Tüm pandemi boyunca COVİD-19 konusunda yazmayı düşündüm ancak yetersiz kanıtlarla bir paylaşım yapmak istemedim. Üstüne kişisel tecrübeler ve evden 6 haftadan uzun süren bir ayrılığın getirdiği duygusallık olunca yazmayı erteledim. Bu konuda ileride birşeyler yazmak/paylaşmak üzere sizlerle pandemi öncesinde çevirmeye başladığım bu klinik uygulama rehberi ve kontrol listesini paylaşmak istiyorum.
Akut atrial fibrilasyon yönetimi için daha önce çok sayıda kanıta dayalı kılavuz oluşturulsa da ben Kanada’nın hazırladığı uygulama listesini çok beğeniyorum1. Çünkü kolay ve anlaşılır. Bu uygulama rehberi uzun tartışmalardan ziyade bir algoritma ve kontrol listesinden oluşmakta. Tüm liste ile günlük pratikte atrial fibrilasyon veya flutter ile başvuran her hasta için doğru yolu bulmak mümkün. Tabi ülkemizde pratik hastanelere göre değişebilmekte. Her birimiz hastanemizin uygulama pratiğini kullanmaktayız.
Ancak öncelikle kendi ülkemize ait bir klavuz üzerinden konuşamamanın benim için ne kadar üzücü olduğunu söylemek istiyorum. Bu sıralar ne zaman bir başka ülkenin klavuzunu okusam bunu hissediyorum. Hasta profili, hastaların sağlık hizmetinden faydalanma olasılığı, ilaçların ulaşılabilirliği gibi birçok önemli sorun bir klavuzun o ülkede kullanımı için önemli olabilir. Ama biz genellikle başka ülkelerde hazırlanmış klavuzlar hakkında konuşabiliyoruz ( Pandemi sırasında bilimsel kurulun oluşturduğu klavuz bir ilkti ve hasta yönetimini ne kadar kolaylaştırdığını hepimiz deneyimledik). Çünkü ülkemizde hastalıklar ve hastalar belirli gruplar tarafından paylaşılmış ve mevcut egolarımız birlikte (multidisipliner olarak) algoritmalar oluşturmak için gereğinden fazla büyük. Son zamanlarda COVİD-19 Ulusal Klavuzları ve Türk Toraks Derneği ile Türkiye Acil Tıp Derneği’nin ortak klavuz hazırlama çalışmaları beni biraz ümitlendirse de daha yapacak çok işimiz var.
Akut Atrial Fibrilasyon Kontrol Listesinin Oluşturulması
Öncelikle bu kılavuzun hazırlanışından bahsedelim. Kılavuz 2018 yılında bir acil tıp uzmanı olan Ian Stiell liderliğinde, akademik merkezler ve devlet hastanelerinden acil tıp uzmanları, kardiyologlar, bir metodolojist, sağlık yöneticileri ve iki hastanın katılımıyla hazırlanmış. Kılavuzun amacı acil hekimlerine atrial fibrilasyon veya atrial flutter ile acil servise başvuran hastaları yönetmede yardımcı olmak. Bunlar acil servislerde en sık görülen ritm bozuklukları ve Kanadalı akademisyenlerin bu alanda çok sayıda çalışmaları var.
Bu kılavuz Kanada Kardiyovasküler Derneği (CCS) tarafından geliştirilen yüksek kaliteli klinik uygulama kılavuzlarının adaptasyonu ile hazırlanmış. Kılavuzun odak noktası acil serviste bu hastaların bakımının dört ana unsuru; değerlendirme ve risk sınıflandırması, ritm ve hız kontrolü, kısa ve uzun vadede inmenin önlemesi, taburculuk ve takip. Sonuç olarak bir hasta yönetim algoritması ve risk değerlendirmesinden taburculuğa kadar her aşamanın değerlendirildiği bir checklist oluşturulmuş. Açıkçası ben ek yorumda bulunmadan sadece bunları çevirdim. Aşağıda acil hekimleri için hazırlanan hasta yönetim algoritmasını görebilirsiniz.
*Tıbbi neden düşün (sepsis, kanama, pulmoner emboli, AKS vb.); ani başlangıçlı değil, Kalp Hızı < 150, bilinen permanent AF. Bu durumlarda kardiyoversiyon zararlı olabilir, hız kontrolü önerilmez. Altta yatan durumu agresif bir şekilde araştırın ve tedavi edin.
† Süre 24-48 saat ve iki veya daha fazla CHADS-65 kriteri varsa hız kontrolünü veya transözofageal ekokardiyografi (TEE) kılavuzlu kardiyoversiyon yapmayı düşünün.
‡ CHADS-65 pozitifse, oral antikoagulan başlayın; stabil KAH ise Aspirini bıraktırın; Daha önce PCI öyküsü veya KAH ile diğer anti-trombositleri kullanıyorsa Kardiyoloji ile konsülte edin. veya yeni PCI ile CAD (bkz. Şekil 2).
ASA = asetil salisilik asit; KAH = koroner arter hastalığı; CHADS-65 = yaş: 65, konjestif kalp yetmezliği, Hipertansiyon, Yaş, Diyabet, İnme/geçici iskemik atak; NOAK: Yeni kuşak oral antikoagulan, TİA: Geçici iskemik atak.
A. Değerlendirme ve Risk Sınıflaması
B. Ritim ve Hız Kontrolü
C. Uzun Vadede İnmenin Önlemesi
D. Taburculuk ve Takip
Herkese iyi çalışmalar
Kaynakça
- 1.Stiell IG, Scheuermeyer FX, Vadeboncoeur A, et al. CAEP Acute Atrial Fibrillation/Flutter Best Practices Checklist. CJEM. Published online April 3, 2018:334-342. doi:10.1017/cem.2018.26
143 Responses
Hocam emeğinize sağlık, acilci bakış açısıyla AF açısından büyük bir eksikliği dolduran bir yazı. Belki kaçırmış olabilirim ama düşük riskli( inme açısından) ve süresi bilinmeyen ile Yüksek riskli 48 sa erken olduğu kesin olan olgularda ki yaklaşım nasıl olmalı sizce