Acil Servisten Taburculuk Sonrası Erken Mortalite: Risk Faktörü Araştırması

Acil servislerimizde, her gün yüzbinlerce hasta için yatış/sevk/taburculuk kararı veriliyor. Bu aynı zamanda, her gün yüzbinlerce defa karar hatası potansiyeliyle yüzleşildiği anlamına da geliyor. Bu potansiyel hatalar iki şekilde olabilir; yatışı gerekli olmayan hastayı yatırma veya yatması gereken hastayı taburcu etme.

İlk durum; daha çok verimlilik ve sağlık giderleri gibi ekonomik değerler üzerinde etkilidir; ekonomi müthiş önemli bir şey olduğu için konuyla ilgili geniş ölçekli uluslararası çalışmalar var.¹–² Şaşırtıcı ve üzücü bir şekilde, hasta sağlığıyla ilgili daha dramatik sonuçlara yol açabilecek ikinci tipteki hataları -yatış gereken hastanın taburculuğu- araştıran; miyokard enfarktüsü ³–⁴, subaraknoid hemoraji ⁵–⁶ gibi spesifik tanılarla yapılan ufak çalışmalar dışında elimizde ciddi ve güncel bir literatür yok.

Literatürdeki çalışmaların; akut hastalıkların atipik prezentasyonunun veya yaşlılardaki yaralanmaların, erken ölümle ilişkisiyle ilgili değerli görüşlere kaynak sağladığı söylenebilir. ⁷–⁸ Ancak bu çalışmalar çok merkezli olmadığı için, elde edilen verileri ulusal veya uluslararası düzeye genellemek güçtür. Ayrıca, bu çalışmalardan çıkan verileri, hastaneler arası farklılıkların, yatış oranı, başvuru sayısı gibi acil servis hizmet kalitesini nasıl etkilediğini öğrenmek için kullanamayız. Örneğin, acil servisten yatış oranları hastaneden hastaneye oldukça farklılık gösterir ve bu değer genellikle hastane hizmet kalitesini ölçmek için kullanılır; ancak bunun hasta prognozuyla ilişkisi konusunda net bir veri de yoktur. ¹,⁹–¹⁰

Geçtiğimiz Aralık ayında BMJ’de yayınlanan bir çalışma da bu konuya ışık tutma amacıyla yapılmış. ¹¹ Güzel sorulara cevap sağlamış olması nedeniyle bu çalışmayı inceleyip özetlemek istedim. Çalışmanın amacı; acil servislerde taburculuk sonrası erken dönemde gerçekleşen (ilk bir hafta) ölümlerin insidansını araştırmak, hastane ve hastalarla ilgili ölçülebilir verilere dayanarak risk artışı veya azalmasına yol açabilecek potansiyel nedenleri araştırmak.

Kısaca; acilden taburculuk sonrası ilk haftada gelişebilecek mortaliteyle bağlantılı bir risk faktörü bulabilir miyiz?

Metod

Öncelikle bu çalışma, ABD menşeili retrospektif kohort bir çalışma. ABD’de bizdeki durumdan farklı olarak birden fazla sağlık sigortası kurumu var. Bu çalışmaya alınacak hastalar, ABD’deki en yaygın kullanılan sigorta kurumlarından biri olan Medicare’den sigortalı (2015 verilerine göre Medicare’den faydalanan yaklaşık 55 milyon hasta olduğu belirtilmiş) hastaların randomize olarak %20’si seçilip bunların 2007-2012 yılları arası acil servis başvuruları değerlendirilerek belirlenmiş.

Primer sonlanım, önceki çalışmalarda olduğu gibi acil servisten taburculuk sonrası ilk 7 gün içinde gelişen ölüm olarak tanımlanmış. ^7,8,12,13 Sevk edilen, yatış verilen, palyatif bakıma alınan hastalar çalışma dışında bırakılmış.

ABD’deki acil servislerin bir çoğunda gözlem ünitesi mevcut olduğu için, gözlemdeki hastalar bu ünitedeki nihai kararlarına göre (yani gözlemden yatış veya taburcu) çalışmaya dahil edilmiş.

Peki neden taburcu olan hastalar seçilmiş, neden tüm hastalar veya yatanlar değil; veya neden 7 günlük mortalite de 6 aylık değil derseniz; bu da çalışmanın sonucunu genel sağlıklı popülasyona genelleyebilmek adına yapılmış. Varsayım şu: ”Genel sağlıklı popülasyon” dediğimiz ek hastalığı olmayan bireylerde 1 hafta içinde mortalite gelişmesi çok beklenen bir durum değildir, yani bu popülasyon ”düşük riskli” olarak değerlendirilebilir  -fakat örneğin 6 aylık mortalite hakkında yorum yapmamız daha zordur.  Benzer şekilde, acil servisten taburcu edilen hastaların da 1 hafta içinde ciddi kötüleşme veya ölüm beklenmeyen yani düşük riskli hastalar olduğu varsayılmış -zaten bir hafta içinde ölme riski olan hastayı kim taburcu eder ki? Neden tüm hastalar değil de taburcu olanlar sorusuna dönecek olursak; başvuran tüm hastalar değerlendirilmek istendiğinde bu grup içinde acil servisten yatış verilen hastalar da olacaktır ve bu yatış verilen hastalarda ilk hafta içinde mortalite gelişme riskinin taburcu edilenlere ve genel sağlıklı popülasyona göre daha yüksek olması gayet beklenen bir sonuçtur. Bu özelliğiyle taburcu grubun genel sağlıklı grubu daha çok yansıtabileceği, yani sonuçların genellenebileceği düşünülmüş.

Seçilen taburculuk grubunun, genel sağlıklı popülasyon özelliklerini daha iyi yansıtabilmesi adına belli hasta grupları çalışma dışında bırakılmış -örneğin taburcu olan bir malignite hastasında ilk haftada mortalite gelişmesi çok beklenmeyen bir durum değildir: 90 yaş üzeri olanlar, DNR kabul edilenler, bir sene içinde palyatif bakım ünitesinde yatış öyküsü olanlar, bir sene içinde kür olanağı olmayan bir tanı alanlar (malignite gibi), riskli olduğu halde acil servisten kendi isteğiyle çıkanlar.

Hipotezler ve Sonuçlar

Erken mortalitedeki varyasyonların potansiyel sebepleriyle ilgili 3 tane hipotez üretilmiş. Onlara değinmeden önce kısaca genel sonuçlardan bahsedeyim:

Medicare sağlık sigortasından yararlanıp, 2007-2012 yılları arasında  acil servise başvuran 28.086.293 hasta tanımlanmış. Bunların 12.091.966’sı (%43) ise metot kısmında belirtilen dışlama kriterlerince çalışma dışında bırakılmış. Bu hastalardan taburcu olan 10.093.678 hastanın 12.375’inde ise (%0.12) taburculuk sonrası ilk hafta içinde ölüm gelişmiş. Ortalama ölüm yaşı 69 olarak saptanmış. Hipotezleri ve o hipotezlerle ilgili sonuçları bir arada vermeyi tercih ettim, sanırım böyle daha anlaşılır oluyor.

Temproal Varyasyon

Acil servise başvuru sonrasında mortalite riskinin yıl içinde değişiklik göstereceği, acil serviste verilen sağlık hizmetinin bu mortaliteyi en çok başvuru sonrasındaki ilk haftalarda etkileyeceği varsayılmış. Önceki çalışmalardan elde edilen, acil servisten yatış oranının mortalite riskini etkileyebildiği varsayımından yola çıkılarak hastaneler acil servisten yatış oranlarına göre 5 dilime ayrılmış. Her dilimdeki hastaneler için yıl içi haftalık risk dalgalanması incelenmiş. Daha sonra taburcu olan ve yatış verilen hastalar için ayrı ayrı haftalık mortalite değerlendirilmiş. Stabil olmayan yatış oranları olduğu için günlük 100 hastadan az başvurusu olan hastaneler çalışma dışında bırakılmış.

Acil servisten yatış verilen hastalar için tüm hastanelerde mortalitenin ilk haftada yüksek olup sonraki haftalarda sonra hızlı bir düşüşe girdiği görülmüş.

Acil servisten taburcu olan hastalarda ise farklı olarak, risk eğrisindeki haftalık dalgalanmaların hastanelerin yatış oranlarına göre değişkenlik gösterdiği görülmüş; en yüksek acil servisten yatış oranı dilimindeki hastanelerde taburculuk sonrasındaki ilk haftada mortalitenin yılın geri kalanına göre daha düşük seyrettiği görülürken en düşük acil servisten yatış oranı dilimindeki hastanelerde ise taburculuktan sonraki ilk haftada mortalitenin yüksek seyredip ilerleyen haftalarda düştüğü görülüyor.

Hastane Düzeyi Varyasyonu

Hastane düzeyine göre erken dönem mortalite riskinin farklılık gösterebileceği varsayılmış. Hastaneler kent hastaneleri, kırsal hastaneler ve akademik hastaneler olarak tanımlanıp; acil servisten yatış oranlarına dilimlere ayrılmış. Her dilimdeki hastanelerdeki hastalar için ayrı ayrı erken ölüm oranları incelenmiş.

Kırsal alandaki hastanelerin önemli bir kısmı en düşük yatış oranı diliminde yer alsa da en düşük yatış oranı dilimindeki hastanelerin çoğu kırsal hastaneler değil kent hastaneleri. En üst yatış oranı diliminde ise tahmin edilebileceği gibi çoğunlukla akademik hastaneler.

En düşük acil servisten yatış oranı dilimindeki hastanelerde, hastaların %85’inin taburcu edildiği görülürken en yüksek yatış oranı dilimindeki hastanelerde ise hastaların %44’ünün taburcu edildiği saptanmış (1.9 kat daha fazla, %95 güven aralığı 1.9 – 1.9).

Taburcu olan tüm hastalarda, acil servisten hastane yatış oranı arttıkça mortalitenin non lineer olarak azaldığı görülmüş. Örneğin en düşük yatış oranı dilimindeki hastanelerdeki erken mortalite, en yüksek dilimin erken mortalitesine göre 3.4 kat daha fazla olarak belirlenmiş (%0.27 vs %0.08; %95 güven aralığında 3.3 – 3-3).

Ayrıca akademik hastanelerin en yüksek acil servisten yatış ve en düşük erken ölüm oranına sahip olduğu görülmüş.

“Peki bu acaba biastan mı kaynaklanıyor?” “Düşük yatış oranına sahip hastaneler belki de daha hasta bir popülasyona hizmet veriyor?” gibi sorular kafa karışıklığı yaratabilir.  Fakat eğer düşük yatışlı hastaneye daha ağır hastalar gidiyorsa hem yatan hastalarda hem de tüm başvuran hastalarda daha yüksek mortalite beklenir, öyle değil mi?

Araştırmacılar bu soruyu aydınlatmak adına, yatan hastalar dahil olmak üzere başvuran tüm hastaları içeren bir analiz daha yapmış. Bu analiz incelendiğinde muhtemel bias durumunda beklenenden farklı bir sonuç görüyoruz: En düşük acil servisten yatış oranı dilimindeki hastanelerde yatış verilen hastalarda erken mortalite oranının; en yüksek dilimdeki hastanelerde yatış verilen hastalardaki erken mortaliteye göre 3.4 kat daha düşük olduğu saptanmış (%95 güven aralığı 3.2 – 3.7).

Taburcu olan ve yatış verilen tüm hastalar değerlendirildiğinde ise; en düşük acil servisten yatış oranına sahip hastanelerde genel mortalitenin en yüksek dilimdekine göre %71 daha az olduğu görülmüş (%95 güven aralığı %69 – %71). Yani bu sonuçlara göre muhtemel bias senaryosundaki gibi düşük yatış oranı dilimindeki hastanelerin daha ağır hastalara hizmet vermeleri sebebiyle taburculuk sonrası erken ölümün daha sık görüldüğü teorisi çürütülmüş oluyor.

Tanısal varyasyon

Son olarak, acil servisten taburcu edilirken ki tanılara göre erken ölüm riskinin değişebileceği düşünülmüş.

Bununla ilgili acil servise en sık başvuru yapan 20 ayrı tanı için, taburculuk sonrası erken ölüm gelişen hastalardaki tanı insidansları, diğer tüm acil servis başvurularına oranlanarak risk oranları çıkarılmış.

Erken mortalite açısından en fazla risk artışı sendromik tanıları olan hastalarda görülürken -bilinç bulanıklığı 4.4 kat (%95 güven aralığı 3.8 – 5.1), dispne 3.1 kat (%95 güven aralığı 2.9 – 3.4), halsizlik-yorgunluk 3.0 kat (%95 güven aralığı 2.9 – 3.7) bunu ayaktan olarak da tedavi edilebilen tanıları alanlar izlemiş -KKY (1.8; 1-7-2.0), KOAH (1.6; 1.5 – 1.8), pnömoni (1.6; 1.5 – 1.8). İlginç olarak göğüs ağrısı olup taburcu olanlarda erken mortalite riskinin 0.8 kat (%95 güven aralığı 0.8 – 0.9) daha az olduğu saptanmış.

Tartışma

En çarpıcı sonuçlardan birinin; düşük acil servisten yatış oranlarına ve düşük başvuru sayılarına sahip hastanelerin, daha düşük genel mortaliteye sahip popülasyona hizmet vermelerine rağmen, daha yüksek erken mortalitelerinin saptanması olduğunu söyleyebiliriz. Yatış oranındaki ufak artışların erken mortalite riskinde ciddi bir düşüşe yol açtığı da görülmüş. Kısaca hastaneye başvuru sayısı az, popülasyon daha sağlıksız değil, ama taburcu olanlarda erken mortalite oranı yüksek.

Bu sonuçları acil servis hizmetinin coğrafik ve sosyoekonomik boyutuyla ilişkilendirebiliriz. Örneğin, servis hekimi olmayan alt basamak hastanelerde acil servis hekimi yatış verebilecek hekim aramak durumunda kalabilir. Veya yine alt basamak hastanelerde acil servis hekiminin ekipman veya uzman hekim eksikliğine bağlı kaynak kısıtlaması (EKO yok, BT yok gibi) olması da bu durumu etkiliyor olabilir.

Buna ek olarak, acil servisten taburculuk sonrası daha yüksek erken mortalite oranlarına sahip hastanelerle ilgili ölçemeyeceğimiz diğer faktörlerin olabileceği de belirtilip, buna örnek olarak kentsel alanda Medicare’den faydalanıp maddi durumu iyi olmayan hastaların hastaneye başvurmak için sigorta kapsamında olan taksileri ücretsiz kullanıyor olmaları, fakat tersine kırsal alanda sağlık sigortası kapsamında taksi bulmanın zor olduğu verilmiş.

Peki tüm bu sonuçların pratik karşılığı nedir? Tüm hastalara yatış verilemeyeceği ve buna gerek de olmadığı açıktır. Ancak düşük yoğunluklu ve düşük yatış oranlı hastanelerde ve belli tanıları olan hastalardaki erken mortalite oranları da bizi belli sorulara yönlendirmektedir. Bu çalışmanın sonuçları, yatış oranlarının arttırılmasının erken mortalite riskini azaltmakta faydalı olup olmadığı konusunda bir netlik sağlamasa da, ek çalışmalarla bunun araştırılması mümkündür.

Bu çalışma, belki de cevapladığı sorudan daha çok başka sorulara yol açıyor ki bu durum ileriki çalışmalara önemli görüşler sağlaması açısından değerli:

• Yüksek riskli hastanelerdeki (düşük yatış oranı) yüksek riskli hastalar (ağrı dışı sendromlar), odaklanmış klinik çalışmalarla denetlenerek değerlendirilerek bakım hizmet kalitesinin arttıracak faktörlerin tanımlanması sağlanabilir.
• Spesifik tanıların erken ölümle ilişkisi ile ilgili prospektif çalışmalar yapılabilir. Bu çalışmada bazı tipteki klinik tanıların taburculuk sonrası erken ölümle ilişkisi olduğu saptanmış; ağrı dışı sendromik tanıları olan (dispne, halsizlik gibi) hastaların en yüksek risk grubunda olduğu, ağrılı sendromik tanıların ise (göğüs ağrısı gibi) en düşük risk grubunda olduğu görülmüş. Bu sonuca göre, ağrılı hastaların, daha az belirgin semptomları olan hastalara göre hekimler açısından daha uyarıcı olduğu gibi bir fikir yürütülebilir. Veya göğüs ağrısında çok net olan spesifik düşük maliyetli testler (EKG ve troponin gibi) ve yine net klinik algoritmalar da bu konuda rol oynuyor olabilir.
• Finansal faktörler de ayrıca değerlendirilebilir; sonuçta bu çalışmaya alınan tüm hastaların sağlık sigortası var. Belki de sağlık sigortası olmayan hastalar da çalışmaya alınmış olsa farklı bir sonuç çıkacaktı.

Kısıtlamalar

Bir diğer kısıtlama da şu: metodoloji kısmında belirttiğim gibi, çalışmanın genel sağlıklı popülasyona genellenebilmesi adına hayatı kısıtlayan tanı alan hastalar çalışma dışında bırakılmış. Fakat bununla ilgili net literatür olmadığı için hayatı kısıtlayan hastalıkların olduğu bir ICD kodu listesi hazırlanmış. Ancak bu liste her ne kadar deneyimli acil hekimlerince hazırlanmış olsa da sonuç olarak subjektif bir liste.

Son olarak, hasta tanıları sağlık sigortası veri tabanındaki ICD kodlarına dayanarak hazırlandığı için; bu kodlama sistemleri hastaneden hastaneye hatta hekimden hekime değişiyor olabilir. Sonuçta R07.4 seven var, I20 seven var 🙂

Sonuç

Düşük başvuru ve yatış oranına sahip hastaneler ve taburcu olurken yüksek riskli bir tanı alan hastaların değerlendirildiği prospektif klinik çalışmalar aracılığıyla sağlık hizmetinde kalite artışı sağlanabilir. Kısaca her ne kadar elimize güzel sorular geçmiş olsa da, bu mekanizmaların ne derece etkin olduğu ancak dikkatle planlanmış prospektif çalışmalarla kanıtlanabilecektir. Elimizdeki çalışmayı, şaşırtıcı bir şekilde az araştırılmış bu alandaki muhtemel gelecek çalışmalara hazırlanacak bir temel olarak düşünebiliriz.

Özet:

• Çalışmanın sonuçlarına göre; düşük yatış oranlarına ve düşük başvuru sayılarına sahip acil servislerden taburcu olan hastaların ilk bir haftalık mortalitelerinin daha yüksek saptanmış olması, ve yatış oranındaki ufak artışların erken mortalite riskinde ciddi bir düşüşe yol açtığının görülmüş olması; prospektif çalışmalarla desteklenmeye açık ve araştırılmaya değer bir bilgi.
• Bir diğer önemli sonuç olan; ağrı dışı sendromik tanı alıp (halsizlik, yorgunluk, bilinç bulanıklığı, dispne gibi) acil servisten taburcu olan hastaların ilk bir haftalık mortalitelerinin, ağrılı sendromik (göğüs ağrısı) ve KOAH gibi kronik tanılara göre daha yüksek saptanmış olması da dikkate değer ve prospektif çalışmalarla desteklenmesi gereken bir bilgi.

Saygıyla selamlarım.

Editör: Yusuf Ali Altuncı