Acilde trombolitik tedavi uyguluyor musunuz? Akut koroner sendromda koroner yoğun bakıma hastayı yatırıyorsunuz ve orada uygulanıyor, iskemik inmede nörologları zorluyorsunuz ve birkaç hastaya zorla vermeye çalıştınız, pulmoner tromboembolide bu sefer de göğüs hastalıkları bölümünü zorladınız, hasta arrest olmak üzereyken birkaç kere verdiniz. Bu şekilde mi? Yoksa trombolitik tedaviyi her endikasyonu olan hastada güncel kanıtların ışığında, yarar ve zarar dengesini gözeterek uygulayabiliyor musunuz?

Bildiğiniz gibi 17 Aralık 2012’de ACCF/AHA tarafından yeni (2013) STEMI kılavuzu yayınlandı. Dr. Gökhan Aksel’in konuyla ilgili yapmış olduğu özet de herkeste yeni değişikliklerle ilgili bir fikir oluşturdu. Kılavuzda en öne çıkan noktalardan biri de perkutan koroner girişime (PKG) atfedilen önem gibi görünüyor. PKG imkanı olan hastaneye transfer süresi olarak önerilen sürenin (hastanın başvurusu ile PKG arası süre) 120 dakika olması, trombolitik tedavinin bir anlamda geri planda kaldığının göstergesidir. Trombolitik tedavi halen transfer süresi olarak 120 dakikanın sağlanamadığı durumda ve kontrendikasyonlar mevcut değilse; semptomların başlamasından itibaren ilk 12 saatte tercih edilebilecek tedavi modalitesi olarak görünmektedir (sınıf I, kanıt düzeyi A).

En sık kullanım alanlarının başında gelmesi nedeniyle, STEMI’de trombolitiklerin güvenilirliğinin sorgulanması da doğaldır. Geniş serilerde standart tPA rejimine bağlı görülen intrakranial kanama oranı %0.80-0.95 arasında seyretse de, tüm hemorajik komplikasyonların oranı %10’dur. Burada artmış yaş, kontrolsüz yüksek hipertansiyon, inme öyküsü ve yakın zamanda geçirilmiş cerrahinin majör hemorajik komplikasyon oranlarına etki ettiğini de biliyoruz. Sonuç olarak PKG’nin öneminin bu kadar arttığı ve transfer için tanınan süre opsiyonunun uzadığı bir dönemde, eldeki veriler ışığında (zor transport koşulları hariç olmak üzere) perkutan girişim için acil tıp uzmanlarının biraz daha zorlayıcı olması gerekebilir.

Bununla birlikte akut koroner sendrom yönetiminde önemini yitirmekte olan trombolitikler, iskemik inme için yönetimi için hala önemli seçeneklerden biri. Burada 2008 yılında yayınlanan ve AHA/ASA rehberlerinde de hala geçerliliğini koruyan ECASS III çalışmasının yeniden altını çizmek gerekebilir: Bu çalışmada dahil etme kriterleri (1) 18 – 80 yaş arasındaki iskemik inme vakaları, (2) İnme semptomlarının başlangıcının 3-4.5 saatleri arasında olma ve (3) En az 30 dakikadan beri olan ve düzelme göstermeyen inme semptomlarının varolmasıydı. ECASS III çalışmasında da hastalara intravenöz alteplaz 0.9 mg/kg, %10 bolus (1-2 dk.da), geri kalan miktar 1 saatlik infüzyon şeklinde verildi.

1950lerden başlayan iskemik inmenin trombolitiklerle tedavi edilebileceği düşüncesinin, NINDS çalışmasıyla ilk meyvelerini verdiğini biliyoruz. 1996 yılında Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi’nin (FDA), NINDS çalışmasının sonuçlarına dayanarak, semptomların başlamasını takiben ilk 3 saatlik pencere için onay vermiş olduğu tPA ile semptomatik intrakranial kanama oranının %6.4 olduğu saptanmıştı. O günden bugüne, semptomların başlamasından itibaren 6 saate kadar intravenöz tPA ile yapılan çalışmalar olmasına rağmen, bunların hepsi artmış hemorajik komplikasyonlara sahiplerdir. Güncel olarak halen kılavuzlarda bulunan net bilgi, kriterlere uyulması halinde trombolitik verilme süresini 4.5 saate kadar uzatan ECASS III çalışmasıdır.

ECASS III’ün sonuçlarını özellikle NINDS çalışmasıyla karşılaştırarak biraz açmak gerekebilir:

• NINDS çalışmasına göre (0-3 saatlik periyotta trombolitik alanlar); her 100 hastanın 32.3’ü tedaviden fayda görmekte, 3.3’ü zarar görmektedir.
• ECASS III çalışmasına göre (3-4.5 saatte trombolitik alanlar); her 100 hastanın 16.4’ü tedaviden fayda görmekte, 2.7’si zarar görmektedir.
• ECASS III’ü farklı kılan özellik; NNH’ı (mortalite ve semptomatik intrakranial kanama) artırmaksızın, tedavi penceresini genişletebilmesidir (NNT=6.1, NNH=37.5).

Son olarak biraz da pulmoner tromboemboliden bahsedebiliriz: Masif pulmoner tromboembolide için tek doz tenekteplaz uygulamasıyla ilgili çalışmalar olsa da, şu anda FDA onayıyla ve genellikle uygulanan ilaç tPA’dır (ürokinaz ve streptokinazın da FDA onayları mevcut): İlacın 100 mg/ 2 saatlik infüzyon şeklinde uygulanması öneriliyor (15 mg bolus sonrası 85 mg infüzyon veya 100 mg/2 saat infüzyon). tPA’nın hemodinamisi anstabil olan hastalara uygulanması halinde (rekürren embolinin engellenmesi ve 30 günlük mortalite gözönüne alınarak) NNT sayısının 10 olduğu; yani her 10 hastadan birinin fayda görebildiği gösterilmiş durumda.

Pulmoner tromboembolide kanama riskinde artışla ilgili olarak; özellikle 65 yaş üstü, inme öyküsü, renal hastalığı ve kontrolsüz hipertansiyon öyküsü olan hastalar gösterilmektedir. Pulmoner tromboemboli sonrası uygulanan trombolitik tedavide majör kanama oranları ise %6’ya kadar ulaşabilmektedir. Geniş ölçekli bir çalışmanın sonuçlarına göre semptomatik intrakranial kanama oranı %1.9 (%95GA; 0.7-4.1) olarak saptanmıştır.

Pulmoner tromboembolide trombolitik kararı verilmesini zorlaştıran etmenlerden birisinin de, hastaların hemodinamik olarak stabil olmaması ve radyoloji ünitelerinde girmelerindeki zorluk olduğunu biliyoruz. ACEP’in 2011 yılında çıkarmış olduğu pulmoner emboli ile ilgili Clinical Policy de ne yazık ki, kimlerin bu tedaviden net olarak faydalanabileceğini bizlere net olarak söyleyemiyor. Bu yazıda altı çizilen birkaç önemli nokta mevcut:

• Level B öneri olarak geçen hemodinamisi anstabil olan hastalarda uygulanabilecek “tanı almış” emboli vakaları (yarar zarardan yüksekse)
• Level C öneri olarak geçen hemodinamisi anstabil olan, fakat “tanı alamamış vakalarda” da trombolitik tedavinin düşünülebileceğinden bahsediliyor.
• Bir başka önemli nokta da bugüne kadar hiçbir çalışmada ortaya konmamış olan pulmoner embolide trombolitik tedavi için uygulanması gereken “zamanlama”. Akut koroner sendrom ve iskemik inme için insanüstü gayret sarf ettiğimiz trombolitik uygulama zamanı, pulmoner emboli için nedense şu ana kadar çalışmalara konu olmuş değil.

Sonuçlar:

• Trombolitikler, endikasyonu olan tüm hastalarda vakit kaybetmeksizin uygulanmalıdır.
• STEMI kılavuzları, trombolitikler yerine perkütan girişimleri ön plana çıkarmaktadır.
• İskemik inme tedavisiyle ilgili olarak, semptomların başlamasını takiben (kontrendikasyonlar yokluğunda) 4.5 saate kadar trombolitik tedavi verilebilir. Bu konuyla ilgili gelişmelerin sürenin uzatılmasıyla değil, girişimsel radyolojik ilerlemelerle olacağı öngörülmektedir.
• Pulmoner tromboemboli tedavisinde yarar – zarar dengesi gözetilerek trombolitik uygulama kararı verilmelidir. Hemodinamisi anstabil olan hastalar, trombolitik tedaviden net olarak faydalanmaktadırlar.

Kaynaklar ve İlave Okuma:

1. O’Gara ve ark. J Am Coll Cardiol 2013;61:e78-e140.

2. Gurwitz JH ve ark. Ann Intern Med 1998;129:597-604.

3. Hacke W ve ark. N Engl J Med 2008;359:1317-29.

4. Lees KR ve ark. Lancet 2010;375:1695-703.

5. Saver JL ve ark. Stroke 2009;40:2433-7.

6. Dong BR ve ark. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD004437.

7. Kanter DS ve ark. Chest 1997;111:1241-5.

8. Stein PD ve ark. Am J Emerg Med 2012;125:50-6.

9. Fesmire FM ve ark. Ann Emerg Med 2011;57:628-52. (ACEP Clinical Policy)

28.01.2013

Dr. Nurettin Özgür DOĞAN