Acilci.net arşivine bakacak olursak, bir indüksiyon ajanı olan ketamin ile ilgili yazılarımızın çoğunluğunun RSI’nin indüksiyon basamağındaki dissosiatif amacından ziyade, analjezik etkinliği hakkında olduğunu görebiliriz. Birçoğumuzun kliniğinde ketaminin analjezik etkinliğinin diğer ajanlar ve plaseboyla karşılaştırıldığı çalışmalar dahi yapılmıştır. Bizler de Dünya’da olan biteni takip ettiğimize göre, bu durumun global anlamda sirayet ettiğini de tahmin etmek güç değil. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, American Academy of Pain Medicine, ve American Society of Anesthesiologists derneklerinin akut ağrı yönetiminde intravenöz ketamin kullanımı ile ilgili konsensus kılavuzu, ilk defa 7 Haziran 2018’de “Regional Anesthesia and Pain Medicine”’de yayınlandı.¹

Bu kılavuz, akut ağrı yönetimi, postop ağrı yönetimi, kanser hastalarında kronik ağrı yönetimi, hızlı ardışık entübasyon, gecikmiş ardışık entübasyon, sedoanaljezi, şiddetli depresyon, travma sonrası stres bozukluğu gibi durumlarda onlarca yıldır kullanılmakta olan ketaminin, akut ağrı yönetimi ile ilgili ilk kılavuzu olma özelliğinde.

Anestezi ekolünden gelen bu kılavuzda ağırlıkla peri-operatif ketamin kullanımına yer verilmiş ve aslında nihai hedef güvenli tarafta kalarak opioid ihtiyacının azaltılması. Her ne kadar kanıtlar henüz arzu edilen düzeyde değilse de, kılavuzda kontrendikasyonların, bolus ve infüzyon dozlarının, ketamin veriliş yollarının vurgulanmış olduğunu görüyoruz.

Ketaminin analjezik etki mekanizmaları kronik (santral sensitizasyonun geri döndürülmesi) ve akut ağrıda (NMDA antagonizmi) farklı. Bu da veriliş şekli ve dozunda da değişiklikler gerektirebiliyor. Bu kılavuzda genel olarak akut ağrı yönetiminden bahsedilmiş.

Kılavuzda şu 6 sorunun cevabı netleştirilmiş :

Soru 1 – Hangi hastalarda ve hangi akut ağrı durumlarında ketamin tedavisi düşünülmelidir?

• Ağrılı cerrahi geçirecek olan hastalar (Sınıf B öneri-orta kesinlik düzeyi).

Post-op ağrısının fazla olacağı öngörülen girişimler üst abdominal ve torasik cerrahi, alt abdominal, intraabdominal ve ortopedik prosedürlerde ketaminin faydası gösterilmiş. Tonsillektomi, baş-boyun cerrahisi gibi daha düşük post-op ağrı beklenen prosedürlerde ketaminin faydası gösterilememiş.

• Cerrahi geçirecek olan opioid bağımlı veya opioid toleransı bulunan hastalar (Sınıf B öneri, düşük kesinlik düzeyi).

Opioid bağımlı veya opioid toleransı bulunan hastalara ketamin verilmesiyle opioid ihtiyacının azaldığı ve ağrı puanının düştüğü olmak üzere iki adet RKÇ, ve komitenin görüşleri referans alınmış.

• Opioid bağımlı veya opioid toleransı bulunan, akut veya kronik orak hücre ağrılı hastalar (Sınıf C öneri, düşük kesinlik düzeyi).

Çocuk ve erişkinlerde kronik ağrılı durumların akut alevlenmelerinin ağrı kontrolünde ketaminin faydasının bildirildiği birçok vaka serisi referans alınmış olmakla birlikte, bu konuda henüz RKÇ bulunmuyor. Ketaminin faydasının bildiği diğer cerrahi dışı durumların başında ise ERCP sonrası pankreatit, renal kolik, Ehler-Danlos santral alevlenme ağrısı geliyor.

• Uyku apnesi olan hastalarda, opioid dozunu kısıtlamak amacıyla ilave olarak ketamin düşünülebilir (Sınıf C öneri, düşük kesinlik düzeyi).

Uyku apnesi olan hastalarda post-op opioid kullanımının kısıtlanması arzu edilse de, ketaminin bu hasta grubunda yol açacağı solunum depresyonunun insidansına işaret eden kanıt düzeyi yüksek bir çalışma yok.  

Soru 2 – Hangi doz aralığı subanestezik olarak kabul ediliyor ve kanıtlar akut ağrı için bu doz aralığının kullanılmasını destekliyor mu?

• Ketamin bolus dozlarının 0.35 mg/kg’ı, infüzyon dozunun 1 mg/kg/saat’i geçmemesi öneriliyor. Hastaya ait faktörlere göre bu doz aralığının dışına çıkılabileceği belirtiliyor. Yan etki riski olan hastalarda yan etkiler ve ağrı kontrolü için daha düşük dozlar (örn.0.1-0.5 mg/kg/saat) gerekebilir (Sınıf C öneri, orta kesinlik düzeyi).

Soru 3 – Perioperatif analjezi için opioid ve diğer analjezik tedavilere ek olarak ketamin infüzyonunu desteklemeye yönelik kanıtlar nedir?

• Orta düzey kanıtlar, perioperatif analjezi için opioidlere ek olarak bolus ve infüzyon şeklinde subanestezik iv ketamin kullanımını desteklemektedir (Sınıf B öneri, orta kesinlik düzeyi).

Her biri en az 10 RKÇ içeren, yakın zamanlı 4 meta-analiz değerlendirilmiş. 4’ünde de subanestezik dozda ketaminin opioid ihtiyacında ve ağrı skorlarında azalma ile, 3’ünün ise post-op bulantı ve kusma insidansında azalma ile ilişkili olduğu bildirilmiş. Meta-analizlerin hiçbirinde sedasyonda artış bildirilmemiş. Bolus ve infüzyon dozlarının karşılaştırıldığı RKÇ ise yok. Ancak çalışmalarda kullanılan dozlar genel olarak 0.1-0.5 mg/kg iv bolusu takiben 0.1-0.6 mg/kg/saat iv infüzyon.

Soru 4 – Akut ağrı yönetimi zemininde ketamin infüzyonunun kontrendikasyonları nelerdir, ve kronik ağrı zemininden farklılık gösterir mi?

• Kanıtlar Kardiyovasküler hastalık kontrolü yetersiz olan (Sınıf C kanıt, orta kesinlik düzeyi), gebe veya aktif psikozda olan hastalarda (Sınıf B kanıt, orta kesinlik düzeyi) ketaminden kaçınılmasına işaret etmektedir.
• Kanıtlar karaciğer fonksiyon bozukluğunda, ciddi hastalığı bulunanlarda (örn.siroz) ketaminden kaçınılması, ve orta derece hastalığı bulunanlarda dikkatli kullanılmasına (karaciğer fonksiyon testlerinin takibi) işaret etmektedir (Sınıf C kanıt, orta kesinlik düzeyi).
• Kanıtlar artmış kafaiçi basınç ve göz içi basıncı olan hastalarda ketaminden kaçınılmasına  işaret etmektedir (Sınıf C kanıt, düşük kesinlik düzeyi).

Ketaminin majör kontrendikasyonları sıklıkla anestezik dozlarına dayanır. Subanestezik dozlarda yapılan çalışmalar genellikle sağlıklı kişiler üzerinde yapılmıştır. Perioperatif zeminde ketamin ile yapılan RKÇ’lerde kardiyovasküler hastalığı bulunanlar, gebeler, karaciğer yetmezliği bulunanlar, göz içi basınç artışı olanlar, kafaiçi basınç artışı olanlar, psikozu olanlar çalışma dışı bırakılmıştır.

Soru 5 – Akut ağrı yönetiminde parenteral dışı yoldan ketamini desteklemeye yönelik kanıtlar nedir?

• İntranazal ketamin, etkin analjezinin yanısıra, amnezi ve prosedürel sedasyon sağlaması açısından faydalıdır. IV erişimin zor olduğu hastalar ve çocuklarda prosedür öncesi kullanılması düşünülmelidir (Sınıf C öneri, düşük ila orta kesinlik düzeyi).
• Oral ketamin için kanıtlar daha zayıftır ancak akut ağrılı bazı hastalarda kısa dönem fayda sağlayabileceğini belirten çalışma ve bildiriler mevcuttur (Sınıf C öneri, düşük kesinlik düzeyi).

Intranazal ve oral ketaminin FDA onayı yok.

Oral ketamin ve metadonun etkinliğinin karşılaştırıldığı 42 hastalık randomize çalışmada ketamin grubunda 3 ay sonunda ağrının daha etkin kontrol edildiği gösterilmiş.

Acil tıp literatüründen, akut travmatik ağrıda intranazal ketaminin IV ve IM morfin ile karşılaştırıldığı 90 hastalık randomize çalışmada tüm gruplarda güvenlik ve analjezik etkinlik arasında fark bulunmamakla birlikte, etki başlangıç süresi intranazal ketamin (14.3 dk) ve IV morfin (8.9 dk) ile IM morfine kıyasla çok daha hızlı bulunmuş.

Soru 6 – Akut ağrıda ketamin ile IV hasta kontrollü analjeziyi (PCA) destekleyen kanıt var mı?

• Akut ağrı veya periprosedürel ağrı için analjezik olarak tek başına IV-PCA yoluyla verilen ketaminin faydası ile ilgili kanıtlar kısıtlıdır (Sınıf C öneri, düşük kesinlik düzeyi).
• Akut ağrı veya periprosedürel ağrı yönetiminde opioid içerikli IV-PCA’ya ketamin eklenmesinin faydasını orta düzey kanıtlar desteklemektedir (Sınıf B öneri, orta kesinlik düzeyi).