Acil servise solunum semptomları ile başvuran veya toraks patolojilerinden şüphelendiğimiz pediatrik hastaların değerlendirilmesinde akciğer grafilerini sık kullanırız. Pediatrik yaş grubunun kendine özgü farklılıkları, akciğer grafilerini yorumlarken de aşina olmamız gereken özellikler taşır. Bu yazıda çeşitli kaynaklardan derlediğim bazı ipuçlarını sunmak istedim. ^{​1​ ​2​ ​3​}

Giriş

Çocuk hastalarda respiratuar yakınmalar sık görülür ve direkt grafiler daha az radyasyon içermesi, erişilebilirliği ve maliyet etkin oluşu ile tercih edilen tanı araçlarından biridir. Tanıda olduğu kadar tedavi yanıtının takibi ve girişimsel prosedürlerin doğrulanması amacıyla da kullanılır. Direkt grafiler; pnömoni, bronşiyolit, astım, plevral efüzyon, pnömotoraks ve yabancı cisim aspirasyonu gibi yaygın pulmoner patolojilerin tanımlanmasına, konjenital ve mediastinal anormalliklerin saptanmasına yardımcı olur.

Elbette bir grafiyi doğru yorumlayabilmenin ilk anahtarı uygun teknikle çekimin sağlanmasıdır. Akciğer grafisi projeksiyonel bir grafi olduğu için anatomik yapılar birbiri üzerine süperpoze olur ve yorumladığımız dansiteler buna göre oluşur. Uygun bir grafide akciğer apekslerinden diyaframa kadar bütün alan değerlendirilebilir olmalıdır. Küçük yaştaki hastalarda doğru pozisyonda kalmayı ve yeterli inspirasyonla görüntü almayı sağlamak zor olacağı için bazı vakalarda hem inspirasyon hem de ekspirasyon görüntülerinin elde edilmesi gerekebilir.

Radyografik bulguları hastanın klinik tablosu, öyküsü, fizik muayenesi ve diğer tanı testleri ile ilişkilendirmek esastır. Bu nedenle acil hekimleri radyolojik istem yaparken doğru yorumlanabilmesi için yeterli klinik bilgiyi aktarmayı da ihmal etmemelidir.

Anatomik Yapılar

Kaynak: slideshare.net

Sağ Akciğer Lobları ve Yerleşimi

Kaynak: wikiradiography.net

Sol Akciğer Lobları ve Yerleşimi

Kaynak: wikiradiography.net

Projeksiyonlar

Ayakta postero-anterior grafi (PA grafi): Yaşça büyük hastalarda tercih edilir.

Ayakta antero-posterior grafi: Konumlandırma ve hareketsizleştirme kolaylığı nedeniyle koopere olabilen küçük çocuklar (yani 3-7 yaş arası) için idealdir.

Sırtüstü antero-posterior grafi: Bilinci kapalı veya koopere olamayan küçük çocukları görüntülerken tercih edilir.

Aynı hastada A. PA görüntü B. AP görüntü. (Görsel kaynağı: radrounds.com)

• PA görüntüde klavikulalar akciğer apekslerinin yüzeyinde yer alırken AP görüntüde üzerinde seyreder.
• PA görüntüde skapulalar akciğer parankiminden uzakta kalırken AP görüntüde lateral parankim alanlarının üzerinde yer alır.
• PA görüntüde arka kotlar, AP görüntüde ön kotlar belirgindir.
• AP görüntüde kardiyak gölge daha geniş izlenir.

Uygun Teknik

Bir akciğer grafisi yorumlanırken öncelikle doğru hastaya ait olup olmadığı, tetkikin yapılma tarihi ve çekimin teknik yeterliliği değerlendirilir.

Simetri: Anterior kostal uçlar karşılıklı eşit açı yapmalı ve klavikulaların medial uçları orta hatta eşit mesafede olmalıdır. Simetrik olmayan ya da yeterli inspiryumun olmadığı bir filmde hatalı mediasten genişlemesi ya da kardiyomegali gibi yanlış tanılar konabilir. (Görsel kaynağı: slideshare.net)

Penetrasyon: İntervertebral diskler kalbin arkasından seçilebilmeli, akciğer parankiminin en az 1/3’lük medial kısmında vasküler yapılar iyi tanımlanabilmelidir. Düşük doz filmde retrokardiyak alan ve ana hava yolu patolojileri kolaylıkla atlanır ve parankim alanları artmış dansiteli izlenir. Aşırı dozlu filmde parankim silineceği için hatalı havalanma fazlalığı düşünülür ve parankimal patolojiler atlanır. (Görsel kaynağı: slideshare.net)

Yeterli İnspiryum: İnspiryumda diyafragma, 6. ön ve 8. arka kotlar seviyesinde olmalıdır. Yeterli inspiryum yapılmaz ise kardiyak silüet normalden büyük görülür ve timus transvers çapı artar. Ağlamanın hemen öncesinde derin inspiryuma bağlı havalanma artışı oluşacağından hem inspiryum hem ekspiryum grafileri elde edilmelidir. (Görsel kaynağı: slideshare.net)

Yorumlama Yönergeleri

Hava yolu: Trakea ve ana bronşları pozisyon ve çap açıklığı açısından değerlendirin.

Pulmoner parankim: Konsolidasyon alanları, interstisyel işaretler, atelektazi veya pnömotoraks için akciğer alanlarını inceleyin. Opak alanlar içinde hava bronkogramlarının varlığını değerlendirin.

Plevral alanlar: Kostofrenik ve kardiyofrenik sinüsleri sıvı varlığı açısından inceleyin. Plevral kalınlaşma işaretlerine bakın. Pnömomediastinum ya da pnömotoraks için plevral çizgileri ve hava varlığını değerlendirin.

Mediasten: Herhangi bir anormallik veya genişleme için kalp, timus, lenf bezleri ve vasküler yapılar dahil olmak üzere mediastinal yapıları inceleyin.

Diyafram: Yükseklik, devamlılık ve seyri açısından değerlendirin.

Kemik yapılar: Kostaları, klavikulaları, vertebra gövdelerini kemik anormallikleri veya travma belirtileri açısından değerlendirin. (Evet, travma anamnezi olmasa bile!)

Yabancı cisimler: Hava yollarında veya özefagusta bulunabilecek bozuk para veya küçük oyuncaklar gibi radyoopak yabancı cisimleri belirlemeye dikkat edin.

Tekrar bak: Akciğer apeksleri, kostofrenik sinüsler, retrokardiyak alan, kardiyofrenik sinüsler ve batına projekte alanlardaki patolojiler gizlenmeyi sever. Buraları tekrar değerlendirin.

Pediatrik Akciğer Grafisi İçin İpuçları

• Çocuklarda akciğer parankim dansitesi erişkinlere göre daha yüksektir. Eğer her iki akciğerde dansite farkı varsa patoloji sadece dansitesi artmış görünümde olan akciğerde değil, daha siyah görülen tarafta da olabilir. Aşağıdaki grafide sağ bronş yerleşimli yabancı cisim nedeniyle sağ akciğerde hava hapsi ve hiperinflasyon görülmektedir. Sağ taraf diyaframı aşağı yöne ve mediasten sola doğru itilmiştir. (Görsel kaynağı: radiopaedia.org)

• Aşağıdaki grafide solda diyaframın normal gözlendiği bir akciğer grafisi izlenirken sağda astıma bağlı bilateral havalanma artışı, kostalarda düzleşme/paralelleşme ve diyaframda aşağı itilme gözlenmektedir. (Görsel kaynağı: slideshare.net)

• Çocuklarda periferik hava yollarının çapı erişkine oranla daha küçüktür ve kolayca kollabe olur. Segmentler arasında hava geçişini sağlayan Kohn porları, Lambert kanalları ve direkt hava yolu anastomozları tam gelişmemiştir. Bu nedenle hava hapsi ve atelektazi daha kolay oluşur. Aşağıdaki grafide sağ üst lobda atelektazi görülen entübe bir yenidoğan grafisi izlenmektedir. (Görsel kaynağı: radiopaedia.org) Trakea, larenksin devamı olarak 6. servikal vertebra hizasında başlar ve 5. torakal vertebra üst sınırı seviyesinde ikiye ayrılır. Trakea çapı intraluminal basınç ve solunum fazına göre değişiklik gösterebilir. Normalde trakea hareketli bir yapıdır. Özellikle ekspiryumda öne ve sağa doğru yer değiştirir (arkus aortanın zıttı yöne). Sağa değil de sola bükülüyorsa arkus aortanın sağ yerleşimli olduğunu ve konjenital kalp hastalığı olabileceğini gösterir. Trakea ve bronş çapları yaş ile uyumlu olarak artış göstermektedir. Karina trakeanın sağ ve sol ana bronşlara ayrım yeri olup, PA akciğer grafilerinde 5. dorsal vertebra seviyesinde görülür. Endotrakeal tüp sonlanımı karinanın bir buçuk santim üzerinde olmalıdır.

• Kardiyotorasik indeks ile kalp büyüklüğü değerlendirilir. Aşağıdaki grafide belirtildiği üzere (a+b)/c olarak hesplanır. (Görsel kaynağı: researchgate.net) Erişkinlerde bu oran %50’nin altındadır. Çocuklarda yaşamın ilk ayında bu oran %60 civarında seyreder ve yaşla giderek azalır.

• Sol hilus daima sağ hilustan yukarıda yer alır. Hiler vasküler konturlar erişkindeki kadar belirgin değildir. Ayakta çekilen grafilerde basınç farkına bağlı olarak alt lob damarları daha geniş görünür. Üst lob damarları eşit ya da daha geniş çapta ise redistribüsyon lehinedir. Supin pozisyonda çekilen grafilerde bu kural geçerli değildir. Aşağıda ayakta çekilen AP grafilerde, sol tarafta pulmoner vasküler konjesyona bağlı gelişen kardiyomegali ve bilateral apekse uzanan perihiler interstisyel infiltrasyonlar görülmektedir. Semptomların çözülmesinden sonra elde edilen aynı hastaya ait sağdaki grafide kalp kontürleri ve pulmoner vaskülarite olağan görünmektedir. (Görsel kaynağı: pediatricimaging.org)

• Pediatrik akciğer grafilerinin önemli bir farlı da timusun varlığıdır. Doğumdan 3 yaşına kadar belirgin izlenir. Bazen geç adolesan döneme kadar da görülebilir. Timus dokusu çok yumuşaktır. Solunum ve pozisyonla şekil değişikliği gösterebilir. İnspiryumda daralır ve uzar, ekspiryumda kısalır ve genişler. Timusu mediastinel kitlelerden ayıran üç önemli görünüm mevcuttur: Kalple birleştiği yerdeki “kardiyotimik çentik”, kardiyotimik çentiğin daha belirgin şekli olan “yelken işareti” ve kostaların basısına bağlı “dalga işareti”. (Görsel kaynağı: radiopaedia.org) Timusun boyut ve şekilleri çocuklarda oldukça değişken olmakla birlikte dalga işareti dışında lobule kontur her yaşta anormal kabul edilmelidir. Timus gölgesi nedeniyle küçük çocuklarda mediastinal gölgeler aorta ve ana pulmoner arteri seçmek zordur.

• Çocuk hastalarda en sık viral pnömoniler gözlenir. Viral pnömonilerde akciğer grafisinde özellikle 5 yaş altında hemen her zaman hiperinflasyon gözlenir. Mukus tıkaçlarına bağlı gezici olabilen mulifokal atelektaziler görülebilir. Viral pnömonilerde plevral efüzyon beklenmez. Bakteriyel pnömonilerde ise konsolidasyon alanları ve içinde hava bronkogramları beklenir. Plevral efüzyon eşlik edebilir. Tedaviye yanıt süresince radyolojik bulgular klinik bulgulardan daha geç normale döner. Aşağıdaki görsellerde solda viral pnömoni sağda bakteriyel pnömoni yer almaktadır. (Görsel kaynağı: radiopaedia.org)

Elbette bütün patolojileri bir yazıya sığdırmak mümkün değil. Ancak genel yaklaşım ve değerlendirme açısından akılda kalması gereken bazı noktaları vurgulamak istedim. Patolojileri gözden kaçırmamak adına mutlaka sistematik bir değerlendirme yapmalıyız. Pediatrik hastalarda radyolojik görüntüleme için yaş gruplarına göre normal ölçümleri derleyen Oregon Health & Science University ilgili sayfasını da sizlerle paylaşarak yazımı sonlandırmak istiyorum.

Öne çıkan görsel kaynak: arnoldpalmerhospital.com

Kaynaklar