Hastaların ventilasyonu ve oksijenasyonu hasta için hayati bir durum olduğu kadar doktorlar için de Hipokrat’tan beri önemli bir sorun olmaya devam ediyor. Spektrumun benign tarafında geleneksel nazal oksijen ile hastayı solutma seçeneği halen en sık yöntemken entübasyon+mekanik ventilasyon seçeneği de spektrumun en hayatı tehdit eder ucunda hala gold standart solutma yöntemi. Sorun genelde ikisinin arasında yer alan, basit nazal oksijenle efektif oksijenasyonun sağlanamadığı ancak entübasyon seçeneğinin de gerekmeyebileceği senaryolarda yaşanıyor. Bu zondaki hastalarda 90’lardan beri non-invaziv mekanik ventilasyon (NIMV) ile bu boşluğu doldurmaya çalışıyoruz. 2000’lerin başında çıkan ve 2015’den itibaren 2. nesil cihazları ile yaygınlaşmaya başlayan high-flow nazal oksijen cihazları (HFNO) (Türkçe: Yüksek akım nazal oksijen) başlarda çok kale alınmadıysa da zamanla NIMV’e dişli bir rakip olmaya başladı. Hatta son 2-3 yılda muteber dergilerde çıkan RKÇ’lerle bir anda acaba NIMV’nin endike olduğu tüm senaryolarda alternatif olabilir mi sorusunu sordurmayı başardı. Hatta bazı senaryolarda daha üstün olup ilk tercih olarak denenebilir mi sorusu ciddi ciddi gündem teşkil etmeye başladı. İşte bu yazımızda NIMV ve HFNO karşılaştırması yapacağım.

Görüntü itibari ile ve kullanım kolaylığı ile simple bir cihaz ancak yaptığı işler görüntüsünün vaat ettiğinden fazlası. Şahsen kliniğimizde 1 yılı aşkındır kullandığımız HFNO’ya başlarda önyargılıydım ancak hem kendi pratiğim hem de bununla örtüşen pozitif literatür birikimi ile artık önemli bir tedavi cihazımız olduğunu belirtmek istiyorum.

HFNO nedir?

HFNO bir oksijen kaynağına bağlanarak aldığı oksijen ile havayı blender-karıştırıcı denen kısımda karıştırarak ısıtılmış distile su içerisinden geçirerek, nemlendirilmiş ve ısıtılmış oksijeni 60 L/dk hızına kadar hastaya verebilmektedir. Detaylı kullanım videosuna Başak Bayram hocamızın yazısından ulaşabilirsiniz.

Avantajları:

• 37 dereceye kadar Isıtılabilen ve nemlendirilmiş gaz akışı nazal mukozayı korur ve yüksek akımlarda dahi konforu çok fazla bozmaz. Klasik nazal kanülle 4L/dk’dan fazla oksijen verildiğinde ciddi tahriş yapabiliyor ve hastalar tolere edemiyor.
• 60L/dk ya kadar yüksek O2 akım ve yüksek FiO2 (1.0) sağlayabiliyor.
• O2 rezervuarı var, CO2 yi geri solumayı önlüyor.
• CPAP etkisi var (6 cm H₂O).
• Mekanik olarak nazofarinksi destekler ve nazofaringeal kollapsı-direnci engeller.
• Ölü boşlukları azaltıp gaz değişimini arttırarak CO2 atılımını kolaylaştırdığı düşünülüyor.
• Yüz maskesinden ve NIMV’den çok daha konforlu.

Dezvantajları:

• PEEP değişken ve ölçülemiyor.
• Hastanın ağzı açıkken PEEP 2cm H₂O civarına düşüyor.
• Standart nazal kanülden ile oksijen tedavisinden daha pahalı ancak NIMV ile yakın maliyet söz konusu.
• Özellikle kritik hastaların klinikte takipleri sırasında sanki sadece nazal kanül takıyormuş gibi düşünülüp kritik hastaların ciddiyeti algılanamayabilir gibi bir uyarı yer alıyor yapılan bir çalışmada (Personel eğitimi ile aşılabilir küçük bir sorun bence).

HFNO vs NIMV

Bu karşılaştırmayı yapmak için 4 başlıkta kıyaslamanın doğru olduğunu düşünüyorum.

1. Kullanım kolaylığı

Gerek hekim gerekse hasta konforu açısından HFNO’nun belirgin şekilde daha konforlu olduğunu hem kendi deneyimlerimden söyleyebilirim hem de literatürde yapılmış çalışmalardan. Frat’ın çalışmasında HFNO’nun daha iyi tolere edildiği belirtilmiş (1). Stephan’ın çalışmasında yine hemşirelerin HFNO ile daha az iş yükü tanımladıkları gösterilmiş (2). Hernandez’in post-ekstübe hastaların tekrar solunum yetmezliği gelişme açısından HFNO ve NIMV kıyasladığı çalışmasında NIMV grubundaki hastaların %42,9’unda tedavi sonlandırma ihtiyacı olurken HFNO grubunda hiç bir hastada böyle bir gereksinim olmamış. Muhtemelen hem hasta hem de uygulayıcılar açısından daha pratik ve daha az yan etkiye sahip olduğundan böyle olduğu düşünülüyor (3).

2. Komplikasyonlar

HFNO komplikasyonları:

• Kanül tıkanıklığı (sekresyonlara sekonder)
• Epistaksis
• Gastrik distansiyon
• Yenidoğanda pnömotoraks

NIMV komplikasyonları (4):

• Rahatsızlık hissi
• Yüz derisinde eritem
• Burun sırtında ülser
• Klostrofobi
• Akne benzeri döküntü
• Nazal konjesyon
• Sinus/kulak ağrısı
• Nazal-oral kuruluk
• Göz irritasyonu
• Aerofaji
• Hava kaçağı
• Aspirasyon pnömonisi
• Hipotansiyon
• Pnömotoraks

3. Koontraendikasyonlar (4):

HFNO:

• Kalp ve/veya solunum durması (arrest durumu)
• Nazal obstrüksiyon (nazal fx, tm)
• Kafa tabanı kırığı, Epistaksis,
• burun civarı operasyon geçirmiş olmak.

NIMV:

• Kalp ve/ya da solunum durması (arrest durumu)
• Üst hava yolu obstrüksiyonu
• Yüz cerrahisi, travması, deformitesi ya da yanığı
• Sekresyonların atılamaması
• Bilinç bulanıklığı (hiperkapniye sekonder bilinç bozukluğu hariç)
• Hava yollarının korunamaması
• Aspirasyon riski
• Solunum dışı organ yetersizliği:
  • Ciddi ensefalopati, şok, stabil olmayan hemodinamiye yol açan kalp patolojisi, ciddi üst gastrointestinal sistem kanaması

Buraya kadar tartıştığımız kullanım kolaylığı, komplikasyonlar ve kontraendikasyonlar başlıklarında HFNO üstün gibi görünüyor. Ancak asıl önemli olan her iki cihazın etkinliklerinin karşılaştırılması olacaktır. Hem hipoksik hem de hiperkarbik solunum yetmezliği senaryolarında her iki cihazın performansına bakalım.

4. Etkinlik

Stephan’ın JAMA’da yayınlanan 2015 tarihli RKÇ’sinde post-kardiyak cerrahi sonrası olan (Bypass) 830 hasta 2 gruba ayırılmış. Tedavi başarısızlığı HFNO grubunda %21’ken NIMV grubunda %21.9 bulunmuş ki gruplar arasında fark yok. YBÜ mortalitesi açısından da gruplar arasında fark bulunmamış (28 vs 21 ex hasta, p=0.66). Sadece cilt hasarı karşılaştırmasında NIMV grubunda daha fazla hasar oluşmuş (%3 vs %10, p<0.001). Majör outcome’larda her iki yöntem denk çıkmakla beraber cilt hasarı ve hemşire yükü gibi minör sonlanımlarda HFNO daha başarılı bulunmuş (2).

Bu başlıktaki en kafa kafaya karşılaştırma Frat’ın NEJM’de yayımlanmış olan çok merkezli RKÇ’si. 310 solunum yetmezlikli hastada HFNO, NIMV ve nazal O2 karşılaştırılmış. Entübasyon oranları HFNO grubunda %38 iken NIMV grubunda %50 olarak bulunmuş. Yine 28 günlük ventilatör free süre ortalaması HFNO’da 24 ±8 günken NIMV grubunda 19 ±gün bulunmuş (p=0.02). En önemli sonlanım olan 90 günlük mortaliteye bakıldığında ise HFNO için hazard ratio (HR) 2.01 (%95GA 1.01-3.99) iken NIMV’de HR:2.50 (595 GA 1.31-4.78) bulunmuş. Bu RKÇ ‘ye göre HFNO hem entübasyon oranını hem mortaliteyi azaltmada hem de MV’süz gün sayısında NIMV’den üstün görünüyor (1).

Hernandez’in 2016’da JAMA’daki RKÇ’sinde de 604 post-ekstübe hasta’da HFNO ve NIMV karşılaştırılmış. Hastaların re-entübe olma oranları açısından HFNO ve NIMV arasında fark bulunmamış (%22.8 vs %19.1) ancak tekrar solunum yetmezliği gelişmesini önleme açısından HFNO daha üstün bulunmuş (%26.9 vs 39.8). YBÜ kalış açısından HFNO grubu 3 gün kalırken NIMV grubunda 4 gün kalmış hastalar ki anlamlı fark tespit edilmiş (p=0.048) (3).

Buraya kadarki çalışmalar hipoksik solunum yetmezlikli hastalar üzerineydi. Eldeki iyi planlanmış çalışmalara göre HFNO ya daha üstün ya da denk bulunmuş NIMV’e kıyasla. Peki hiperkarbik solunum yetmezliğinde durum nasıl? Açıkçası bu soruya yeterli cevap verebilecek çalışma henüz bulunmuyor. İyi dizayn edilmiş, iki metodu kafa kafaya karşılaştıran KOAH akut alevlenme çalışması yok ancak stabil dönem KOAH hastalarında 6 hafta HFNO 6 hafta NIMV kullanılmış ve süre sonundaki klinik ve CO2 değerlerine bakılmış. Sonuç olarak her iki grupta da hem semptom hem de CO2 düzeyleri açısından anlamlı fark saptanmamış. HFNO hastaları normokarbik tutmada NIMV kadar başarılı bulunmuş (5).

Aslında bu konuda yapılmış ve benim değindiğim veya değinmediğim tüm çalışmaların  karşılaştırmaların yapıldığı Ischaki’nin derlemesinde konu çok iyi ele alınmış. Çalışmalar 4 klinik senaryoda incelenmiş. Akut solunum yetmezlikli hastalarda yapılan çalışmalarda 5 çalışmada HFNO’nun etkin olduğu belirtilmiş ancak NIMV ile karşılaştırma yok. Kafa kafaya karşılaştırma yapılan 2 çalışmanın birinde HFNO üstün bulunmuşken diğerinde ise iki tedavi sonucunda denk sonuçlar elde edildiği belirtilmiş. Post-extübe hastalarda HFNO kullanımını araştıran çalışmaların 3’ünde HFNO etkin bulunmuş (NIMV ile karşılaştırma yok), ikisinde ise NIMV ile karşılaştırılmış ve her iki tedavi birbirine denk bulunmuş. 3. klinik senaryo olan post-cerrahi hastalarda yapılan çalışmalarda 3 çalışmada HFNO etkin bulunmuş (NIMV karşılaştırma yok, sadece etkinlik değerlendirmesi şeklinde), sadece 1 çalışmada kafa kafaya karşılaştırma var ve onda da HFNO ve NIMV birbirlerine denk bulunmuş. Son klinik senaryoda immünsüprese hastalarda yapılmış çalışmalar ele alınmış ve 3 kafa kafaya yapılan karşılaştırmada HFNO daha üstün bulunurken 2 çalışmada da her iki yöntem yine denk bulunmuş. Netice itibariyle derlemenin yazarları akut solunum yetmezlikli hastalarda HFNO tedavisinin ilk tercih olabileceğini önererek aşağıdaki algoritmi çalışmalarının neticesinde sunmuşlar (6):

Son Söz

Hem kullanım kolaylığı hem de en azından benzer (belki daha etkin?) etkinlik düşünüldüğünde hipoksik solunum yetmezlikli hastalarda HFNO tercih edilebilir gibi görünüyor. Ancak KOAH hastaları gibi hiperkarbik solunum yetmezlikli hasta grubu ile ilgili çalışmalar henüz sağlıklı yorum yapabilecek düzeyde değil. Ancak bu hasta grubunda da HFNO’nun umut vaat ettiğini belirtmek gerekiyor. Kaldı ki GOLD 2018’de de HFNO’nun alternatif bir yöntem olarak kullanılabileceği önerisi yerini aldı. Ancak kişisel görüşüm bu tedavileri diğerinin yerine tercih etmektense tamamlayıcı olarak beraber kullanmaktan yana. KOAH hastalarında NIMV kullanılırken, NIMV’e ara verilen anlarda normal nazal kanül yerine HFNO ile devam edilebilir. Ya da NIMV’i tolere edemeyen (klostrofobik bulan, cilt hasarı olan vs) tüm hasta gruplarında HFNO iyi bir alternatif olabilir ki özellikle hipoksik solunum yetmezliği senaryolarında daha etkin olduğunu zaten vurgulamıştık. Ancak unutulmamalıdır ki hastaların artık entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı geliştiğinde bu işlemi geciktirmenin riskleri de göz önünde tutulmalıdır. Sonuçta her iki yöntem de MV’ün alternatifi değil, bir önceki basamağı konumundalar.

Kaynaklar

1. Frat JP, Brugiere B, Ragot S, Chatellier D, Veinstein A, Goudet V, Coudroy R, Petitpas F, Robert R, Thille AW, Girault C. Sequential application of oxygen therapy via high-flow nasal cannula and noninvasive ventilation in acute respiratory failure: an observational pilot study. Respir Care. 2015 Feb;60(2):170-8. doi: 10.4187/respcare.03075. Epub 2014 Oct 7.
2. Stéphan F, Barrucand B, Petit P, Rézaiguia-Delclaux S, Médard A, Delannoy B, Cosserant B, Flicoteaux G, Imbert A, Pilorge C, Bérard L; BiPOP Study Group. High-Flow Nasal Oxygen vs Noninvasive Positive Airway Pressure in Hypoxemic Patients After Cardiothoracic Surgery: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Jun 16;313(23):2331-9. doi: 10.1001/jama.2015.5213.
3. Hernández G, Vaquero C, Colinas L, Cuena R, González P, Canabal A, Sanchez S, Rodriguez ML, Villasclaras A, Fernández R. Effect of Postextubation High-Flow Nasal Cannula vs Noninvasive Ventilation on Reintubation and Postextubation Respiratory Failure in High-Risk Patients: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Oct 18;316(15):1565-1574. doi: 10.1001/jama.2016.14194.
4. http://www.toraks.org.tr/userfiles/file/NIMV-SAITKARAKURT.pdf
5. Bräunlich J, Seyfarth HJ, Wirtz H. Nasal High-flow versus non-invasive ventilation in stable hypercapnic COPD: a preliminary report. Multidiscip Respir Med. 2015 Sep 3;10(1):27. doi: 10.1186/s40248-015-0019-y. eCollection 2015.
6. Ischaki E, Pantazopoulos I, Zakynthinos S. Nasal high flow therapy: a novel treatment rather than a more expensive oxygen device. Eur Respir Rev. 2017 Aug 9;26(145). pii: 170028. doi: 10.1183/16000617.0028-2017. Print 2017 Sep 30. Review.