Acil servislerimizde kan transfüzyonu çeşitli nedenlerle yapıyoruz. Aslında travma ve hemarojik şok dışında acil servislerimizde kan takmayı çok sevmiyoruz. Gerek hastanemiz yataklarının dolu olmasından gerekse daha öznel nedenlerle acil servislerimizde acil transfüzyonlar haricinde yarı-elektif kan transfüzyonları da yapmak zorunda kalıyoruz. Sevmememizin (özellikle de hemşirelerimizin) en önemli sebebi acillerimizin gerçekten yoğun oluşu ve transfüzyon işleminin ciddi komplikasyonları nedeni ile yakın hasta takibi gerektirmesi. Dolayısıyla bir acil hekimi kan transfüzyonu kararı verirken işlemin komplikasyonlarını ve tedavisini iyi bilmelidir zannımca. Bu nedenle acilde görme olasılığımız yüksek transfüzyon komplikasyonlarını yakınlarda Lancet’te¹ yayınlanan bir derleme ışığında özetlemek ve en sonunda da semptomlara göre bir algoritma sunmaya çalışacağım.

Vital her şeydir!

Başta belirtmek lazım; eğer kan transfüzyonu yapıyorsak hastanın vitalleri çok yakın izlenmelidir. Çünkü komplikasyonların tüm erken habercileri vitallere dayanmaktadır. Pek çok transfüzyon ilişkili komplikasyon vaka raporlarında vital değişimi raporlanmıştır. Bu nedenle pek çok hastanede kan transfüzyon protokolleri oldukça sıkı şekilde oluşturulmuştur. Ancak kabul edelim bu protokolün en sık ihlal edildiği yer acil servisler olabilmekte (Haklı nedenleri olsa da)

Alerjik ve anaflaktik transfüzyon reaksiyonları

Transfüzyon komplikasyonları içinde gördüğümüz en sık ikinci komplikasyon (100.000’de 112). Transfüzyon süresi boyunca ve ilk 4 saat içinde görülebilmektedir. Daha sıklıkla platelet transfüzyonlarında görülmektedir (100.000’de 302). En sık şekli hafif alerjik reaksiyon şeklinde olup kaşıntı, ürtiker ve lokalize anjioödem görülür. Bu durumda transfüzyon durdurulur ve H₁-antihistaminkler verilebilir. Gerileme görülürse aynı kan ürünü kaldığı yerden devam edebilir. Ancak tekrar reaksiyon görülmesi halinde veya ilk semptomların gerilememesi halinde transfüzyona devam edilmemelidir. Daha önce böyle bir hikayesi olan hastaya acilde kan transfüzyonu yapılması gerekirse proflaktik antihistaminik veya glukokortikoid kullanımına dair bir kanıt bulunmamaktadır.

En ciddi alerjik reaksiyon ise anaflaktik reaksiyondur (100.000’de 8). Klasik anaflaksi yapılmalıdır. Transfüzyon durdurulmalıdır. Böyle bir hikayesi olan hastaya transfüzyonu olan hastaya transfüzyon yapılması gerekiyorsa kan bankası ile görüşülmeli fazla süpernatın atılması için santrifüj ve yıkama istenmeli ve düşük kanıt düzeyi olmakla birlikte antihistaminikle premedikasyon yapılmalıdır.

Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu (HTR)

İmmün ve non-immun olarak iki şekilde görülmektedir. Immün akut HTR genellikle hastanın anti-A, anti-B veya diğer eritrosit antikorları ile uyumsuz eritrosit transfüze edilmesi ile olur. En sık sebebi kan alımı veya transfüzyonu hasta kimliklerinin karışması sonucuyken daha az olarak özellikle platelet transfüzyonlarında plazma uyumsuzluğundan kaynaklanır. Sonuç olarak intra ve ekstravaskuler alanda hemoliz olur. Ateş,titreme, flank bölgede ağrı (renal kapsül gerilmesi), hipotansiyon ve dispne görülür. Renal yetmezlik, DİK, şok ve ölüm ciddi vakalarda görülebilir. Tedavisi genellikle destek tedavi şeklindedir. Eritrosit/plazma değişimi veya immunglobin gibi tedavilerin kanıt düzeyi düşüktür ve rutin olarak önerilmemektedir.

Non-immun akut HTR ise daha çok kan ürününün saklanması için kullanılan uygunsuz solüsyonlar sonucu alıcıda hemoliz yaratması sonucu görülmektedir.

Geç dönem hemolitik veya serolojik transfüzyon reaksiyonu

2500 vakada bir görülen bu komplikasyon orak hücreli anemi hastalarında daha fazla görülmektedir (%11). Özellikle daha önce kan transfüzyon hikayesi olan hastalarda görülmektedir. Daha önce alınan kanlardaki antijenlere karşı oluşan antikorlar bu reaksiyondan sorumlu tutulmaktadır. Ancak oluşan bu antikorlar zaman içerisinde (yaklaşık 10 ay) azalmakta ve kan bankasının rutin olarak kullandığı antikor tespit testlerinin fark edemeyeceği düzeylere kadar düşmektedir. Hastaya tekrar kan verildiğinde akut dönemde olmasa da bu antikorlar hızlıca üretilmekte ve 24saat – 28 gün arasında hemoliz görülmektedir. Klasik olarak hemoglobin düşmesi, indirektbiluribin yükselmesi, direkt coombspozitifleşmesi görülür. Genellikle destek tedavi ve ek transfüzyon haricinde başka tedaviye ihtiyaç duyulmaz.

Febril non-hemolitik reaksiyon

En sık görülen transfüzyon komplikasyonudur (%1). Donör kanındaki antijenlere karşı pro-inflamatuarsitokinler ve önceki antikorların verdiği yanıt reaksiyondan sorumlu tutulmaktadır. Ateş genellikle ılımlı olup 1⁰C geçmesi beklenmez. Geçici hipertansiyon, üşüme titreme ve huzursuzluk görülebilir. Ancak bu tanının bir dışlama tanısı olduğu unutulmamalıdır. Özellikle septik ve hemolitik tanılar dışlanmalıdır. Saklama ve depolama işlemi öncesi lökosit arındırma bu reaksiyonun azaltılması için etkilidir. Antipiretikler uygulanabilir. Premedikasyon için antipiretik kullanımını destekleyen bir çalışma bulunmamaktadır. Ancak halihazırda altta yatan hastalıktan kaynaklı ateşi olan hastalarda transfüzyon öncesi antipiretik kullanımı mantıklı olabilir.

Hipotansif transfüzyon reaksiyonu

Transfüzyon başlamasında ilk 15 dk içerisinde sistolik veya diyastolik tansiyonda 30mmHg’lık düşüş görülmesi ve transfüzyonun durdurulması sonrasında 10dk içinde hızlıca normalleşme görülmesi şeklindedir. Mekanizma olarak transfüzyonun intrinsik koagülasyon kaskadını ve bradikinin üretimini tetiklediği bununda ani bir vazodilatasyona neden olduğu düşünülmektedir. Transfüzyon durdurulması dışında ek bir müdahale gerekmemektedir. Aynı kan tekrar başlanmamalıdır.

Masif transfüzyon komplikasyonları

Hipokalsemi, hiperkalemi ve hipotermi. Acil hekimlerinin diğer komplikasyonlara göre görece daha hakim olduğu bir başlık. Bilindiği kan ürünlerinin saklanırken kullanılan ek maddelerin başında sodyum sitrat gelmekte. Masif dozlarda verilen transfüzyon sonrası hastanın sitratı metabolize etme kapasitesi aşıldığında iyonize kalsiyum seviyeleri düşer. Uyuşma, parestezi, kardiyak fonksiyonlarda değişiklik ve uzamış QT gibi durumlar görülebilir.

Benzer şekilde özellikle bekleme süresi uzamış kan ürünlerinde artmış potasyum konsantrasyonu hiperkalemi yaratabilir. Ve tabii ki iyi ısıtılmamış kan ürünü transfüzyonu sonrasında hipotermi görülebilmekte.

Septik transfüzyon reaksiyonu

Genellikle ilk 4 saat içinde görülür. Modern kan bankaları sayesinde 100.000’de 0.03-3.3 gibi az oranlarda görülmektedir. Ateş (genellikle 1⁰C’den fazla), titreme, hipotansiyon ve diğer sistemik inflamasyon yanıtıyla ilişki semptomlar görülebilmektedir. Kesin tanısı hem kan ürününden hem de hastadan alınan kanda aynı patojenin üretilmesidir. Ancak pratikte daha sıklıkla verilen kanda bakteri üretilmesi ile birlikte hastada klinik olarak septisemi bulguların olması tanı için yeterlidir. Kan transfüzyonu hızlıca durdurulmalıdır ve ilgili üniteden gram boyama ve kültür gönderilmelidir. Beta-laktam ve aminoglikozidler gibi geniş spektrumlu antibiyotikler başlanmalıdır.

Transfüzyon ilişkili sıvı yüklenmesi

%1 ile 8 arasında değişen oranlarda görülmektedir. Tanı kriterleri üzerinde bir fikir birliği olmamakla birlikte transfüzyon sonrası ilk 6 saat (farklı kılavuzlar ilk 4 saat olarak kabul etmekte) içinde şu klinik durumlardan 3 veya daha fazlasının yeni ortaya çıkması veya kötüleşmesi ile tanı konulabilir; solunum sıkıntısı, artan BNP değerleri, artan santral venöz basınç, sol kalp yetmezliği, pozitif sıvı dengesi ve pulmoner ödem.

Tahmin edilebileceği gibi risk grupları; taşlı hastalar, renal yetmezliği olan hastalar, transfüzyon öncesi sıvı fazlası olan hastalar, yüksek volüm kan transfüze edilecek hastalar ve hızlı şekilde transfüzyon yapılacak hastalar.

Karşılaşıldığı zaman transfüzyon durdurulmalı ve oksijen desteği verilmelidir. Diüretikler hem tanısal hem tedavi amaçlı uygulanabilir. Risk taşıyan hastalara 3-4 saatte yavaş infüzyon yapılmalıdır.

Transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı

Transfüzyon sonrası (genellikle ilk 6 saat içinde-ama bazı vakalarda 72 saate kadar uzayabilmekte) gelişen non-kardiyojenik pulmoner ödemdir. Ancak patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. İki basamaklı bir patogenez olduğu düşünülmekte; ilk olarak çeşitli klinik durumların (şok, karaciğer cerrahisi, kronik alkol bağımlılığı, sigara içiciliği, mekanik ventilasyonda yüksek basınç uygulanması) pulmoner endotelyumunu aktiflediği ve akciğerde nötrofillerin miktarının artmasına sebep olduğu düşünülmekte. İkinci olay ise kan transfüzyonu ile bu aşırı miktardaki nötrofillerin ani aktifleşmesi endotel hasarı yaratıp akut akciğer hasarı yarattığı düşünülmekte.

Klinik prezentasyonu dispne, takipne ve hipoksemiyle beraber bazen ateş, titreme, hipo/hipertansiyonun eşlik etmesi şeklinde olabilir. Bilateral infiltrasyon akciğer grafisinde görülebilmekle birlikte ayırıcı tanısı her zaman kolay değildir. Tedavisi genellikle destek tedaviyle sınırlıdır.

SEMPTOMA GÖRE YÖNETİM ŞEMASI

Ateş Yükselmesi

Senaryo-1: Ateş yükselmesi ılımlı 1⁰C’den fazla değil. Ek-yeni semptom yok

Olası Tanı: Febril non-hemolitik reaksiyon

Yönetim: Yakın gözlem, sık vital kontrolü. Eğer hasta stabilse ve ek yeni semptom yoksa transfüzyona devam edilebilir.

Senaryo-2: Ateş yükselmesi 1⁰C’den fazla veya 1⁰C’den az olup ek yeni semptom var (titreme-ürperme, hipotansiyon, bulantı veya kusma)

Olası Tanılar: Bakterial kontaminasyon veya hemoliz reaksiyonu

Yönetim:

-Transfüzyonu durdur. Hastaya ikinci bir damar yolu aç. Hasta ve kan ürününün kimlik uyumluluğunu karşılaştır.

-Antipiretik uygula.

– Hastadan kan kültürü almayı düşün. Hasta nötropenikse ampirik antibiyotik başla

– Eğer ateş yükselmesi 2⁰C’den yüksekse veya sepsis için yüksek klinik olasılık varsa kültür al.

– Kan bankası ile görüş. Kan ürününü ve seti hastadan alınan post-transfüzyon kan örneği ile birlikte kan bankasına gönder.

Senaryo-3: Halihazırda altta devam eden hastalık veya tedavi nedeni ile yüksek ateşi olan hastalarda (mümkün olduğu sürece)

Yönetim:

-Hastanın ateşi yükselme eğiliminde iken transfüzyona başlama

-Transfüzyon öncesi antipiretiklerle ateşi düşür.

Alerjik semptomlar

Senaryo-1: Hafif cilt kaşıntısı, kızarıklık

Olası Tanı: Ürtiker

Yönetim:

-Transfüzyonu durdur. Hastaya ikinci bir damar yolu aç.

-Antihistaminik uygula

-Kan bankası bilgilendirilmeli ancak örnek gönderme gerekmez

-Semptomlar düzelirse transfüzyona devam

-Eğer semptomlar düzelmez veya kötüleşirse transfüzyona devam etme ve kan ürününü ve setini kan bankasına gönder.

Senaryo-2: Ciltte ürtikeryal döküntü, kaşıntı ve diğer yeni semptomlar (dil, boğaz veya gözde şişme)

Olası Tanı: Alerjik reaksiyon

Yönetim:

-Transfüzyonu durdur. Hastaya ikinci bir damar yolu aç. Hasta ve kan ürününün kimlik uyumluluğunu karşılaştır.

-Antihistaminik uygula

-Kan bankası ile görüş ve bilgilendir. Kan ürününü ve seti hastadan alınan post-transfüzyon kan örneği ile birlikte kan bankasına gönder.

Solunum sıkıntısı

Senaryo: Bronkospazm, dispne, takipne ve hipoksemi. Ayrıca entübe hastalarda endotrakeal tüpten bol miktarda pembe köpüklü balgam gelmesi.

Olası Tanı: Anaflaksi, transfüzyon ilişkili sıvı yüklenmesi, septik transfüzyon reaksiyonu veya transfüzyon ilişkili akut akciğer hasarı

Yönetim:

-Transfüzyonu durdur. Hastaya ikinci bir damar yolu aç. Hasta ve kan ürününün kimlik uyumluluğunu karşılaştır.

– Altta yatan tanıya göre semptomları tedavi et; adrenalin, antihistaminikler, steroidler, oksijen ve ventilasyon desteği, diüretikler, sıvı ve kan resüsitasyonu ve renal destek tedavisi

– Akciğer grafisi çek. Bilateral interstisyel infiltrasyon varlığını araştır. (Akut akciğer hasarı açısından)

– Hasta ve kan kültürlerinden kan kültürleri al. (Özellikle sepsis için yüksek klinik şüphe varlığında)

– Kan bankası ile görüş ve bilgilendir. Kan ürününü ve seti hastadan alınan post-transfüzyon kan örneği ile birlikte kan bankasına gönder.

İyi okumalar