Giriş

Acil servise yapılan başvuruların yaklaşık %4’ü cilt ve cilt altı dokusu ile ilgili hastalıklardan dolayıdır^​1​. Bununla ilgili son tanılar da genellikle enfeksiyonlar, inflamatuvar durumlar, alerjik reaksiyonlar ve ilaç reaksiyonları olarak şekillenir.

Vücut yüzey alanının belirgin bir kısmını etkileyen bir yanık hastası nasıl ki acilci için kritik hasta kategorisinde değerlendirilirse, bazı deri hastalıkları da vücut yüzey alanında geniş hasarlar oluşturabildiği için (toksik epidermal nekroliz, otoimmün büllöz hastalıklar gibi) kritik hasta olarak değerlendirilmelidir. Geniş bir alanı etkilemesi de şart değildir, mevcut küçük bir cilt lezyonu bile var olan ya da gelişebilecek kritik hastalıklar için acilciye ipucu teşkil edebilir.

Bu yazı serisinde oldukça kapsamlı cilt hastalıklarını, acilcinin bilmesi gereken basit spot bilgiler ve görseller ile sunmayı amaçladım. Keyifli okumalar…

Genel Klinik Yaklaşım

Etiyolojisi net olarak bilinmeyen cilt lezyonları ile acil servise başvuran hastalara yaklaşımda; ilk olarak olayın öyküsü (başlama zamanı, semptomların süresi, kullanılan ya da değiştirilen ilaçlar, kozmetik ürünler, takılar, hayvan teması gibi allerjen potansiyel taşıyan durumlar) iyice analiz edilmelidir. Lezyonlara eşlik eden ağrı, ateş durumu, hastanın cinsel temas öyküsü, seyahat öyküsü ve tıbbi özgeçmişi sorgulanmalıdır. Ciltteki primer lezyonlar (hastalık sürecinin sonucu ile ortaya çıkan lezyonlar) ve sekonder lezyonlar (kaşıma, tedavi, iyileşme ile oluşmuş ya da üzerine enfeksiyon eklenmesiyle komplike olmuş lezyonlar) iyi şekilde tanımlanmalıdır. Lezyonlar aydınlanması iyi olan bir odada yapılmalı, eldiven giyilerek nazik palpasyonlar ile muayene edilmelidir. Lezyonların yapısı, basmakla renk değişikliği olup olmaması, soyulması ve nikolsky bulgusu (büle hafif bası uygulandığında lezyonun sağlam dokuya doğru genişlemesi) varlığı not edilmelidir.

Bazı spesifik olan hastalıklar haricinde, cilt lezyonları olan hastalar için laboratuvar testleri çoğunlukla gereksizdir. Sistemik tutulumun eşlik ettiği ya da enfeksiyöz bir tablonun hâkim olduğu durumlarda klinisyenin tedavisini de şekillendirebilmesi açısından hastalardan tam kan sayımı, geniş biyokimya tetkikleri ve/veya kültür tetkikleri istenebilir.

Cilt patolojileri ile başvuran hastalarda yönetim etiyolojinin belirlenmesi ve buna yönelik uygun tedavinin planlanması şeklinde olur. Etiyolojinin belirlenmesi aşamasında öncelikle cilt lezyonları kategorize edilir (enfeksiyöz, immün, vasküler, alerjik, malignite). Akabinde etiyolojiye göre de tedavi verilir. Tedavi şekli de topikal ve/veya sistemik olarak belirlenir. Acil servise başvuran hastaların çoğu tedavileri de düzenlenerek taburcu edilir. Dehidrate, oral alımı bozuk, termoregülasyonu bozuk, öz bakımı kötü olan, immünsuprese, ek ciddi sistemik hastalığı olan hastalar dermatoloji ile de konsulte edilerek hospitalize edilmelidir.

Sık kullandığım bir sözdür: Bir acilci gözünün gördüğü hiçbir şeyden korkmaz. Etiyolojisine göre sınıflandırdığımız gözümüzün gördüğü bu hastalıkları tehlikeli boyutlarda değerlendirmemize neden olan önemli cilt hastalıklarının etiyolojik sınıflandırmasını Figür 1’ de görebilirsiniz.

Acilci Ne Bilsin?

Peki bu kadar çok hastalık içerisinde neler acilci tarafından bilinmelidir?

İmpetigonun bulaşıcı bir cilt lezyonu olduğu; non-büllöz, büllöz ve ektima şeklinde görülebildiği; en sık non-büllöz formunun görüldüğü (Resim 1); etiyolojisinde stafilococus aureus ve beta hemolitik streptokoklar olduğu, genellikle ağrısız ama kaşıntılı lezyonlar olduğu; tedavide az sayıda yüzeyel lezyonlar için topikal mupirosin pomadın günde 3 kez uygulanmasının yeterli olduğu; fazla sayıda ve derin lezyonlarda sistemik antibiyotik kullanımı gerektiği (sefaleksin 4x500mg erişkin, 4×25-50 mg/kg çocuk); olası kötü komplikasyonlar olarak post-piyodermal akut glomerulonefrit ve romatizmal ateş gelişebileceği^​2,3​;

Selülitin acil servise sık başvuru nedeni olduğu, etiyolojik faktörün genellikle beta hemolitik streptokoklar olduğu^​4​, yatak başı ultrasonogorafi ile kolayca tanınabildiği ancak özellikle diyabet başta olmak üzere ek hastalıkları olan kişilerde sepsis tablosuna kadar ilerleyecek klinik tehlikelere neden olabileceği (Resim 2);

Karbonkülün boyun, sırt ve kalça gibi kalın ve esneme yeteneği kısıtlı olan olan deri bölgelerinde kıl foliküllerini de içeren ciddi ağrı, ateş ve septisemi kliniği oluşturabilecek büyük apse formasyonları olduğunu (Resim 3), fluktuasyon varsa apse drenajı ve antibiyotik kullanımın şart olduğunu,

Keneler tarafından Borriella burgdorferi’nin insanlara bulaştırılması ile oluşan Lyme hastalığının, vücutta çeşitli yerlerde, değişken boyutlarda olan, Eritema migrans lezyonları ile görünür hale geldiğini (Resim 4); ateş, lenfadenopati, eklem ağrıları gibi basit kliniklerle başlayıp nörolojik ve kardiyak problemlere bile sebep olabileceği,

Nekrotizan fasiitin polimikrobiyal (tip 1) ve monomikrobiyal (tip 2) olarak iki tipinin olduğu^​5​; perinedeki nekrotizan fasiitie özel olarak Fournier Gangreni denildiği (Resim 5);  polimikrobiyal  tipe aerob ve anaerob bakteriler neden olurken monomikrobiyal tipe grup A streptokokların neden olduğu; ciddi sistemik toksisite bulgularına neden olabileceği; gram negatif, gram pozitif ve aneorobik etkenler için  parenteral ampirik antibiyotik tedavisinin (pipperasilin-tazobaktam+vankomisin+klindamisin) başlanması gerektiği^​6​; cerrahi konsültasyonunun geciktirilmeden yapılması gerektiği;

Özellikle sağlıklı çocukların ve ergenlerin etkilendiği çoğunlukla pteşi ve purpura şeklinde cilt döküntüsüne (Resim 6) eşlik eden ateş, halsizlik, eklem ağrıları, bulantı ve kusma durumlarında meningokok enfeksiyonunun (menenjit/bakteriyemi/pnömoni) düşünülmesi gerektiği;

Kızıl hastalığının (Scarlet Fever) streptokokal tonsillofarinjitin nonsüpüratif komplikasyonlarından biri olduğu; cilt döküntüsünün gövdeden başlayarak hızla yayıldığı, lezyonların 1-2 mm yüksekliğinde, basmakla solan palpüllerden oluştuğu; ciltte tipik zımpara kâğıdı (ciltte çok sayıda toplu iğne başı büyüklüğünde lezyonlar nedeniyle) görünümü yaptığı (Resim 7), döküntüye eşlik eden boğaz ağrısı, çilek dili görünümü, ateş, halsizlik semptomlarının olabileceği, semptomların gerilemesinden sonra ise hastalığın karakteristiği olarak ciltte deskuamasyon alanların oluştuğu (Resim 7); akut romatizmal ateş ve akut glomerulonefrit gibi iyi bilinen kötü komplikasyonların oluşabileceği;

Sifiliz hastalığında genital organlar ve nadiren de ağız mukozasında görülen ağrısız, 1-2 cm kadar yükseklikte olan ülsere lezyonların şankr adını aldığı ve sifilizin primer lezyonları olduğu (Resim 8); hastalığın klasik olarak 3 evresinin olduğu, tedavisiz olgularda takibeden süreçte gövdede, avuç içi ve ayak tabanında yaygın makülopapüler döküntüler gelişebileceği (Resim 9); oral mukozada yama tarzı erozyonlar, perinede ise geniş ciltten kabarık, gri-beyaz renkli condiloma lata lezyonları yapabileceği (Resim 10);

Stafilokokal haşlanmış deri sendromunun (infantlarda Ritter Hastalığı olarak bilinir) özellikle pediatrik yaş grubunda, aureus suşunun eksfolyatif toksini nedeniyle derinin stratum granulozum tabakasının hasarlanmasıyla oluştuğu, ağız çevresinde başlayan kızarıklık ve kabuklanmayı takip eden büllöz oluşumlar ve ağrılı, eritemli deskuamasyon alanlarının gelişebildiği (Resim 11), hastaneye yatış gerektiği ve yatışın da çoğunlukla yoğun bakım ya da yanık ünitelerine yapılması gerektiği^​7​, nafsilin ya da oksasilin gibi penisilinaz dirençli antibiyotiklerin (alternatif olarak sefalosporinler ya da vankomisin düşünülebilir) intravenöz yolla verilmesinin gerektiği; erişkinlerde görülen maküler eritem şeklindeki cilt lezyonlarına (Resim 12) eşlik eden ateş, genel durum bozukluğu, hipotansiyon ve şok tablosunun toksik şok sendromu olabileceği ve benzer tedavinin daha agrasif şekilde yapılması gerektiği;

Mukokütanöz bir Herpes Enfeksiyonunun bağışıklığı baskılanmış kişilerde potansiyel olarak ölümcül olabileceği;

Suçiçeği virüsünün (varicella zoster virüsü) insanlarda ya suçiçeği hastalığı ya da zona yaptığı; eritematöz zeminde veziküler lezyonların hastalığın karakteristik görüntüsü olduğu (Resim 13); enfekte ettiği kişilerde ensefalit, menenjit, pnömoni, artrit, hepatit ve glomerulonefrit yapabileceği ve bu hastalığın yüksek düzeyde bulaştırıcı olduğu;

Zona hastalığının daha önceden suçiçeği geçirmiş sağlıklı ve çoğunlukla ileri yaş (50-70 yaş) kişilerde oluştuğu, meningoensefalit tablosu yapabileceği, oküler tutulumun görme kaybına neden olabileceği, burun ucu tutulumunun oküler tutulumla yakından ilişkili olduğu (Hutchinson bulgusu) (Resim 14);

Viral ekzantemler içerisinde bulunan roseola infantum (ekzantem subitum/6. hastalık), kızamık (rubeola), kızamıkçık (rubella), eritema infeksiyozum (parvovirüs B19/5. hastalık) gibi hastalıklar içerisinde ateşe eşlik eden döküntülü klinik semptomların olduğu, kızamık ve kızamıkçığın aşılama programları sayesinde insidanslarının oldukça düştüğünü, bu hastalıkların çoğunlukla pediatrik yaş grubunda görüldüğü, tedavilerinde destekleyici tedavilerin önemli olduğu,

Fungal enfeksiyonlar cilt tutulumu, kafa derisi tutulumu ya da müköz membran tutulumu yapabileceği, bunların arasında tinea korporis, tinea kapitis, kerion, tinea pedis, tinea versikolor, tinea unguium (onikomikoz) ve kandidiyazisin olduğunu, tinea kapitisin ve onun ileri formu kerionun (tinea kapitise karşı gelişen aşırı immün yanıt nedeniyle oluşan püstüler drenaj alanları) sistemik tedavi gerektirdiğini; skalpte saçlı deride pul pul dökülmelere ve saç kaybına neden olan  tinea kapitise (Resim 15) neden olan mikroorganizmaların Trichophyton ve Microsporum türlerinde dermatofit mantarların olduğu ve hastaların direkt kerion şeklinde cilt tutulumuyla da başvurabileceği;

Oral kandidiyazise çoğunlukla candida albicans’ın neden olduğu, lezyonlarının oral mukozada genellikle psöudomembran şeklinde beyaz renkli görünüm yaptığı (Resim 16), buna psöudomembranöz form dendiği, ileri yaşlarda özellikle üst diş protezi kullanan hastalarda plaksız eritemli görünümler oluşturabilen atrofik formun (protez damak stomatiti) (Resim 16) da oluşabileceği; çoğunlukla klotrimazol ve mikonazol bukkal tabletleri ile 7-14 gün topikal tedavi gerektirdiği^​8​, sistemik tedavide flukanozol kullanıldığı; oral kandidiyazisin sağlıklı olduğu düşünülen bir erişkinde görülmesinin edinilmiş immün yetmezlik sendromu (AIDS) göstergesi olabileceği, kutanöz kandidiyazisin daha çok vücudun kıvrım bölgelerinde oluştuğu ve lokal tedavi gerektirdiği, özefageal kandidiyazisin mutlak sistemik tedavi gerektirdiği ve ayrıca vulvovajinal kandidiyazisin kadınlar arasında çok sık başvuru nedeni olduğu;

acilciler tarafından bilinmelidir.