Acil tıpta, kardiyak arrest hastalarının yönetimi, hızlı ve doğru tanı ile birlikte kritik önlemler gerektirir. Bu bağlamda, Transözofageal Ekokardiyografi (TEE), özellikle acil serviste uygulanabilirliği giderek artan değerli bir tanı aracı olarak öne çıkmaktadır. TEE’nin başlıca avantajları, göğüs kompresyonlarını kesmeden CPR sırasında kardiyak ve büyük damar anatomisinin değerlendirilmesini sağlaması ve zayıf transtorasik ekokardiyografik pencerelere alternatif olmasıdır (1). Ayrıca kompresyon yeri ve derinliğinin gözlemlenebilmesi, kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) kalitesinin arttırılmasına yönelik manevralar için hekimlere avantaj sağlamaktadır.

TEE’nin klinik kullanımı üzerine yapılan çalışmalar, kardiyak arrestin nedenlerinin belirlenmesinde önemli bir araç olduğunu göstermiştir. Özellikle aort diseksiyonu, pulmoner emboli ve kardiyak tamponad gibi hızlı tanı konulması gereken ve mortalitesi yüksek patolojilerin TEE ile daha doğru bir şekilde tespit edilebilir olduğu gösterilmiştir (2). Bu bulgular, resüsitasyon ekibine tanıyı belirlemede yardımcı olurken, tedavi kararlarının hızlandırılmasına da olanak tanır.

Kardiyak arrest yönetiminde TEE, özellikle nabızsız elektriksel aktivite (PEA) ve asistoli gibi vakalarda, kardiyak duruma dair ayrıntılı bilgi sunarak hayati bir rol oynamaktadır. TEE, göğüs kompresyonları kesilmeden uygulanabilir ve hekimlere hem tanı koymada hem de resüsitasyon sürecinin yönetiminde yönlendirici bilgiler sağlar. FoCUS (Odaklanmış Kardiyak Ultrason) gibi alternatif yöntemler, acil serviste kardiyak arrest yönetiminde sık kullanılsa da, TEE’nin sağladığı yüksek çözünürlüklü anatomik görüntüler bu yöntemi diğerlerinden ayırır. Yapılan çalışmalar, TEE’nin özellikle travma dışı kardiyak arrest vakalarında, resüsitasyon sonuçlarını iyileştirebileceğini göstermektedir (1,3).

TEE’nin Acil Serviste Kullanımı

1970’lerde cerrahi alanında yaygınlaşan TEE, kardiyak arrest yönetiminde daha sonra yerini almış ve son yıllarda acil serviste de kullanılmaya başlanmıştır. Özellikle kardiyak arrestin anatomik nedenlerinin belirlenmesinde TEE’nin rolü giderek artmaktadır. CPR esnasında, kalbin yakınında bir pozisyonda olması sayesinde TEE, pulmoner emboli, aort diseksiyonu ve kardiyak tamponad gibi patolojileri belirleyebilir.

TEE, kalp ve büyük damarların görüntülemesini mümkün kılarak, kardiyak arrestin etiyolojisini saptamada güvenilir bir pencere sunar. Göğüs kompresyonlarını kesmeden CPR süresince uygulanabilmesi, özellikle ROSC (spontan dolaşımın geri dönmesi) sağlanamayan vakalarda, resüsitasyon ekibine gerçek zamanlı bilgi sunma avantajını kazandırır. TEE’nin aynı zamanda ECLS (Ekstrakorporeal Yaşam Desteği) kanülasyonu gibi uygulamalarda rehberlik edici rolü de dikkat çekicidir.

Kardiyak Arrestte TEE’nin Sağladığı Avantajlar

TEE’nin bir diğer önemli avantajı da göğüs kompresyonlarının kalitesini ve uygun pozisyonunu değerlendirme olanağı sunmasıdır. Özellikle kardiyak kompresyon sırasında, TEE ile kompresyonların kalbe etkin bir şekilde ulaşıp ulaşmadığı ve yeterli basınçla yapılıp yapılmadığı gözlemlenebilir. Bu özellik, resüsitasyon esnasında kompresyon yerinin doğru pozisyonlanmasını sağlayarak hayatta kalma oranlarına olumlu katkı sunar (4).

TEE ayrıca ROSC öncesi ventriküler fonksiyonu değerlendirmede de kullanılabilir. Asistol veya PEA gibi ritimlerde, TEE ile mekanik kalp aktivitesi gözlemlenebilir, bu sayede CPR’yi kesme veya devam ettirme kararı desteklenebilir. Amerikan Acil Tıp Koleji’nin (ACEP) basitleştirilmiş resüsitatif TEE protokolü, acil serviste bu tekniğin daha hızlı öğrenilmesini sağlamak için önerilmiştir. Bu protokol, minimal görüntüler kullanarak acil durumlarda hızlı değerlendirme yapılabilmesini amaçlar (5).

Resüsitasyonda TEE Eğitimi ve Uygulama Alanları

TEE’nin resüsitasyon sürecinde etkin kullanımı, yetkin eğitim gerektirir. Simülatörlerin yüksek maliyetleri nedeniyle eğitimde sınırlılıklar yaşansa da, simülasyonlarla birlikte cerrahi ortamda pratik yapılması acil servis doktorlarının yetkinliğini artırmaktadır. Örneğin, kardiyak cerrahi sırasında yapılan pratikler, TEE’nin resüsitasyon süreçlerinde kullanımını öğrenmede etkili bir yöntem olarak değerlendirilmiştir (6).

TEE’nin acil serviste kullanılmasına dair yapılan bir çalışmada, acil servis hekimlerine 10 saatlik bir eğitim programı uygulanmış ve ardından cerrahi ortamda klinik pratik yapılmıştır. Bu eğitimler sonucunda, TEE’nin altı görünümünü elde etme ve yorumlama becerilerinin öğrenilebildiği ve korunduğu gözlemlenmiştir. Klinik uygulamalarda, bu altı görünümden özellikle ME4CH (orta özofageal dört odacıklı), AOview (aort görüntüsü), MELAX (orta özofageal uzun eksen) gibi belirli görünümlerin daha sık tercih edildiği görülmüştür (6).

TEE’nin Kardiyak Arrest Yönetimindeki Rolü

TEE, hastane dışı kardiyak arrest vakalarında, CPR sırasında kardiyak tamponad, pulmoner emboli ve aort diseksiyonu gibi altta yatan nedenleri belirlemede oldukça yararlıdır. Travmatik olmayan kardiyak arrest vakalarında, TEE ile gözlenen spesifik bulguların ROSC ile ilişkili olduğu, ancak hastaneden taburcu olmaya kadar sağkalımı garanti etmediği bulunmuştur. Özellikle, aort diseksiyonu, pulmoner emboli ve intrakardiyak trombüs gibi bulgulara sahip hastalarda hayatta kalma oranlarının düşük olduğu gözlemlenmiştir.

TEE’nin sunduğu net anatomik görüntüler, hekimlerin kardiyak tamponad gibi durumları zamanında teşhis edip perikardiyosentez uygulamasına olanak tanır. Bu tür uygulamalarla ROSC elde edilse de, altta yatan nedenlerin ciddiyeti nedeniyle uzun süreli sağkalım oranlarında düşüş görülmektedir. TEE, ayrıca plevral efüzyon ve perikardiyal efüzyon gibi patolojileri belirlemede de etkin bir araçtır; ancak bu bulgular, her zaman kardiyak arrestin primer nedenini oluşturmayabilir (1,4).

Spesifik TEE Bulgularının Resüsitasyon Sonuçlarıyla İlişkisi

TEE pozitif bulgulara sahip hastalarda ROSC oranının daha düşük olduğu, ancak bu hastaların çoğunluğunda göğüs kompresyonlarının devam ettiği bilinmektedir. Bunun temel nedenleri arasında, TEE’nin yalnızca yapısal değişiklikleri saptama kapasitesinin olması gösterilebilir. Özellikle, CPR sırasında şoklanabilir ritimlerin daha az sıklıkta görülmesi, TEE pozitif grubun ROSC başarısını düşürebilmektedir.

Kardiyak tamponad, aort diseksiyonu ve pulmoner emboli gibi durumlar, TEE ile erken teşhis edilse de, CPR sırasında bu durumlardan kaynaklanan ölüm oranlarının yüksek olması TEE’nin prognozu iyileştirmedeki sınırlılığını gösterir. Bu nedenle, TEE’nin resüsitasyon sırasında, hastanın prognozunu doğrudan değiştirebildiğine dair sınırlı veri bulunmaktadır. Bununla birlikte, TEE’nin sağladığı bilgiler doğrultusunda CPR süresince optimal müdahalelerin yapılabilmesi, ROSC oranlarını artırabilecek bir faktör olarak değerlendirilebilir (5).

TEE’nin Sınırlamaları ve Gelecek Perspektifleri

TEE’nin acil serviste kullanımı bazı sınırlamaları da beraberinde getirir. Özellikle yüksek maliyet, eğitim gereksinimleri ve her acil serviste bulunmama gibi faktörler TEE kullanımını kısıtlamaktadır. Bununla birlikte, TEE’nin karmaşık klinik durumlarda sunduğu tanısal avantajlar, bu yöntemin eğitim programlarına ve protokollere entegre edilmesinin önemini artırmaktadır.

Gelecekte yapılacak çalışmalarda, TEE’nin kardiyak arrest yönetiminde mortaliteyi düşürücü etkilerini daha net ortaya koymak adına geniş ölçekli ve çok merkezli çalışmaların yapılması gerekmektedir. TEE’nin klinik sonuçlar üzerindeki etkisini değerlendirmek ve kullanımının yaygınlaştırılmasını sağlamak için, eğitim programlarının geliştirilmesi ve acil servis doktorlarının TEE protokollerine adapte olması önemli bir gerekliliktir.

Sonuç

Transözofageal ekokardiyografi, acil serviste kardiyak arrestin yönetiminde tanı ve tedavi süreçlerine sunduğu katkılarla önemli bir araç olarak öne çıkmaktadır. TEE’nin sunduğu yüksek çözünürlüklü anatomik görüntüler, hekimlerin tanı koyma sürecinde daha hızlı ve etkili karar almasına olanak tanımaktadır. Bununla birlikte, TEE’nin kardiyak arrest sırasında sağkalım oranlarına doğrudan etkisi henüz tam olarak kanıtlanamamıştır. TEE’nin yaygın kullanımı için maliyet ve eğitim gereksinimlerinin karşılanması, acil servislerde bu yöntemin kullanımını yaygınlaştırabilir. Dolayısıyla, kardiyak arrest vakalarında daha hızlı ve etkin tanısal değerlendirmeler yapabilmek için TEE’nin acil servislerdeki kullanımının desteklenmesi gerekmektedir.

Kaynaklar

1. Teran, F., Owyang, C. G., Wray, T. C., Hipskind, J. E., Lessard, J., Michel, W. B., … & Abella, B. S. (2024). Development and Implementation of a Multicenter Registry for Resuscitation-Focused Transesophageal Echocardiography. Annals of emergency medicine.
2. Jung, W. J., Cha, K. C., Kim, Y. W., Kim, Y. S., Roh, Y. I., Kim, S. J., … & Hwang, S. O. (2020). Intra-arrest transoesophageal echocardiographic findings and resuscitation outcomes. Resuscitation, 154, 31-37.
3. McGuire, D., Johnson, S., Mielke, N., & Bahl, A. (2022). Transesophageal echocardiography in the emergency department: A comprehensive guide for acquisition, implementation, and quality assurance. Journal of the American College of Emergency Physicians Open, 3(3), e12758.
4. Kegel, F., & Chenkin, J. (2023). Resuscitative transesophageal echocardiography in the emergency department: a single-centre case series. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 31(1), 24.
5. Teran, F., West, F. M., Jelic, T., Taylor, L., Jafry, Z. M., Burns, K. M., … & Andrus, P. (2024). Resuscitative transesophageal echocardiography in emergency departments in the United States and Canada: A cross-sectional survey. The American journal of emergency medicine, 76, 164-172.
6. Nazerian, P., De Stefano, G., Albano, G., Gaspari, V., Bevilacqua, S., Campagnolo, V., … & Grifoni, S. (2020). Transesophageal echocardiography (TEE) in cardiac arrest: results of a hands-on training for a simplified TEE protocol. The Ultrasound Journal, 12, 1-7.