Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Akut Pyelonefrit ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz. İyi okumalar

Varyasyon 1: Komplike olmayan hasta

Varyasyon 2:  Komplike hasta (örneğin; diyabet, immünkomprimize, taş öyküsü, geçirilmiş böbrek ameliyat öyküsü veya tedaviye yanıtsızlık)

AKUT PYELONEFRİT

İdrar yolu enfeksiyonları (İYE) insanları etkileyen en yaygın enfeksiyonlardan biridir. Yetişkinlerde alt üriner sistem ile sınırlıdır, klinik veya laboratuvar çalışmaları ve görüntüleme gerekli değildir. Böbrek dahil olduğunda veya alt üriner sistem enfeksiyonu ile renal parankimal ilişkili olabileceği düşünüldüğünde görüntüleme tanı ve hastayı yönetim için gerekebilir. Böbrek taşı varlığında, konjenital üriner sistem anomalilerinde, vezikoüretral reflü ve bozulmuş mesane fonksiyonu olan hastalarda enfeksiyona yatkınlık görülür.

Patolojik olarak inflamatuar böbrek hastalıkları genellikle alt üriner sistem enfeksiyonundan yükselen gram negatif enterik patojenlerden (genellikle E. Coli) meydana gelir. Komplike olmayan pyelonefrit tanısı kolaydır ve tedaviye çabuk yanıt verir. Diyabeti olan hastalarda akut pyelonefrit komplikasyonları olan renal apse ve amfizematöz pyelonefrit gelişmesi endişe vericidir. Ek olarak diyabetiklerde klinik olarak ayırt etmek daha zordur, sağlıklı hastalarda alt üriner sistem enfeksiyonu ile akut pyelonefrit ayrımında kullanılan flank hassasiyeti olmayabilir.

Kesitsel görüntülemeden önce komplike pyelonefrit olan hastaların çoğunda yapılan görüntülemeler normaldir.

İntravenöz Ürografi

Geçmişte İntravenöz Ürografi (İVÜ) renal enfeksiyonu tanımada temel görüntüleme yöntemiydi. Ama bu önemi geride kaldı. Artık akut pyelonefriti tanımada küçük bir rol oynar. Ürografiyi yapmanın amacı akut pylonefrit tanısını koymak değil ama altta yatan anatomik anormalliği saptamaktır. Rutin olarak istenen ürografi %90 hastada klinik kararı değiştirmez. Bazı çalışmalar bize gösterdi ki antibiyotik tedavisine rağmen 72 saatin sonunda ateşi olan hastalarda yapılan ürografide klinik öneme sahip ürografi bulgularında %36 artış saptandı. Ayrıca bu çalışmada altta yatan diyabet veya ampisilin duyarlı E. coli dışındaki bir patojen ile enfekte olan hastalarda rutin ürografiden alınan verim beş kat daha fazla.

Bilgisayarlı Tomografi

Soulen ve arkadaşları yaptığı çalışmalarda pyelonefriti olan hastalarında BT kararı çoğu zaman 72 saate kadar uzuyor. Bu seride komplike olmayan %95 hastanın 48 saat içinde ateşsiz hale geldiği, 72 saat içinde %100 ünün ateşsiz hale geldiği belirtiliyor. Neredeyse evrensel bir görüş birliği de kontrast öncesi ve kontrast sonrası BT görüntüleme atipik pyelonefrit ve potansiyel komplikasyonlardan olan renal veya perirenal apse veya amfitamatöz pyelonefrit teşhis etmek için seçilecek görüntüleme metodudur. Bu metod yaygın olarak kullanılır, İYE komplikasyonunu değerlendirmede en sensitif metoddur ve artı olarak abdomen ve pelvis içinde genel değerlendirme imkanı sağlar. Anatomik detay ve altta yatan doğumsal veya kazanılmış böbrek anormallikleri tespit etmek için artmış hassasiyeti sağlamanın yanı sıra, intravenöz kontrast kullanımı böbrek hakkında ek fonksiyonel bilgiler sağlayabilir. BT ve USG’yi karşılaştıran bir çok çalışmada akut pyleonefrit hastalarının parankimal anormallikleri tespit etmede BT, USG’ye oranla daha üstün.

Ultrason

USG;  düşük riskli, kolay temin edilebilir, nispeten düşük maliyete sahip olması, radyasyon maruziyetinin olmaması ve kontrast madde kullanımı gerektirmeyeceği gerçeği de dahil olmak üzere pek çok avantaja sahiptir. Akut pyelonefritte, Power ve Color doppler USG’nin sensitivesini arttırmak için kullanılabilir. USG, hafif pyelonefriti ve renal tutulumu veya perinefrik genişlemeyi olduğundan daha hafif gösterebilir. Konvansiyonel gri tonlama, USG’de hidronefroz veya piyonefroz için değerlendirmede yararlıdır, ancak BT de bu tanıyı koyabilir. Piyonefrozu teşhis etmek için en özel test perkütan nefrostomi öncesi iğne aspirasyonudur.

Tc-99m DMSA Renal Sintigrafi

Pediyatrik popülasyonda Tc 99m DMSA renal sintigrafi kullanarak akut pyelonefrit tanısı koymada artmış bir ilgi var. Çocuklar için alt üriner sistetem enfeksiyon ile pyleonefrit ayrımı daha zordur ve böreklere kalıcı hasar bırakabilirler. Çalışmalar bu tekniğin pyelonefriti tanımada USG’den daha sensitif olduğunu göstermiştir. Power doppler USG bize çocuklarda akut pyelonefriti tanımada %90 sensitivite ve spesivfitesi olduğunu göstermiştir. Diğer yeni çalışmalar, renal USG ve DMSA görüntülmesinin çocuklarda ilk ateşten sonra rutin olarak çekilmesini öneriyor. Sattari ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada erişkin hastalarda pyelonefriti tanımada BT’nin Tc 99m DMSA dan daha iyi olduğunu göstermektedir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Birçok ciddi çalışma Manyetik rezonans üregrafinin (MRÜ) pyelonefrit ve böbrek hasar tesbitinde DMSA’ye eşdeğer olduğunu göstermiştir. Renal skarı tespit etmede T1 ağırlıklı çekilen MRI  sensitivesi %77 ve spesivitesi %87’dir. MRÜ, pediyatrik ve erişkin hastalarda genitoüriner sistemin ve böbreklerin konjenital anomalilerini tespit etmede yararlıdır. Difüzyon ağırlıklı sekansların kullanılması ikinci ve üçüncü trimesterdeki gebe hastalar için piyonefroz ve hidronefroz ayrımında yardımcı, aynı zamanda da umut vericidir. İlk çalışmalar renal fonksiyon ile ilgili tekrarlanabilir bilgi sağlamak için difüzyon ağırlıklı sekansların uygun olduğunu göstermiştir. MRI dezavantajı ise küçük taşları algılamadaki yetersizliğidir.

Özet

• Komplike olmayan pyelonefritte eğer 72 saatlik antibiyotik tedavisine yanıt varsa kronik hastalığı olmayan hastalarda radyolojik görüntülemeye gerek yoktur.
• Eğer tedaviye cevap yoksa abdomen ve pelvis BT iyi bir tercihtir.
• Diyabet veya diğer immün sistemi baskılanmış hastalar, tedaviye cevap yoksa tanı konulduk 24 saat içinde prekontrast ve postkontrastlı BT çekilmelidir.
• USG piyonefrozdan şüphelenen hastalarda kontrast madde veya radyasyona maruz kalma riski olan hastalar için uygun alternatif olabilir.
• Diğer tüm karmaşık hastalar (örn: taş, önceki ürolojik ameliyat, tekrarlayan pyelonefrit) BT ile erken değerlendirmeyi hak eder.
• Kontrastlı BT kontraendike olan hastalarda MRI alternatif bir görüntüleme olarak düşünülebilir. 

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımı ile ilişkili görünmektedir. Bu durum, diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m²) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hemen hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m² den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynak

1. American College of Radiology ACR Appropriateness Akut Pyelonefrit