksiyonlarında hızlı gerileme,
  4. Artmış mortalite,
  5. Artmış sağlık hizmetleri faydalanımı, gibi pek çok olumsuzluğun ortaya çıkacağını öngörmüştür.

Astım Tedavisi

Astım tedavisi yönetim şekilleri başlıca 2’ ye ayrılır.

  1. Kontrol Et : Astımın kontrol altında tutulmasını sağlamak üzere her gü̈n olan ve uzun süreli tedavi planlanımı.
  2. Rahatlat: Hızla etki ederek bronkokonstrüksiyonu dü̈zeltmeyi, semptomları gidermeyi hedefleyen tedavi planlanımı

blank

GINA 2017 Kılavuzu eşliğinde Astım Alevlenmesi Yönetimi

Astım hastasında, akciğer fonsiyonunda progresif olarak azalma ve nefes darlığı, öksürük, wheezing ve göğüste sertlik gibi semptomların progresif artışı ile karakterize epizodlar Astım alevlenmesi olarak bilinir.

blank

Yukarıdaki faktörler göz önüne alındığında Astım tedavisi özelliklede Acil servis yönetimi son derece önem arz eder. Bu nedenle, alevlenme saptanılan hastanın uygun yönetimi şarttır. Bu amaçla, hasta; başvurusu sonrasında İlk 1 saatte monitörize edilmeli, mümkünse, PEF veya FEV1 tedavi öncesi kaydedilmelidir. Bu şekilde yapılan Akciğer fonksiyon ölçümü ile hasta yönetimi daha etkin olabilecektir. Hastanın takibi sırasında dikkat edilmesi gereken bir başka ölçüm de Oksijen saturasyonudur. Çocuklarda, < %92 ise hospitalizasyon gereksinimi işareti olan bu ölçümün (Kanıt Düzeyi C*); çocuk ya da erişkinde < %90 altında olması agresif tedaviye başlanmasını gerektirir.

Reklam

Oksijen desteği, varsa pulse oksimetre ile titre edilmeli ve %93-95 (çocuklarda %94-98) bandı hedeflenmelidir. (Kanıt Düzeyi A*) Kontrollü Oksijen desteği, %100 yüksek akımlı oksijen terapisine göre daha iyi klinik sonuçlar göstermiştir. (Kanıt Düzeyi B*)

Reklam

Astım alevlenmesinde Arteryel Kan Gazı ölçümü ve Akciğer grafisi rutin tetkikler arasında yer almaz…

Arteryel Kan Gazı ölçümü, PEF veya FEV1 <%50 ise düşünülmelidir. Rutin ölçüme gerek yoktur. A PaO2 < 60 mmHg ve normal ya da artmış PaCO2, solunum yetersizliği işaretidir. İlave solunum yolu uygulamalarını akla getirmelidir.

Akciğer grafisi, ilave kardiyopulmoner süreç varsa düşünülür. Yine GINA2017 önerileri arasında; astım alevlenmesinde, akciğer infeksiyonuna dair güçlü göstergeler olmadıkça antibiyotik kullanımı da yer almamaktadır.

Peki, Alevlenme yönetimi nasıl yapılmalı?

Başvuran hastaya ait A, B ve C olarak kısaltılmış klasik değerlendirmelerimiz ile hastadaki uykuya eğilim, konfüzyon ve sessiz akciğer bulgularının araştırılması; Acil Yönetim şemasının temelini oluşturur.

Başlangıç için ileri havayolu uygulamaları gereksinimi düşündürmeyen hastalar için sıradaki sorgumuz kliniğin hafif-orta ya da şiddetli olup olmadığıdır.

Hafif ya da Orta Klinik Şiddetli Hasta Olma Belirtileri;

Cümle kurabilme

Oturmayı yatmaya tercih etme

Ajite olmama

Solunum hızında artış olması

Yardımcı kas kullanımı

Nabız, 100-120 /dk

O2 saturasyonu (oda havası) %90-95

PEF > %50

Şiddetli Astım Kliniği Düşündüren Belirtiler;

Kelimelerle konuşma

Öne eğik oturma

Ajite

Solunum hızı > 30/dk

Yardımcı kas kullanımı

Nabız > 120 /dk

O2 saturasyonu (oda havası) < %90 PEF < %50

Her iki kliniktede daha öncesinden başlanmış olan oksijenizasyon tedavisine kısa etkili beta agonistler eklenirken, hafif-orta klinikte tedavide düşünülebilecek İpratropium bromide, şiddetli klinik varlığında tedaviye doğrudan eklenir. Benzer şekilde, hafif-orta klinikte oral verilen kortikosteroidler, şiddetli klinikte IV olarak da verilebilir.

O2 saturasyonunun %93-95 (çocuklarda %94-98) arasında tutulması önemlidir.

Kısa etkili beta agonistler, alevlenme sırasında ilk seçilecek ilaçlardır. Bronş düz kaslarını 5 dk içinde gevşeterek, 3-6 saat kadar astım kliniğinde rahatlama yaratabilirler. İlk 1 saat sürekli uygulanabildiği gibi 20 dk ara ile 3 kez/1 st uygulanıp devam tedavisi kliniğe göre ayarlanabilir. Eğer klinik halen gerektiriyorsa, 1. saatten sonra da uygulamaya devam edilebilir. Nefes darlığı ağır, inspiratuar kapasite ileri derece düşük olmadığı sürece inhaler (mümkünse, spacer ile) kullanılabilir, ancak daha ağır tabloda nebül tedavisi tercih edilir. Salbutamol, ölçülü doz inhaler (100 mcg/puf) 4-8 puf (tek seferde maksimum 800 mcg); nebulizatör ile, tek seferde maksimum 2 nebul (2,5 mg salbutamol/1 nebul flakon) verilebilir.

Reklam

Kısa etkili beta agonistlerle kombine edilmiş antikolinerjiklerin  (ipratropium bromid+salbutamol), bu ilaçların tek tek kullanımlarına göre hastaneye yatışı azalttıkları gösterilmiştir.

İpratropyum bromür nebulizatör ile tek seferde maksimum iki nebul (0,5 mg ipratropyum/2 ml) verilebilir.

Bununla birlikte, Şiddetli Astım kliniği varlığında Yüksek Doz Inhale Kortikosteroidler tedaviye eklenirken IV Magnezyum tedavisi de akılda bulundurulmalıdır.

Ataklarda verilecek steroid dozu konusunda bir fikir birliği oluşmamıştır. 60-80 mg/gün (tek veya bölünmüş iki doz) prednizolon sıklıkla önerilen dozdur.

blank

IV Magnezyum, ilk tedaviye yanıt vermeyen hastalarda akla getirilmelidir. Ancak, yeterli çalışma olmama sebebi ile rutin alevlenme tedavisinde yeri yoktur.

Bununla birlikte, Tek doz 2 gr 20 dakika da infüzyon ile; Geliş FEV1 < 25-30% olan bazı hastalarda, İlk tedaviye yanıtsız, inatçı devam eden hipoksemili çocuk ve erişkinlerde, 1 saatlik tedavi ardından FEV1 in %60’a ulaşamadığı çocuklarda, Hastane yatışını azaltmaktadır. (KANIT DÜZEYİ A*)

Astım Alevlenmesi Acil Yönetimine Ait Ek Tedaviler

blank

Taburcu Etmeye Karar Verdiğimizde Bu Hastalara Gözlem Önerilerimiz Ne Olmalı?

  • Tedavi başlanmasını takiben 1-3 ay içinde, sonrasında her 3-12 ay da bir.
  • Alevlenme sonrasındaki 1 hafta içinde,
  • Hasta gebe ise, her 4-6 haftada bir hastanın tekrar doktor kontrolüne gelmesi önerilir.

 

Son olarak, taburcu ederken dikkat edeceğimiz tedavi protokolü için GINA2017 ilgili tablosunu gözden geçirmenizi öneririm. (Burada, 1 ve 2 Hafif, 3 orta, 4 ve 5. sütunlar ise şiddetli Astım olarak düşünülen hastalara tedavi önerileridir. Ve yine nerede ise tüm basamaklarda inhale kortikosteroidler tedavi planında yer almaktadır)blank

*blank

 

GINA 2016 Kılavuzu: Astım Ataklarının Tanı ve Yönetimi

blank

Merhabalar…Özellikle kalabalık ve yaşlı nüfusun hakim olduğu şehirlerde çalışan acil servis çalışanlarının korkulu rüyası olan kış ayları giderek yaklaşmakta. Her ne kadar bu yazı yayınlandığında hava sıcaklığı mevsim normallerinin üzerinde seyretse de; kasım gibi havaların soğuması, hava kirliliğinin artması gibi nedenlerle acillerimiz solunum yolu hastalıkları ile o meşhur ve medyatik  yoğunluklarına tekrar kavuşacak.

İşte bu düşünceden yola çıkarak yakın zamanda yayınlanan yaklaşık 150 sayfalık GINA 2016 (Global Initiative For Asthma) kılavuzunu temel alarak  sizlerle bu yazımızda astım ,tedavisi ve atak yönetimi konularında bir acil servis çalışanı gözünden bakarak neler yapılabilir sorusuna yanıt bulmaya çalışacağız. Yazımızın sonunda genel ve kısa bir özet sizleri bekliyor.

İyi okumalar…

Astım Nedir?

Astım kronik havayolu inflamasyonu ile karakterize heterojen bir hastalıktır. Değişken ekspiratuar havayolu limitasyonu ile birlikte zaman ve yoğunluk açısından değişkenlik gösteren öksürük, göğüste sertlik, nefes darlığı, wheezing gibi solunumsal semptomların hikayesi ile tanımlanır.

Astım Fenotipi Nedir? Nelerdir?

Astımın farkedilebilen demografik, klinik ve/veya patofizyolojik karakteristik kümeleri astım fenotipleri adını alır.Bazı sık görülen fenotipler:

  • Allerjik astım
  • Allerjik olmayan astım
  • Geç ortaya çıkan (late–onset) astım
  • Sabit havayolu limitasyonlu astım
  • Obesite ile ortaya çıkan astım

Astım Tanısı Nasıl Konur?

Değişken havayolu limitasyonu kanıtı ve karakteristik semptomların mevcudiyetine dayandırılmalıdır. Yani:

Viral bir enfeksiyon, allerjen maruziyeti sonrası öksürerek size başvuran ve muayenenizde wheezing duyduğunuz hastanızın astım olma olasılığı mevcuttur, ancak spirometrik testler yapılmadan astım tanısı alması mümkün değildir.

İşte bu nedenle tedavi başlanan hastalara tanı konulması zorluk arzedebilir.

Astım tanılı bir hastada tedavi yönetimi semptomların kontrolünden ve kötü sonlanım riskinin hasta bazlı değerlendirilmesinden oluşmaktadır. Hastaya ilacını nasıl kullanacağını tekrar anımsatmak bile hastalığın tedavisi için önem arzedebilir (Aklınıza Dr.House geldi di mi?).

Klinik Pratikte Astım Şiddetinin Değerlendirilmesi

Hafif Astım: 1. veya 2. basamak tedavi ile iyi bir şekilde kontrol altına alınan astım

Orta Şiddetteki Astım: 3. basamak tedavi ile kontrolü sağlanan astım

Şiddetli Astım: 4. veya 5. basamak tedaviyi gerektiren astım

Astım tedavi basamakları ve kapsamları yazının devamında yer almaktadır (bahsi geçen astım atak tedavisi değil, karıştırmayalım).

Tedavi Almasına Rağmen Semptom ve/veya Atak Kontrolü Sağlanamayan Hastanızı Değerlendirirken

  • Hastanızı inhaler tedavisini kullanırken izleyin (Dr.House)
  • Tedaviye uyumunu ve olası engelleri hastanızla tartışın
  • Astım tanısından emin olun gerekirse tanıyı doğrulayın
  • Mümkün ise potansiyel risk faktörlerini ortadan kaldırın
  • Komorbiditeleri (obezite, reflü, obstruktif uyku apnesi) değerlendirin ve yönetin
  • Tedavi basamaklarını gözden geçirin
  • Gerekiyorsa bir astım kliniğine veya uzmana yönlendirin
GINA 2016
İKS:İnhale kortikosteroid OKS:Oral kortikosteroid LTRA:Lökotrien reseptör antagonisti UEBA:Uzun etkili beta agonist KEBA:Kısa etkili beta agonist

*<12 yaş çocuklar için uygun değildir.

**6-11 yaş arasındaki çocuklar için önerilen 3.basamak tedavisi orta dozajda İKS’dir.

Dozaj ayrıntılarını ilaç bazlı olarak kılavuzda bulabilirsiniz.

Astım Atağı Nedir?

Astım atakları akciğer fonsiyonunda progresif olarak azalma ve nefes darlığı, öksürük,wheezing ve göğüste sertlik gibi semptomların progresif artışı ile karakterize epizodlardır.

Astımla İlgili Ölüm Riskini Arttıran Faktörler Nelerdir?

  • Entübasyon veya mekanik ventilasyon gerektiren near-fatal astım öyküsü
  • Geçen yıl içinde astım nedeniyle hastaneye yatış veya acil servis başvurusu (başvuru denince hepimiz aynı şeyleri düşünüyoruz sanırım)
  • Hastanın oral kortikosteroid kullanıyor veya kullanmayı yakın zamanda bırakmış olması
  • İnhale kortikosteroid kullanmıyor olması
  • Kısa etkili beta agonistleri fazla kullanıyor olması
  • Psikiyatrik hastalık veya psikososyal problem öyküsü
  • Astım tedavisine ve/veya yazılan astım hareket planına zayıf uyum
  • Astımlı bir hastada yemek alerjisi

Atak Yönetimi

  • Atak ile başvuran hastaların ataklarının ciddiyeti kısa etkili beta 2 agonistler ve oksijen tedavi başlandığı sırada nefes darlığının derecesi, solunum ve nabız sayısı ve oksijen saturasyonuna bakılarak değerlendirilir.
  • Tedaviye tekrarlayan kısa etkili beta agonist uygulaması ile başlanmalı, oral kortikosteroidler erken düşünülmeli ve hastaya kontrollü oksijen akımı sağlanmalıdır.
  • Tedaviye semptomların yanıtı,oksijen saturasyonu ve akciğer fonksiyonu 1 saat sonrasında değerlendirilmelidir.
  • Ipratropium bromide tedavisi sadece ağır astım ataklarında önerilmektedir.
  • Başlangıç tedavisine yanıt vermeyen ağır astım ataklı hastalarda intravenöz magnezyum sülfat değerlendirilmelidir.
  • Akciğer filmi rutin olarak önerilmemektedir.
  • Hastanın yatış kararı klinik durumu, akciğer fonksiyonu, tedaviye yanıtı, mevcut ve eski atak öyküsü ve evde hastalığı yönetim becerisi göz önüne alınarak değerlendirilmelidir.
  • Hasta eve gitmeden önce tedavisi başlanmalı ya da mevcut tedavisinde 2-4 hafta kadar doz artımına gidilmelidir.
  • Astım atakları için antibiyotikler rutin olarak reçete edilmemelidir.

Acil Serviste Atak Yönetimi

  • Oksijen saturasyonunun çocuklarda <%92 olması yatış ihtiyacı için bir göstergedir.
  • Çocuk veya erişkinlerde saturasyonun <%90 olması agresif tedavi gereksinimini gösterir.
  • Saturasyon oksijen tedavisi başlanmadan, kesildikten 5 dakika sonra veya stabilize olduğunda değerlendirilmelidir.
  • Arteriyel kan gazı ölçümleri rutin olarak gerekmemektedir. Başlangıç tedavisine yanıt vermeyen veya kötüleşen hastalarda düşünülebilir.
  • PaO2<60 mmHg ve PaCO2’nin normal veya yüksek olması solunum yetmezliğini gösterir. Uyku hali ve somnolans durumu CO2’nin artış eğiliminde olduğunu gösterebilir.
  • Akciğer grafisi rutin önerilmemektedir.
  • Oksijen nazal kanül veya maske ile verilebilir.
  • Kısa etkili beta agonistlerin atak sırasında sürekli veya intermittant kullanımı ile ilgili yapılan çalışmalar çelişkili sonuçlara ulaşmaktadır. Bu nedenle atak hastasına sürekli tedavi başlanarak ihtiyaç durumuna göre aralıklı verilmesi düşünülebilir.
  • Ciddi astım ataklı hastalarda intravenöz beta agonistlerin rutin kullanımını destekleyen herhangi bir kanıt yoktur.
  • Anaflaksi ve anjioödemle ilgili akut astım atak tedavisinde intramüsküler adrenalin endikedir. Standart tedavide rutin olarak önerilmemektedir.
  • Sistemik kortikosteroidler atağın çözülme hızını arttırır, relapsı önler ve hasta başvurusunun ilk 1 saatinde hastaya uygulanmalıdır. Oral yol intravenöz  yol kadar etkilidir, daha hızlıdır, daha az invazivdir, daha ucuzdur. Klinik düzelme için oral kortikosteroidlerin en az 4 saate ihtiyacı vardır.
  • İntravenöz kortikosteroidler hastanın yutkunamayacak kadar dispneik olduğu, kustuğu, noninvaziv veya invaziv mekanik ventilasyon gereken durumlarda düşünülebilir.
  • Oral kortikosteroid dozu: 5 gün boyunca 50 mg prednisolon sabahları tek doz
  • Sistemik kortikosteroid tedavisi almayan hastalarda başvuru sonrası ilk bir saatte verilen yüksek doz inhale kortikosteroid, bu hastalarda yatış gereksinimini azaltmaktadır.
  • İntravenöz aminofilin ve teofilin astım atak yönetiminde kullanılmamalıdır.
  • 2 g’lık tek dozun 20 dk’dan uzun sürede infüzyon ile verilmesi ile bazı hastalarda yatış oranını azalttığını göstersede intravenöz magnezyum sülfatın akut atakta rutin olarak kullanımı önerilmemektedir.
  • Helyum oksijen tedavisinin rutin bakımda yeri yoktur.
  • Akciğer enfeksiyonu ile ilgili güçlü kanıt olmadıkça astım atakta antibiyotik tedavisinin yeri yoktur.
  • Astım atak sırasında sedasyondan kesinlikle kaçınılmalıdır.
  • Astımda noninvaziv mekanik ventilasyonun rolü ile ilgili kanıtlar zayıftır.

Atak Yönetim Algoritması

atak algoritması
KEBA:kısa etkili beta agonist İKS:inhaler kortikosteroid

Akılda Kalması Gerekenler

  • Astım kronik havayolu inflamasyonu ile karakterize heterojen bir hastalıktır.
  • Astımla ilgili ölüm riskini arttıran faktörler mutlaka her hasta için sorgulanmalıdır.
  • Atak ile başvuran hastaların ataklarının cidiyeti kısa etkili beta 2 agonistler ve oksijen tedavi başlandığı sırada nefes darlığının derecesi, solunum ve nabız sayısı ve oksijen saturasyonuna bakılarak değerlendirilir.
  • Ipratropium bromide tedavisi sadece ağır astım ataklarında önerilmektedir.
  • Atak durumunda akciğer grafisi rutin olarak önerilmemektedir. Pnömotoraks gibi ek patoloji düşünülürse istenebilir.
  • Astım atakları için antibiyotikler rutin olarak reçete edilmemelidir.
  • Ataktaki bir çocuk için oksijen saturasyonunun <%92 olması yatış ihtiyacı için bir göstergedir.
  • Ataktaki hastalar için arteriyel kan gazı ölçümleri rutin olarak gerekmemektedir.
  • Başlangıç tedavisine yanıt vermeyen veya kötüleşen hastalarda kan gazı ölçümü düşünülebilir.
  • Ciddi astım ataklı hastalarda intravenöz beta agonistlerin rutin kullanımını destekleyen herhangi bir kanıt yoktur.
  • İntravenöz magnezyum sülfatın akut atakta rutin olarak kullanımı önerilmemektedir.
  • Astım atak sırasında sedasyondan kesinlikle kaçınılmalıdır.
  • Astımda noninvaziv mekanik ventilasyonun rolü ile ilgili kanıtlar zayıftır.

Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Astım ve KOAH Hastalarında IV Adenozin Zararlı mı?

blank

Acil servise çarpıntı şikayeti ile başvuran bir hastanız var. Çekilen EKG’sinde 180/dk dar kompleks taşikardisi olan hastanızın SVT atağı geçirmekte olduğuna kanaat getirip adenozin tedavisi uygulamak istediniz ancak hastanın astım öyküsü olduğunu öğrendiniz. Yine de Adenozin uygulamalı mısınız?

Adenozin nedir?

Bilindiği üzere Adenozin, bir adenin molekülünün B-N9 glikozid bağı ile bir riboz şekeri molekülüne bağlanmasından oluşmuş bir pürin nükleozididir. Enerji transferi (adenozin trifosfat –ATP- ve adenozin difosfat –ADP- olarak) ve sinyal iletiminde (siklik adenozin monofosfat –cAMP- olarak) rol oynar. Ayrıca uykuyu düzenlemede ve cinsel uyarıyı baskılamada rolü olduğu düşünülmektedir. Adenozin ayrıca çeşitli organların kan akımını vazodilatasyon yoluyla düzenlemede rol oynar.

adenozin

Vagal manevralar ile iyileşmeyen supraventriküler taşikardinin tedavisinde kullanılan adenozinin yaygın yan etkileri arasında göğüs ağrısı, baygınlık hissi, nefes darlığı ve karıncalanma hissi bulunmaktadır. Ciddi yan etkileri disritminin kötüleşmesi ve kan basıncında düşmedir. İlaç etki süresi kısa olduğundan, bu yan etkilerin geçici olması beklenir.

Adenozin inhalasyon yolu ile alınırsa bronkospazm etkisi bilinmektedir ancak intravenöz adenozin ile böyle bir etki beklenmemektedir.

Adenozin

ADENOZİN TANIM Dar kompleks taşikardileri sonlandırmada kullanılan endojen bir nükleozid olup, sınıf V antidisritmiktir. Etkileri: SA ve AV nodal dokularda geçici, negatif inotropik, dromotropik ve kronotropik etki. Geçici AV nodal blok. Iv bolus yapıldığında, anterograd ve retrograd yollardan, AV iletiminde ani bir yavaşlama. Etki Başlangıcı: 5 – 20 sn. Etki süresi: 30 – 40 sn. Yarılanma …

adenozin

Hangi yolla etki eder?

Adenozinin bronkospazm indükleyici etkisinin mekanizması için üretilen çeşitli teoriler şunlardır:

  • Histamin ve triptaz gibi mast hücre mediatörlerinin salınımı -> bu mekanizma adenozin inhalasyonu ile astım tanısı koymakta kullanılmaktadır. Reaktif havayolu hastalığı için inhalasyon yolu ile stres testi olarak kullanılabilmekte (metakolin gibi).
  • Post ganglionik vagal sinir uçlarının uyarılması.
  • Seratonin ve lipooksijenaz ürünlerinin salınımı.
  • Karotid kemoreseptörlerin uyarılması.

Bunun dışında ise intravenöz kullanım ile ortaya çıkan semptomlar ile ilgili çeşitli vaka bildirimleri mevcuttur. Bunlar;

  1. Pennyslyvania’da (ABD) bir merkezden, bilinen KOAH’ı bulunan ve paroksismal supraventriküler taşikardi saptanmasının üzerine verilen 12 mg bolus adenozini takiben bronkospazm ve solunum yetmezliği gelişip 9 gün ventilatör desteği ihtiyacı gelişen 54 yaşında erkek hasta bildirilmiş.
  2. Wisconsin’den (ABD), bilinen solunumsal rahatsızlığı bulunmayan, tip B WPW için geçirdiği başarılı radyofrekans ablasyon sonrası, atriyal taşikardi geliştirmek için verilen intravenöz izopreterenol sonrasında gelişen atriyal taşikardiyi sonlandırmak için verilen 6 mg intravenöz adenozinin ardından wheezing gelişen ve tepe havayolu basıncı 22 cm su’dan 50 cm su’ya yükselen; intravenöz aminofilin sonrası wheezingi düzelen entübe 57 yaşında bir erkek hasta bildirilmiş.
  3. Birleşik Krallık’ta bir merkezden, intravenöz adenozin ile bronkokonstrüksiyon gelişen 2 vaka bildirilmiş.
  4. Kuzey Karolina’dan (ABD), KOAH’ı bulunan; 150/dk hızında sinus ritmi veya atriyal flutter olabileceği düşünülerek 6 mg iv adenozin verilen, ve hemen ardından dispne gelişen, nebül tedavisine ragmen bronkospazmı ve solunum yetmezliği arttığı için entübe edilerek tedavisine devam edilen, 90 dakika sonra bronkospazmının düzelmesi üzerine ekstübe edilerek takip edilen 74 yaşında bir erkek hasta bildirilmiş.
  5. Oregon’da (ABD) bir merkezden, 12 mg adenozin verilmesini takiben ciddi bronkospazm gelişen, 13 yaşında, bilinen astımı olan bir hasta bildirilmiş.
  6. Tayvan’da bir merkezden, pulmoner amfizem ve büllöz akciğer hastalığı olan genç erkek hastada anestezi sırasında intravenöz adenozin verilmesini takiben ana bronşta ciddi konstrüksiyon gelişimi bildirilmiş.
  7. İtalya’da bir merkezden, acil servise çarpıntı şikayeti ile gelen, EKG’sinde düzenli geniş QRS’li, sol dal bloklu taşikardi görülüp adenozin uygulanan hastada üçüncü dozdan itibaren artarak dispne ve bronkospazm gelişen, bilinen akciğer hastalığı bulunmayan, 29 yaş bir erkek hasta bildirilmiş.
  8. İspanya’da bir merkezden, bilinen akciğer hastalığı bulunmayan, öncesinde atenolol reçete edilen, acil servise çarpıntı şikayeti ile başvuran ve EKG’sinde 195/dk dar kompleks taşikardi saptanarak 6 mg iv adenozin sonrası dispne, wheezing ve bronkospazm gelişmesi üzerine iv aminofilin (100 mg) verildikten sonra bronkospazmı gerileyen 65 yaşında bir kadın hasta bildirilmiş.
  9. Japonya’dan bir merkezden, operasyon öncesi KOAH veya astımı olduğu bilinen, torasik endovasküler aort onarımı (TEVAR) operasyonu esnasında geçici asistoli sağlamak için adenozin verilmesini takiben ciddi bronkospazm meydana gelen 73 yaş, 69 yaş ve 76 yaşlarında 3 erkek hasta bildirilmiş.

Hastada uzamış bir dispne atağı ve bronkospazm gelişirse ne yapalım?

  • O2
  • Bronkodilatör
  • IV steroid -> sessiz akciğer varlığında. Etkisi geç başlar.
  • İnhale steroid
  • IV aminofilin
  • Antikolinerjikler (ipratropium)

Sonuç olarak…

  • Hastalarda reaktif havayolu hastalığı olsa dahi adenozin hastanın aktif bronkospazmı yok ise kullanılabilir.
  • Bildirilen vakaların bir kısmında da görüldüğü gibi, adenozin, reaktif havayolu hastalığı olmayanlarda da bronkokonstrüksiyona yol açabilmekte.
  • Geçici nefes darlığı çok sık görülmekte; bu yüzden geçici dispne atağını gerçek bronkospazmdan ayırmak önemli. Adenozin verilen hastalar monitorize edilmeli, dispne, öksürük, wheezing gibi semptomların gelişimi açısından uyanık olunmalıdır.

EKG Kaynakları

Son güncelleme: 17 Aralık 2014 LifeInTheFastLane EKG Kütüphanesi Türkçe Çeviri Projesi Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalı, Serbest Açık Erişimli Acil Tıp Eğitimi kapsamında yardımlaştığımız en önemli sitelerden biri. Hatta, LITFL kurucularından Chris Nickson bu sitenin kurulması fikrini bana aşılayan ve cesaretlendirenlerin başında geliyor. Bu sebeple de Türkçe Online EKG Eğitimi ve Kütüphanesi oluşturma fikri ilk aklıma …

2015 ACC/AHA/HRS Supraventriküler Taşikardi (SVT) Kılavuzu

2015 ACC/AHA/HRS Supraventriküler Taşikardi (SVT) Kılavuzu 3 gün önce yayınlandı. Kılavuz yazım komitesinin başında yer alan Dr Richard Page bu kılavuzla ilgili şu yorumu yapmış: Bu bir kılavuz güncellemesinden daha çok baştan başa bir yeniden yazım. Bu kılavuzda özel olarak supraventriküler taşikardiyi hedef aldık. Supraventriküler taşikardi teorik olarak AF’yi içine alsa da hiçbirimiz …
Kaynaklar
  1. medscape.com
  2. aliem.com
  3. Respiratory failure following adenosine administration. Burkhart KK. Am J Emerg Med. 1993 May;11(3):249-50.
  4. Intraoperative bronchospasm caused by adenosine. Aggarwal A, Farber NE, Warltier DC. Anesthesiology. 1993 Nov;79(5):1132-5.
  5. Bronchospasm induced by intravenous adenosine. Drake I, Routledge PA, Richards R. Hum Exp Toxicol. 1994 Apr;13(4):263-5.
  6. Bronchospasm after intravenous adenosine administration. Bennett-Guerrero E, Young CC. Anesthesia & Analgesia. August 1994 – Volume 79 – Issue 2 – ppg 386-388
  7. Bronchospasm after intravenous administration of adenosine in a patient with asthma. DeGroff CG, Silka MJ. J Pediatr. 1994 Nov;125(5 Pt 1):822-3.
  8. Intraoperative bronchospasm after intravenous adenosine during general anesthesia. Jeng CS, Huang IR, Lin CP, Lin TY, Wang MJ. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2004 Dec;42(4):237-40.
  9. Adenosine-induced severe bronchospasm in a patient without pulmonary disease. Coli S, Mantovani F, Ferro J, Gonzi G, Zardini M, Ardissino D. Am J Emerg Med. 2012 Nov;30(9):2082.e3-5. doi: 10.1016/j.ajem.2011.11.005. Epub 2011 Dec 15.
  10. Can adenosine cause asthma-like symptoms in patients with cardiac arrhythmias receiving atenolol? Martinez-Sabater H, Cruzado-Quevedo J, Muñoz-Gimeno L, Hernandez-Cascales J. Int J Clin Pharmacol Ther. 2012 Jan;50(1):47-8.
  11. Three cases of ATP-induced bronchospasm during thoracic endovascular aortic repair. Takada Y, Kawagishi T, Kii N, Higuchi M, Yamauchi M, Yamakage M. Masui. 2013 Apr;62(4):402-5. 

Astım Atağı ve Magnezyum

blank

Astım atağı tedavisinde brokodilatatörler ve steroidler temel ilaç tedavileridir. Ağır astım ataklarında tedaviye yanıt alınamadığında, alternatif tedavide magnezyum sülfat kullanımı etkili olabilmektedir.

Acil servise başvuran ağır astım atağı olan, FEV1’i %25-30 olan, başlangıç tedavisine yanıt vermeyen erişkinler ve bir saatlik tedavi sonrası FEV1 değeri beklenenin %60’ının üzerine çıkmayan bazı hastalarda magnezyum hastaneye yatış oranını azaltabileceği gösterilmiştir.

Magnezyum sülfatın etkisi, düz kaslarda kalsiyum kanallarını bloke ederek kas kasılmasını engelleme ve kas spazmını çözme şeklindedir.

Astım atağı tedavisinde intravenöz magnezyum tedavisi, IV teofilin ve IV β2 agonist tedavilerinden daha etkili bulunmuştur.

2 gr magnezyum, 50 ml %0,9’luk salin solüsyonu içinde 30 dakikadan uzun sürede infüzyon şeklinde kullanılmalıdır.

Nadir görülen yönetilebilir ve doza bağımlı yan etkileri flushing, bulantı, kusma, kas güçsüzlüğü, derin tendon reflekslerinin kaybolması, hipotansiyon ve solunum depresyonudur.

Magnezyum sülfatın standart tedavi rejiminin alternatifi olmadığı unutulmamalıdır.

 

Kaynaklar:

  1. Türk Toraks Derneği Astım Tanı ve Tedavi Rehberi
  2. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Revised 2007; available from www.ginasthma.org
  3. Rowe BH, Edmonds BL, Spooner CH. et.al. Evidence-based treatments for acute asthma. Respir Care 2001; 46:1380-90.
  4. Aldington S, Beasley R. Asthma exacerbations -5: Assesment and management of severe asthma in adults in hospital. Thorax 2007; 62:447-58.
  5. Rowe BH, Camargo Jr CA: The use of magnesium sulfate in acute asthma: rapid uptake of evidence in North American emergency departments. J Allergy Clin Immunol  2006; 117:53-58.
  6. Silverman RA, Osborn H, Runge J, et al: IV magnesium sulfate in the treatment of acute severe asthma: a multicenter randomized controlled trial. Chest  2002; 122:489-497.
  7. Cheuk DK, Chau TC, Lee SL: A meta-analysis on intravenous magnesium sulphate for treating acute asthma. Arch Dis Child  2005; 90:74-77.
  8. Kokturk N, Turktas H, Kara P, et al: A randomized clinical trial of magnesium sulphate as a vehicle for nebulized salbutamol in the treatment of moderate to severe asthma attacks. Pulm Pharmacol Ther  2005; 18:416-421.
  9. Adams Emergency Medicine Clinical Essentials Second Edition. Bölüm 48 sayfa 403.
  10. Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice  7th Edition, Bölüm 71 sayfa 898.