Enerji içecekleri kanatlandırır mı?

Evet kanatlandırırlar, hatta bazen fazla kanatlandırdıkları çok sık olmasa da acil servislere başvururlar. Günlük hayatımızda ya bizim ya da en azından yakın çevremizdeki insanların giderek artan oranda kullandığı bir içecek türü oldu enerji içecekleri. Peki ne içeriyorlar? sakıncaları var mı? İntoksikasyonu var mı? Varsa ne yapmalı? Bu yazıda yakın zamanda ilgimi çeken ama çok da fazla bilgi sahibi olmadığımızı düşündüğüm bu konuyu tartışacağım.

Son beş yılda enerji içeceği tüketimi %240 artmış. Çok kolay ulaşılabilen bu ilaçlar tek başına ya da alkollü içeceklerle karıştırılarak tüketilebiliyorlar.  Bu içeceklerin içerisinde yüksek miktarda kafein olması olası yan etkilerin ana sorumlusu olmakla birlikte içeceklerin içerisinde bazı vitaminler, taurin, bitkisel bazı katkı maddeleri, şeker ve guarana (yüksek oranda kafein içeren bir bitkisel ürün) yer almaktadır. Bir fincan kahvede yaklaşık 100 mg kafein varken bu enerji içeceklerinde 500 mg kafein yer almaktadır. Kafein intoksikasyonu ana sorun olabilmekle beraber bu içeceklerin içerdiği yüksek şeker oranı ve beraberinde alınan alkole bağlı sorunlar da enerji içeceklerine bağlı sorunların diğer kısmını oluşturmaktadır.

ABD’de enerji içeceğine bağlı acil servis başvuruları 2007’de 10,068 iken bu rakam 2011’de 20,783’e yükselmiş. Bu başvuruların yaklaşık yarısı sadece enerji içeceğine bağlı iken diğer yarısı enerji içeceği ile beraber alkol ya da başka ilaç alımına bağlı olarak belirtilmiş.

Çocuk ve adelosanlarda bu içeceklere bağlı kemik mineralizasyonu, kardiyovasküler sorunlar ve diyabetiklerde yüksek şeker oranına bağlı komplikasyonlar görülebilmektedir. Gençlerde enerji içeceği içme ile alkol alma arasında doğrudan bir bağlantı olduğu bir çalışmada gösterilmiş.

Alkol, beraberinde alınan diğer ilaçlar ve yüksek şeker içeriğine bağlı olabilecek diyabetik sorunlar bir yana dursun, bu yazımızda enerji içeceklerine bağlı kafein intoksikasyonunda neler yapmamız gerektiğinden bahsedelim.

Klinik:

Her zamanki gibi iyi bir anamnez (hasta veya yakınından) almalı, enerji içeceği yanında alkol, başka ilaç alımı sorgulanmalıdır.  hastada baş ağrısı, anksiyete, ajitasyon, konfüzyon, psikoz, nöbet, çarpıntı, göğüs ağrısı, bulantı-kusma, karın ağrısı, ishal ve anoreksiya görülebilir. Bu belirtiler daha çok kronik alımla (kafeinizm) ortaya çıksa da akut alımda da görülebilir. Akut alıma bağlı hipotansiyon görülebilir (aşırı katekolamine bağlı beta-2 adrenerjik reseptör stimülasyonu sonucu)

Laboratuvar:

Hemodinamik stabil hastaların sadece kafein aldıkları (enerji içeceği) biliniyorsa, beraberinde alkol veya ek ilaç almadıklarından eminsek ve hastaların semptomları hafifse laboratuvara gerek yoktur. Ancak orta-ağır semptomlu hastalarda şu tetkikler istenmelidir;

• CBC: enfeksiyonu dışlamak için istenmelidir. Kafein intoksikasyonuna bağlı 11000-16000/mL lökositoz olabileceği unutulmamalıdır ancak enfeksiyon dışlandıktan sonra bu beyaz küre artışı kafeine bağlanabilir.
• Serum elektrolitleri, kan şekeri, BUN, kreatinin çalışılmalıdır. K düzeyi ve anyon GAP açısından da dikkatli olunmalıdır (kan gazı). Hiperglisemi ve anyon gap artışı (laktik asidoza bağlı) ciddi toksisite belirtisidir.
• Parasetamol, salisilat düzeyi gibi rutin toksik tarama öneriliyor. Özellikle ek ilaç alımından şüpheleniyorsa mutlaka istenmelidir.
• CK düzeyi ciddi kafein zehirlenmesine bağlı rabdomiyolizi gösterdiğinden çalışılmalıdır. Normalin 5 kat üzeri CK anlamlı rabdomiyoliz göstergesidir. Miyokardiyal iskemi şüphesi varlığında CK_MB ve troponin de istenmelidir.
• TİT, glükozüriyi, ketonüriyi göstermede faydalıdır. Bilinmeyen veya beraber alındığı bilinen durumlarda alkol düzeyi de görülmelidir ve osmolarite hesaplaması yapılmalıdır. (Etanol intoks?)
• Doğurganlık çağındaki tüm kadınlardan Beta-HCG istenmelidir.
• Solunum sorunları olan hastadan arter kan gazı istenebilir.
• Serum kafein düzeyi çok nadir merkezlerde çalışılmaktadır. Bunun yerine kafeinin metaboliti olan teofilin düzeyi şüpheli vakalarda tanıyı doğrulamak için kullanılabilir. Ciddi kafein toksitesi olan hastalarda terapotik düzeyde teofilin düzeyleri saptanır (10-20 mg/L).
• Solunum problemi ve göğüs ağrısı olan hastalardan PA akciğer grafisi istenebilir ancak bunlar yoksa rutin istenmesine gerek yoktur.
• Nöbet, açılmayan bilinç bozukluğu olan hastalardan beyin tomografisi istenmelidir.

Tedavi:

• ABC, kan şekeri düzeyi kontrolü ilk yapılacak işlem olmalıdır.
• Anksiyeteli, ajite veya nöbet geçiren hastalata kısa etkili benzodiazepin İV veya İM uygulanmalıdır.
• Havayolunu koruyamayacak hastalar entübe edilmelidir. (Bilinci kötüleşen, ciddi kardiyovasküler deprese hastalar veya dirençli nöbeti olan hastalar)
• O2, monitorizasyon, EKG ve yukarıda belirtilen laboratuar tetkikleri endikasyonuna göre planlanmalıdır.
• Hipotansiyon olabileceğinden önce sıvı resüsitasyonu, düzelmese vazopressörler uygulanabilir. (Dopamin vs).
• Hız kontrolü:
  • SVT’si olup kan basıncı normal olan, EKG’de iskemi bulgusu olmayan hastalar destek tedavisi ile izlenebilir. Semptomları rahatsız edici düzeyde olan hastalarda hız kontrolü yapılabilir.
  • SVT ile beraber hipotansiyon veya EKG’de iskemi bulgusu olan hastalarda hız kontrolü sağlanmalıdır. Öncelikle SSS uyarısını ortadan kaldırmak için benzodiyazepin denenmelidir. Sonrasında kısa etkili beta blokör veya kalsiyum kanal blokörü kullanılabilir. Bu ajanların hipotansiyonu derinleştirebileceği unutulmamalıdır.
  • Adenozin SVT’de ilk seçenek olsa da kafein intoksikasyonunda işe yaramaz çünkü kafein adenozin reseptörlerini antagonize eder.
  • Hemodinamik anstabil hastalarda elektiriksel  kardiyoversiyon uygulanabilir.
  • Stabil nabızlı VT varsa amiodoran veya lidokain kullanılabilir, anstabilse kardiyoversiyon denenebilir.
• Nöbetler benzodiyazepin ile kontrol altına alınmalıdır. İkinci sırada barbitüratlar denenebilir.
• Hipokalemi varsa replasmanı yapılmalı, rabdomiyoliz varsa uygun sıvı resüsitasyonu yapılmalıdır. Hiperglisemi ve metabolik asidoz varlığında uygun destek tedavi düzenlenmelidir.

Konsültasyon-Yatış:

Ciddi zehirlenmelerde zehir danışma merkezi ile görüşülmeli, hastanın stabilitesine göre uygun birime yatırılmalıdır. Ciddi nöbet, ciddi disritmileri olan, hemodinamik anstabil hastalar yoğun bakıma yatırılmalıdır. Hafif semptomları olan hastalar genel bir serviste gözleme alınabilir. Öz kıyım varsa psikiyatri konsültasyonu istenmeli.

ÖZET

• Enerji içeceğine bağlı en korkulan tablo kafein intoksikasyonudur.
• Beraberinde alınan alkol veya diğer ilaçlara bağlı intoksikasyon açısından dikkatli olunmalıdır.
• Hafif semptomu olan ve stabil hastalar destek tedavisi ile tetkik istenmeden izlenebilir.
• Orta-ağır toksite bulguları olan hastalarda ABC ve uygun tetkik, monitörizasyon.
• Özellikle hız kontrolü için (SVT varsa) benzodiyazepin ve sonrasında beta blokör veya kalsiyum kanal blokörü uygun seçenektir. Kafein adenozinin antagonize ettiğinden SVT varlığında adenozin işe yaramayacağından kullanılmaz.
• Rabdomiyoliz, metabolik asidoz, hiperglisemi, hipokalemi ve beraberinde alınabilecek diğer ilaç etkileri açısından uyanık olunmalı.

Biz acil servis doktorları olarak enerji içecekleri konusunda bilgili olmalı ve insanları bu içecekleri kullanmamaları konusunda uyarmalı, mümkünse içmemelerini sağlamalıyız.

ABD’deki Drug Abuse Warning Network (DAWN) raporunda aynen şu cümle yer almaktadır; “Sağlık çalışanları, bu içeceklerin sözüm ona faydalarının bilimsel çalışmalara değil de pazarlama tekniklerine dayandığını söyleyerek insanların bu içecekleri kullanmalarının çok da doğru olmadığını belirtmeliler”.

Kaynaklar

1. US National Archives and Records Administration. Code of Federal Regulations. Title 21. Caffeine. 2011.
2. US Food and Drug Administration. Why Isn’t the Amount of Caffeine a Product Contains Required on a Food Label?. About FDA. 2013.
3. Laszlo SP. Caffeine Intake By the U.S. Population. US Food and Drug Administration.
4. US Food And Drug Administration. Q&A on Dietary Supplements. FDA.gov. Accessed April 16, 2013.
5. Clauson KA, Shields KM, McQueen CE, Persad N. Safety issues associated with commercially available energy drinks. J Am Pharm Assoc (2003). May-Jun 2008;48(3):e55-63; quiz e64-7.
6. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Behavioral Health Statistics and Quality. (November 22, 2011). The DAWN Report: Emergency Department Visits Involving Energy Drinks. Rockville, MD.
7. American Association of Poison Control Centers. Energy Drinks
8. US Food and Drug Administration. CFSAN Adverse Event Reporting System Voluntary and Mandatory Reports on 5-H Our Energy, Monster Energy, and Rockstar. Center for Food Safety and Applied Nutrition.
9. Meier B. Monster Energy Drink Cited in Deaths. New York Times. October 22, 2012
10. Meier B. In a New Aisle, Energy Drinks Sidestep Some Rules. New York Times. March 19, 2013:
11. McCusker RR, Goldberger BA, Cone EJ. Caffeine content of energy drinks, carbonated sodas, and other beverages. J Anal Toxicol. Mar 2006;30(2):112-4.
12. Turley KR, Desisso T, Gerst JW. Effects of caffeine on physiological responses to exercise: boys versus men. Pediatr Exerc Sci. Nov 2007;19(4):481-92.
13. Scientific Committee on Food. Opinion on caffeine, taurine and D-glucurono-gamma-lactone as constituents of so-called “energy” drinks”. Scientific Committee on Food.
14. Malinauskas BM, Aeby VG, Overton RF, Carpenter-Aeby T, Barber-Heidal K. A survey of energy drink consumption patterns among college students. Nutr J. Oct 31 2007;6:35.
15. Mortelmans LJ, Van Loo M, De Cauwer HG, Merlevede K. Seizures and hyponatremia after excessive intake of diet coke. Eur J Emerg Med. Feb 2008;15(1):51.
16. Kromhout HE, Landstra AM, van Luin M, van Setten PA. . Ned Tijdschr Geneeskd. Jul 12 2008;152(28):1583-6.
17. Arria AM, Caldeira KM, Kasperski SJ, Vincent KB, Griffiths RR, O’Grady KE. Energy drink consumption and increased risk for alcohol dependence. Alcohol Clin Exp Res. 2011;35:365–375.
18. Seifert SM, Schaechter JL, Hershorin ER, Lipshultz SE. Health effects of energy drinks on children, adolescents, and young adults. Pediatrics. 2011;127(3):511–528. doi: 10.1542/peds.2009-3592.
19. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Behavioral Health Statistics and Quality. (January 10, 2013). The DAWN Report: Update on Emergency Department Visits Involving Energy Drinks: A Continuing Public Health Concern. Rockville, MD.