Mekanik Ventilasyonda Kötüleşen Hasta

İnvaziv mekanik ventilasyon sırasında hastalarda olabilecek ani kötüleşme nedenleri, nasıl tanıyabileceğimiz ve neler yapılması gerektiğinden yazı serimizin bu ayağında bahsedeceğiz. Mekanik ventilatör desteği ile takip edilen hastaların hali hazırda altta yatan hastalıklarının süreci nedeniyle ya da mekanik ventilatör kaynaklı/ilişkili sorunların takibi ve erken fark edilmesi çok önemlidir.

Acil servislerde yoğun bakım doluluk oranlarının gitgide artması, yoğun bakım sevk süreçlerinin uzaması, hasta stabilizasyonu sonrasında ek tetkiklerin tamamlanma süreçlerinin uzun olması gibi pek çok sebeple, entübe hastaları daha uzun süre takip etmemiz gerekebiliyor ve acil serviste uzun süre takip edilen bu kritik hastaların mortalitelerinin arttığını biliyoruz. Bu nedenle takipte ortaya çıkabilecek sorunlarla baş edebilmemiz daha da önemli hale geliyor.

Mekanik ventile edilen hastaların takibinde ortaya çıkabilecek istenmeyen klinik senaryoların yönetimi hastaların yönetimindeki en önemli noktalardan birini oluşturmaktadır ve mekanik ventilasyonda kötüleşen hastalar için ilk olarak hastaların hemodinamik stabilitesi değerlendirilmeli ve mevcut durumlarına göre oluşabilecek senaryolar yönetilmelidir. Bu hastalar için yönetim basamaklarından bahsedeceğiz ama önce bu durumlara neler neden olabilir onlara bir göz atalım.

En Sık Nedenler (DOPES)
Displacement of the tube (Tüpün yerinden çıkması)
Obstruction of the tube (Tüp tıkanıklığı)
Pneumothroax (Pnömotoraks)
Equipment failure (Ekipman arızası)
Stacked Breaths (Yığılmış soluklar)

Peki yukarda bahsedilen sık nedenlerden biri/birkaçı mevcutsa ne yapmalıyız nasıl davranmalıyız?
Her kritik hastaya yaklaşımda olduğu gibi mekanik ventilatörde kötüleşen hastalar içinde basamaklı bir değerlendirme yapılmalıdır.
Bu basamakları beraber gözden geçirelim^​1​

İnvaziv Mekanik Ventilasyonda Kötüleşen Hastaya Yaklaşım

Adım 1

Önce hastayı değerlendir! Mekanik ventilatörden ayır!

▪Hastanın acil resüsitasyon ihtiyacı var mı (Nabız?)
▪Akciğer oskültasyonu/gözlemi (Eşit havalanma?)
▪Vital Bulgular (Kan basıncı,O2 satürasyonu,etCO2…)
▪Mekanik ventilatör alarmı? (Neden alarm veriyor?)

Hastayı ventilatörden ayırma: Mekanik ventilasyon daki bir hastada bu basamak hem tanısal hem de terapötik olabilir.^​2​ Öncelikle kardiyopulmoner resüsitasyon yapılan hastalar mekanik ventilatöre bağlı kalmamalıdır. Göğüs basıları ventilatör tarafınca tetiklenme olarak algılanıp cihaz solunumu tetiklemeye çalışabilir ve resüsitasyonda istenmeyen intratorasik basınç değişikliklerine ve buna bağlı venöz dönüşün azalmasına neden olabilir. Bu nedenle kardiyak arrest gelişen hastalar hızlıca ventilatör desteğinden balon valv maskeye geçilmelidir. Eğer ventilasyona bağlı oto-PEEP gelişti ise hasta cihazdan ayrıldığı gibi hapsolan havanın hızlı çıkışı ile hemodinamik stabilitenin hızlıca düzeldiği gözlenebilir.

Adım 2

Hastayı Balon Valv Maske ile Solut!

Balon valv maske + %100 O2 desteği ile solutma: Hastaya balon valv maske aracılığı ile solunum yapılırken oksijen desteği unutulmamalı ve solunum hızı 8-10/dk olarak başlanmalıdır. Her iki göğüs kafesinin eşit hareket edip etmediği gözlenmelidir. Mekanik ventilasyon da mukus tıkacı, pnömotoraks ve entübasyon tüpünün çıkması/ana bronşlara ilerlemesi ani hemodinamik bozulma nedenlerinin başında gelmektedir. Ciltte krepitasyonların hissedilmesi pnömotoraks veya entübasyon sırasında gelişebilen trakeal yaralanma gibi tanılar açısından yol gösterici olabilirken, balon valv maske ile hastanın solutulmasında zorluk hissedilmesi azalmış dinamik yada statik kompliyans değişikliğinin bir göstergesi olabilir. Balon valv maskeye ilk geçişte farkedilmeden yapılan yüksek solunum hızları (>35/dk) intratorasik basınç artışı, venöz dönüşün azalması ve kardiyak output’un azalmasına neden olabilir. Bu nedenle optimal soluk/dk solunum yapılmasına dikkat edilmedir.

Adım 3

Tüpü Kontrol Et!

Endotrakeal tüpün yerinin doğrulanması ve kontrol edilmesi: Endotrakeal tüpün çalıştığını kontrol etmenin hızlı yöntemlerinden bir tanesi aspirasyon kateterinin tüp içine gönderilerek lümenden hava geçişinin olduğunun görülmesi/duyulmasıdır. Kateterin tüpten pasajı olmuyor yada zorlu ise tüpün çıkmış olabileceği, dönmüş yada kink yapmış olabileceği düşünülmelidir. Ancak kataterin tüpten kolay pasaj yapması her zaman tüpün yerinde olduğunu göstermeyeceği göz ardı edilmemelidir. Özefagusa disloke olmuş bir tüpten de kolay pasaj ve hava aspirasyonu yapılabilir. Bu nedenle aspirasyon öncesi tüp yeri oskultasyonla doğrulanmalı, tüpün yerinde olduğu düşünülsede sonrasında mukus tıkacı açısından aspire edilmelidir.

Tüpün yerinde olduğunun en iyi kanıtı laringoskop aracılığı ile tüpün vokal kordlar arasından geçtiğinin görülmesi olsa da kardiyak arrest gelişmiş her hastada bu uygulamayı yapmak mümkün olmayabilir. Geleneksel doğrulama yöntemleri haricinde gum elastik buji, ultrasonografi ya da fiber optik cihazlarla tüpün yerinde olduğunu doğrulamak imkanlar mevcut ise yapılabilir ancak hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın bir sonraki basamağa geçmeden havayolunun güvenli olduğu ve endotrakeal tüpün yerinde olduğundan emin olunmalıdır. Eğer tüp yerinden çıkmış ya da disloke olmuş ise hastanın yeniden yapılacak entübasyon işleminin zor entübasyon olarak kabul edilerek işleme başlanması önerilir çünkü kafı şişirilmiş bir entübasyon tüpünün yerinden çıkması sıklıkla laringeal ödeme sebebiyet verebilmektedir.^​3​

Adım 4

Detaylı değerlendir!

Ek prosedürlerle değerlendirme: Hastanın klinik kötüleşmesine neden olan patolojilerin değerlendirilmesinde yatakbaşı değerlendirmelerde ultrasonografinin kullanılması önerilmektedir. Yatak başı ultrasonografi ile pnomotoraks, volüm durumu, kardiyak değerlendirmeler geri döndürülebilir nedenlerin ortaya konmasında yardımcı olabilir, bu nedenle resüsitasyon sırasında pnömotoraksı saptamak için toraks ultrasonu ya da spontan dönüş sonrasında kritik hastalarda genel değerlendirme için RUSH protokolünün kullanımı sıklıkla faydalıdır.

Odaklanmış fizik muayene, ek patolojiler için anamnezin tekrarlanması/derinleştirilmesi, Kangazı parametrelerinin değerlendirilmesi, Solunumsal mekaniklerin değerlendirilmesi altta yatan nedenin bulunup çözümlenmesi için önemlidir. Bu başlıklardan her biri detaylandırıldıktan sonra sedasyon değerlendirilmesi ve gerekli ise görüntüleme tetkiklerinin istenmesi klinik yönetimde gerekli olabilir.

Sonuç olarak, her hastaya uygun tek bir senaryo olması mümkün değil ve her adımda karşımıza farklı bir zorluk çıkabilir, bu nedenle hem tanı süreçlerimizi hem de tedavi planımızı hastalarımıza göre şekillendirmeliyiz.

Yeni bir yazı serisinde buluşmak dileğiyle…

Yazı serisinin ilk ayağı olan Temel Parametreleri okumak için buraya tıklayın.

Yazı serisinin ikincisi Mekanik Ventilasyon Modları’nı okumak için buraya tıklayın.

Kaynaklar