Editör: Serkan Emre Eroğlu

Giderek yoğunlaşan ve hasta sayılarının binlerle ifade edilmeye başladığı, hemaglütinin ve nöraminidaz numaralarının hayvan adları ile korkunç haller aldığı günümüzde öncelikle hepimize kolaylıklar diliyorum.

Geçen hafta çalıştığım alanda takibini yaptığım hipertansif akciğer ödemi tablosuyla gelen bir son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) hastasıyla  ilgili bana yol gösterebilecek  ne bulabilirim, akılda ne tutabilirim diye araştırırken karşılaştığım bir yazıyı kısa özetler halinde olsa da sizlerle paylaşmak istedim.

Bu yazımızda son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda karşımıza çıkabilecek bazı klinik  tablolar ve bu tabloların yönetimiyle ilgili önerilerle karşınızdayız.

Keyifli okumalar.

Dispne + Son Dönem Böbrek Yetmezliği

Dispne ile gelen her hasta atlanmış bir diyaliz seansı sonrası akciğer ödemi tanısı almak zorunda değildir. Aklımıza gelen tanısı ve tedavisi en kolay tanı olsa da işin aslı her zaman böyle olmayabilir.

Dispne + Hipotansiyon : Kardiyak tamponat olabilir.

Kardiyak Tamponat

Yapılan fizik muayanede ulaşılan bulgulardan (sinüs taşikardisi, hipotansiyon v.b.) hiçbiri tek başına tamponat tanısının konmasında yüksek derece sensitivite veya spesifiteye sahip değildir.(1)

P.A. Akciğer Grafisi : Kalp gölgesi mümkünse eski görüntülemelerle karşılaştırılabilir.

EKG: Yokluğu tanıyı dışlamasa da elektriki alternans  tamponat düşünmemize katkıda bulunabilir.

(Amal Mattu taşikardi ve EKG’de voltaj düşüklüğünün aksi ispat edilinceye kadar tamponat olduğunu bize hatırlatır)

USG: Her zaman olduğu gibi hayat kurtarır, tanıyı koydurur, perikardiyosentez yapmamıza yoldaş olur.

Göğüs Ağrısı + Son Dönem Böbrek Yetmezliği

Sık sık karşılaştığımız bu ikili belki de en çok arada kaldığımız hasta popülasyonunu oluşturur. SDBY hastalarında ölümlerin yaklaşık %50′ sinin de iskemik kalp hastalıklarından olduğu (2) ifadesi yüzümüze vurunca da işler biraz daha karmaşık hal alır.

Hastamızın SDBY nedeni olan ve eşlik eden hastalıkları zaten EKG’ de iskemik değişiklikler olarak ilk EKG’mizde karşımıza çıkacaktır. Azalan renal klirens nedeniyle acilinizde hangi tip troponin çalışırsanız çalışın gelen sonuç cut off değerinin üzerinde  olacaktır. İşte bu anda yeni gelişen dinamik EKG değişiklikleri ve özellikle ST segment değişiklikleri göz önüne alınmalı ve troponin yükseklikleri imkan var ise hastanın eski değerleri ile karşılaştırılmalıdır.

Hastanız akut koroner sendrom  ise asetil salisilik asit, klopidogrel , heparin (enoksaparin hariç) ve  trombolitik dozlarında ayarlama yapmanız gerekmez.

Hiperkalemi + Son Dönem Böbrek Yetmezliği

Klavuzların algoritma sayfalarının  vazgeçilmez sağ alt köşe kutularının başlıklarından hiperkalemi mutlaka göz önüne alınmalı ve mevcudiyetinde tedavi edilmelidir.

EKG değişiklikleri ve hiperkalemi

Hiperkalemide okul yıllarımızdan bu yana bildiğimiz T sivriliği, QT kısalması, PR uzaması, QRS genişlemesi gibi EKG bulgularını görmekteyiz ancak tek başına EKG’yi hiperkalemiyi dışlamak için kullanamayacağımızı da bilmeliyiz.(3)  Aynı zamanda EKG değişiklikleri ile  serum potasyum seviyelerinin korelasyon göstermeyebileceğini de unutmamalıyız.

Amal Mattu tarafından gösterdiği ritm çeşitliliği açısından elektrokardiyografinin sfilizi olarak değerlendirilen hiperkalemi, aritmi ile karşımıza çıkan tüm SDBY hastalarında aklımızın bir köşesinde bulunmalı.

Dispne + Son Dönem Böbrek Yetmezliği + Pulmoner ödem

Diyet uyumsuzluğu, irregüle yüksek kan basıncı, sistolik disfonksiyon gibi nedenlerin hangisinden kaynaklanırsa kaynaklansın, nitrogliserin ve NİMV bize zaman kazandırır, kesin çözüm diyalizdir.

(Umarım ELISA için  laboratuvarınız açıktır, acilde katateriniz kalmıştır ve diyaliz hemşireniz yakınlardadır).

Son Dönem Böbrek Yetmezliği + Anemi

Eritropoetin eksikliğinin sonucu olarak karşımıza çıkan anemi transfüzyon gerektirecek düzeyde ise  hem potasyum değişikliklerini hem de volum kontrolünü sağlamak adına diyaliz esnasında replase edilmeli.(2)

Ateş + Son Dönem Böbrek Yetmezliği

Ateşli bi SDBY hastasında etyoloji aranırken immünsüprese oldukları  akılda tutulmalı. Odak araştırmalarına mutlaka fistül ve katater yeri eklenmeli. (Hatırlamak için bir mnemonik:LUCCASSS:Lung, Urine, CNS, Cardiac, Abdomen, Skin, Spine (diskit osteomiyelit vb.),Septic Arthritis)

İdrar çıkışı olmayan SDBY’li hastalarda da üriner sitem enfeksiyonu görülebildiği unutulmamalı.(4)

Periton diyalizi alan hastalarda peritonit mutlaka akla gelmeli.(Karın ağrısının olmamasının peritoniti dışlayamayacağı hatırlanmalı).

Baş ağrısı/Konfüzyon/Bozulmuş mental durum + Son Dönem Böbrek Yetmezliği

DDS: Diyaliz Disequilibriyum Sendromu: Diyaliz sırası ve hemen sonrasında baş ağrısı ile karakterize düşen osmolariteye bağlı beyin ödemi kaynaklı olduğu düşünülen sendrom . Destek tedavisi ile takip edilir.

Subdural hematomlar ve hemorajik serebrovasküler olaylar olmazsa olmazlarımız.

AYRICA BU HASTALARDA:

• NSAİİ ve nitrofurantoin kullanılmamalı.
• Morfin türevi ilaçlarda (opioid)  %50 doz azaltımına gidilmeli.
• Kontrast verilmesi kesin surette gerekiyor ise renal hasardan endişe edilmemeli.
• Potasyum seviyesi bilinmeden SDBY’li hasta entübe ederken suksinilkolin verilmemeli.

Sizler için özellikle teknik imkan azlığı durumunda yönetimi zor olan son dönem böbrek yetmezlikli hastalarla ilgili ufak hatırlatmalarda bulunmak istedik.

Bir sonraki  yazımızda tekrar görüşmek üzere…

KAYNAKLAR

1. Alder Y,Charron P,İmazio M,et al. 2015 ESC guidelines for the diagnosis and management of pericardial disease. The task force for the diagnosis and management of the pericardial diseases of the European Society of Cardiology (ESC) endorsed by :The European Association for cardio-thoracic surgery. (EACTS)
2. Venkat A, Kaufmann KR, Venkat KK. Care of the end-stage renal disease patient on dialysis in the ED. Am J Emerg Med.2006 Nov;24(7):847-58
3. Ahmad Z. Hyperkalemia as a medical emergency in patients with ESRD on hemodialysis. Pak J Med Sci 2010;26(1):117-122
4. Mehrdad Payandeh,  Dariush Raeisi,  Ali Shahriari-Ahmadi.  Asymptomatic Bacteriuria and Pyuria in Patients with Chronic Renal Failure Undergoing Hemodialysis at Dialysis Centers in Kermanshah, Iran. Research Journal of Microbiology 10 (9): 447-451, 2015