Girişimsel radyoloji kısa geçmişine rağmen hızla ilerleyen ve oldukça etkili tedavilere olanak sağlayan bilim dallarından birisi. Üstelik özellikli bazı tanılarda, daha az komplikasyon ve daha yüksek tedavi başarısı ile cerrahi tedaviye iyi bir alternatif teknik. Türkiye’de çoğu hastanede halen girişimsel radyolojiye erişim imkanı bulamasak da, giderek değişen şartlar nedeniyle, fayda görebilecek hastaların; doğru endikasyonla tanımlanabilmesi bizim için önemli; bir o kadar da zor.

Travma hastaları acil girişimsel radyolojinin esas uygulama alanını oluştur. Bunun dışında girişimsel radyolojinin hemoptizide embolizasyon, büyük damar oklüzyonlarında ve pulmoner embolide kateter aracılı tromboliz, iskemik inmede trombektomi, apse drenajı, anevrizma tedavileri gibi birçok uygulama alanı vardır. Bu yazı serisinde başta travma hastasında girişimsel radyolojinin rolüne odaklanılmakla birlikte, diğer uygulama alanlarının da kılavuzlar doğrultusunda bir özetini sunmak hedeflenmektedir.

GİRİŞİMSEL RADYOLOJİNİN TARİHSEL GELİŞİMİ

1953 yılında İsveçli bir doktor olan Sven-Ivar Seldinger, çok iyi bildiğimiz Seldinger tekniğini tanımlayarak girişimsel radyolojinin temellerini atmıştı. 1963 yılında Charles Dotter girişimsel radyolojinin ilk fikirlerini geliştirirken o dönemde sadece tanısal amaçla kullanılan anjiyografinin aslında tedavi amaçlı da kullanılabileceğini öne sürdü. Takip eden on yıllar içerisinde girişimsel radyolojinin kullanım alanları hızla genişledi. 1970’li yıllarda ise pelvik travmaya bağlı hemorajik şokta kullanımı ile ilgili ilk çalışmalar yayınlandı.^​1​ Ardından gastrointestinal sistem kanamalarında selektif embolizasyon işlemi tanımlandı ve diğer hemorajiler ile ilgili uygulama alanları da giderek genişledi. 1980’lerde karaciğer maligniteleri için girişimsel radyoloji uygulamaları kullanılmaya başlandı. Eş zamanlı biliyer stent, portosistemik şant gibi işlemlerde girişimsel radyoloji rol oynar oldu.

TRAVMADA GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ

PELVİK TRAVMA

Anjiyoembolizasyon, pelvik travmaya bağlı hemorajik şokta kanamayı kontrol etmede % 74-100 başarı oranına sahiptir^​2​.  Bu yöntem, başka bir kanama kaynağı olmadan hemodinamik olarak anstabil pelvik kırık hastalarında, arteriyel kanamayı kontrol etmede önerilen yöntemdir.

Pelvik travmada anjiyoembolizasyon en sık internal iliak arter ve dalları, superior gluteal arter, obturator arter ve internal pudendal artere uygulanmaktadır. Aynı zamanda anjiyoembolizasyon zamanının sağkalımla doğrudan ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur^​3​. Hastalarda başvuru anından itibaren 3 saat içinde uygulanan anjiyoembolizasyonun sağkalımı anlamlı ölçüde arttırdığını gösteren yayınlar giderek artış gösteriyorsa da, çoğunlukla bu erişilmesi zor bir hedeftir.^​4,5​

WSES kılavuzlarının pelvik travmada anjiyoembolizasyon ile ilgili önerileri şu şekildedir:^​6​

1. Anjiyoembolizasyon, arteriyel retroperitoneal pelvik kanama kaynakları olan hastalarda kanama kontrolünün etkili bir yöntemidir .
2. Pelviste arteriyel kontrast ekstravazasyonunu gösteren BT ve pelvik hematom varlığı, anjiyoembolizasyon ihtiyacını gösteren en önemli belirtilerdir .
3. Pelvik stabilizasyondan, agresif hemostatik resüsitasyona başlanmasından ve ekstrapelvik hemoraji kaynaklarının dışlanmasından sonra; pelvik kırığı ve hemodinamik anstabilitesi olan veya kanamanın devamının kanıtı olan hastalarda pelvik anjiyografi/anjiyoembolizasyon düşünülmelidir .
4. Pelviste arteriyel kontrast ekstravazasyonu gösteren BT bulguları mevcudiyetinde, hastalar hemodinamik durumdan bağımsız olarak pelvik anjiyografi/anjiyoembolizasyondan fayda görebilir .
5. Ekstra pelvik hemoraji kaynakları ekarte edildikten sonra, pelvik anjiyografi yapılmış ve devam eden kanama belirtileri olan pelvik kırıklı hastalarda tekrar pelvik anjiyografi/anjiyoembolizasyon düşünülmelidir .
6. Pelvik kırığı olan yaşlı hastalarda, hemodinamik durumdan bağımsız olarak pelvik anjiyografi/anjiyoembolizasyon düşünülmelidir .

KARACİĞER YARALANMALARI

Karaciğer (KC) travmaya bağlı en sık yaralanan solid organlardan biridir. KC yaralanması olan anstabil hastalarda ilk seçenek cerrahidir. Ancak evresine bakılmaksızın stabil hastalarda, hastaların dikkatli izlemi şartıyla non-operatif yönetim seçilebilmektedir. Özellikle stabil hastalarda BT görüntülemede aktif ekstravazasyon bulguları varsa anjiyoembolizasyon tedavide etkili bir yöntem olabilmektedir.

Künt KC yaralanmalarının non-operatif yönetiminde EAST kılavuzunun LEVEL II önerileri şu şekildedir:^​7​

1. Peritoniti olmayan ve hemodinamik olarak stabil izole künt KC yaralanmalarında rutin laparotomi endike değildir.
2. Peritoniti olmayan hemodinamik olarak stabil künt abdominal travmalı hastada, karaciğer hasarının ciddiyetini belirlemek ve değerlendirmek için intravenöz kontrastlı abdominal BT taraması yapılmalıdır.
3. Anjiyoembolizasyon, potensiyel operatif müdahaleye ek olarak resüsitasyona geçici yanıt veren bir hasta için birinci basamak müdahale olarak düşünülebilir.
4. Karaciğer hasarının ciddiyeti, nörolojik durum, 55 yaşın üzeri ve/veya ilişkili yaralanmaların varlığı, hemodinamik olarak stabil hasta için non-operatif tedaviye mutlak kontrendikasyon değildir.
5. Abdominal BT taramasında aktif ekstravazasyon kanıtı olan hemodinamik olarak stabil bir hastada anjiyoembolizasyon düşünülmelidir.
6. Karaciğer yaralanmalarının non-operatif yönetimi yalnızca izlem, seri klinik değerlendirme ve acil laparotomi için uygun bir ameliyathane olanağı sağlayan bir ortamda düşünülmelidir.

DALAK YARALANMALARI

Dalak da karaciğere benzer şekilde en sık yaralanan solid organlar arasındadır. Yine anstabilite varlığında ilk seçenek cerrahi olsa da stabil hastalarda non-operatif yönetimin kapsamı giderek artmıştır.

WSES kılavuzunun konuyla ilgili önerileri ise şu şekildedir:^​8​

1. Anjiyografi/Anjiyoembolizasyon (AG/AE), hemodinamik olarak stabil ve resüsitasyona hızlı yanıt veren orta ve şiddetli lezyonları olan hastalarda ve BT taramasında vasküler yaralanması olanlarda (kontrast kaçışı, psödoanevrizma ve arteriyovenöz fistül) yapılabilir (2A).
2. Kanayan vasküler yaralanmaları olan hastalarda ve intraperitoneal kanaması olan hastalarda AG/AE, yalnızca AG/AE’nin hızla mevcut olduğu merkezlerde non-operatif yönetimin bir parçası olarak yapılmalıdır. Diğer merkezlerde ve hızlı hemodinamik bozulma durumunda operatif yönetim düşünülmelidir (2B).
3. Anjiyografi sırasında kanama bulgusu olmaması durumunda daha önce BT taramasında kanama bulgusu görülmüşse proksimal anjiyoembolizasyon düşünülebilir (2C).
4. AG/AE, BT kontrast kaçışından bağımsız olarak, WSES Sınıf III lezyonları olan tüm hemodinamik stabil hastalarda düşünülmelidir. (1B)
5. Hemodinamik olarak stabil ancak persistan kanama bulguları mevcut olan ve ekstrasplenik kanama kaynakları ekarte edilmiş hastalarda BT’de aktif kanama bulgularına bakılmaksızın AG/AE düşünülebilir (1C).
6. Hemodinamik olarak stabil, BT’de kanama bulgusu olmayan WSES Sınıf II lezyonları olan hastalara rutin AG/AE uygulanmamalıdır, ancak non operatif yönetim başarısızlığı için risk faktörleri varlığında profilaktik proksimal embolizasyon düşünülebilir (2B).
7. Hafif ve orta dereceli yaralanmalarda tek bir vasküler anormallik (kontrast kaçışı, psödoanevrizmalar ve artero-venöz fistül) varlığında, proksimal veya distal embolizasyonun kullanılmasının gerekip gerekmediği konusunda güncel literatür yetersizdir. Çoklu splenik vasküler anormallik varlığında veya ciddi bir lezyonun varlığında, pankreas vasküler anatomisinin uygunluğunun doğrulanmasından sonra proksimal veya kombine AG/AE kullanılmalıdır. (1C)
8. AG/AE uygulamasında geçici ajanlar yerine coil tercih edilmelidir. (1C)

BÖBREK YARALANMALARI

Renal travmada anjiyografi ve selektif anjiyoembolizasyon endikasyonları arasında: hemodinamik olarak stabil veya ilk resüsitasyona geçici yanıt veren hastalarda, BT taramasında arteriyel kontrast ekstravazasyonu, kendi kendini sınırlamayan hematüri, arteriyovenöz fistül, psödoanevrizma, yayılmış perirenal hematom ve non-operatif yönetim sırasında hemoglobinde progresif düşüş yer alır. Kontrast ekstravazasyonu ile ilişkili bozulmuş Gerota fasyasının anjiyoembolizasyon ihtiyacını arttırdığı ileri sürülmektedir. BT taramasında arteriyel kontrast ekstravazasyonu olan künt böbrek yaralanmalarının yaklaşık %32’sinde anjiyografi kanama açısından negatiftir; bu vakalar anjiyoembolizasyon uygulanmadan başarıyla yönetilebilir. Künt renal travmada genel anjiyoembolizasyon başarı oranı %63 ila %100 arasında değişmektedir.

Böbrek yaralanmalarında anjiyoembolizasyon ve girişimsel radyolojinin rolü ile ilgili WSES önerileri şu şekildedir;^​9​

1. Süperselektif anjiyoembolizasyon, güvenli ve etkili bir prosedürdür; arteriyel kontrast ekstravazasyonu, psödoanevrizma, arteriyovenöz fistül ve kendi kendini sınırlayamayan gros hematürisi olan hemodinamik olarak stabil veya stabilize edilmiş hastalarda endike olabilir. (1C)
2. Anjiyoembolizasyon mümkün olduğu kadar selektif yapılmalıdır. (1C)
3. Hemodinamik olarak stabil veya stabilize edilmiş iki böbrekli hastalarda BT’de arteriyel kontrast ekstravazasyonundan bağımsız olarak, anjiyografi aktif kanama açısından negatifse, kör anjiyoembolizasyon endike değildir. (1C)
4. Şiddetli renal travması olan hemodinamik olarak stabil veya stabilize edilmiş hastalarda ana renal arter hasarı, diseksiyonu veya oklüzyonu varsa, anjiyoembolizasyon ve/veya stent ya da stent greft ile perkütan revaskülarizasyon, ileri merkezlerde ve sınırlı sıcak iskemi süresi olan (<240 dakika) hastalarda endikedir. (2C)
5. Ana renal ven yaralanması olan ciddi yaralanmalarda eğer kanama kendi kendini sınırlamıyorsa anjiyoembolizasyon endike değildir. Hastalara cerrahi müdahale yapılmalıdır. (1C)

DUODENOPANKREATİK VE EKSTRAHEPATİK BİLİYER AĞAÇ YARALANMALARI

Duodeno-pankreatik ve ekstrahepatik biliyer ağaç yaralanmaları hem yetişkin hem de pediatrik travma hastalarında nadirdir. Anatomik yerleşimleri nedeniyle çevre doku ve organ yaralanmaları oldukça sıktır. Mortalite öncelikle bu çevre doku ve organlardaki ilişkili yaralanmalara bağlıdır ancak bu yapıların izole yaralanmalarında bile morbidite yüksektir.

Duodeno-bilio-pankreatik yaralanmaların optimal yönetimi öncelikle hemodinamik stabilite, klinik prezentasyon ve yaralanma derecesi ile belirlenir. Endoskopik ve perkütan müdahaleler, bu yaralanmaların non-operatif yönetimine olanak sağlamıştır. Ancak yine anstabil hastalarda cerrahi ön plandadır.

Endoskopik ve girişimsel radyoloji prosedürlerinin pankreas yaralanmasının geç sekelleri ve şiddetli pankreas travmasının komplikasyonlarının yönetiminde rolü giderek artmaktadır. Bununla birlikte, orta ve şiddetli ekstrahepatik biliyer ve şiddetli duodeno-pankreatik yaralanmalar için, ilişkili yaralanmalar sık ​​olduğundan ve genellikle hemodinamik anstabilite veya peritonit eşlik ettiğinden acil cerrahi müdahale tercih edilmektedir.

Bu konuda acil servis yönetimimizi etkileyebilecek öneriler sınırlı olmakla birlikte şu şekildedir:^​10​

1. Klinik olarak duodenopankreatik yaralanmadan şüphe edilen hastalarda klinik kötüleşme mevcutsa ve görüntüleme belirsizse tanısal laparotomi uygulanmalıdır (2A).
2. Pankreatik kanal ve ekstrahepatik safra ağacı yaralanması düşünülen hemodinamik olarak stabil ya da stabilize edilmiş pediatrik ve yetişkin hastalarda, travma sonrası erken dönem olsa bile ERCP hem tanısal hem de tedavi amaçlı kullanılabilir (1B)

Aynı zamanda kılavuzda ERCP eğer başarısızsa veya uygulanması uygun değilse perkütan transhepatik kolanjiogramın hem tanısal hem tedavi amaçlı uygulanabileceğinden bahsedilmiştir.  

ÖZETLE;
Anstabil pelvik travma vakalarında öncelik girişimsel radyoloji konsültasyonu ve anjiyoembolizasyon iken; karaciğer, dalak veya böbrek hasarı varlığında, stabil hastalarda kanama bulgusu varlığında anjiyoembolizasyon tercih edilebilen bir yöntem olmaktadır. Duodenopankreatik yaralanma ve biliyer ağaç yaralanmasında ise seçili endikasyonlarda girişimsel radyoloji ön plana çıkmaktadır. Travma hastalarında anjiyoembolizasyon gibi girişimsel radyoloji uygulamaları, hastaların cerrahi ihtiyacında önemli ölçüde azalma sağlamaktadır ve cerrahiye göre daha düşük komplikasyon oranlarına sahiptir.