Hipertansiyon, acil servisler için hem yaygınlığı hem de acil müdahale gerektiren komplikasyonları nedeniyle kritik öneme sahiptir. 28 Mayıs 2024 tarihinde Amerikan Kalp Derneği (AHA) akut bakım ortamında yüksek kan basıncı yönetimine ilişkin bilimsel bir açıklama yayınladı.^​1​ Bu açıklamanın ilk bölümünü Faruk Danış’ın yazısından okuyabilirsiniz. Kalan kısmı ise bu yazıda özetleyeceğiz, iyi okumalar.

Asemptomatik Hastada Kan Basıncı yüksekliği

Asemptomatik yatan hastada kan basıncı (KB) yüksekliği, hipertansif acil durumdan çok daha yaygındır. Fakat bu ortamda KB’yi yönetmek için en uygun stratejiler belirsizliğini korumaya devam etmektedir. Veri eksikliğine rağmen, bu durumlarda tedavi uygulanması yaygın bir yaklaşımdır. Tedavi; vital bulgu alarmları, otomatik klinik karar uygulamaları, hemşirelik bildirimleri ve belirli bir eşiğin üzerindeki KB ölçümleri için standartlaştırılmış lüzum halinde order setleri gibi sağlık sistemi faktörlerinden etkilenebilir. Örneğin, lüzum halinde (LH) parenteral antihipertansif orderlar, gece konsultasyonlarından kaynaklanan rahatsızlıkları en aza indirmek için kullanılabilir. Bu uygulama, gece boyunca antihipertansif ajanların gereksiz yere uygulanmasına yol açabilir ve potansiyel olarak sabah kan basıncını oral antihipertansif ilaç ihtiyacını azaltacak kadar düşürebilir. Sonuç olarak, akşam KB değerleri daha yüksek çıkabilir, bu da geceleri tekrarlayan yüksek KB paternine ve genel KB değişkenliğinin artmasına katkıda bulunabilir. Genel olarak, yatan hasta asemptomatik yüksek KB’sini tedavi etmek için LH antihipertansif ilaç orderlarından kaçınmak akıllıca olacaktır. Yataklı servisler, acil serviste KB’si belirgin şekilde yüksek olan hastaların, hasta naklinden önce KB’lerinin daha “kabul edilebilir” seviyelere düşürülmesini isteyebilir; bu, kurumsal politikalarla pekiştirilebilecek bir uygulamadır. Bu tür politikalar, iyi niyetli olsa da asemptomatik KB yüksekliğinin yatan hastalarda rutin olarak tedavi edilmesi kültürünü devam ettirebilir. Bu tedavilerin faydası olduğuna dair yeterli kanıtlar da yoktur. Bu bölümde, asemptomatik yüksek yatan hasta KB değerlerinin antihipertansif ilaçlarla tedavi edilmesinin riskleri ve faydaları hakkında bilgi vermek için mevcut gözlemsel kanıtları sunmadan önce genel en iyi uygulamaları özetleyeceğiz.

Kan Basıncının Dikkatli Değerlendirilmesi ve Yatan Hastalarda Kan Basıncının Yükselmesinin Geri Döndürülebilir Nedenlerinin Belirlenmesi

Yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliğini ele almanın ilk adımı, KB ölçümünün doğruluğunu teyit etmek ve geri döndürülebilir nedenleri değerlendirmektir. Yaygın yaklaşım, öncelikle KB ölçüm cihazının optimum çalışma koşullarında olduğundan ve yakın zamanda kalibre edildiğinden emin olmak için kontrol edilmesini içerir. Ancak, mevcut klinik talepler nedeniyle, yoğun klinik personeli için bu pratik veya gerçekçi olmayabilir. Bu nedenle, tüm KB ölçüm cihazlarının rutin olarak kalibre edilmesini ve iyi çalışır durumda tutulmasını sağlamak hastane yönetiminin ve tıbbi mühendislik departmanlarının görevidir. Daha sonra, KB ölçümünü klinik durumun izin verdiği ölçüde (örneğin, hastanın sırtüstü yatması yerine yatakta oturması) uygun teknik kullanarak tekrarlamak akıllıca olacaktır. Bunun için AHA’nın KB ölçümü için bilimsel açıklaması incelenebilir.^​2​

Ardından, kanıtlar yüksek KB’nin geri döndürülebilir nedenlerinin belirlenmesini ve ele alınmasını desteklemektedir (Şekil 1). Akut stres, ağrı, anksiyete, uyku yoksunluğu ve diğer akut hastalıkla ilgili faktörler kan basıncını yükseltebilir. Aşırı intravenöz sıvılar, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, uyarıcılar, kortikosteroidler veya yasadışı maddeler (örn. kokain, metamfetamin) gibi KB’yi potansiyel olarak artırabilecek ilaçları belirlemek için evde ve yatan hastalarda kullanılan ilaç listeleri ayrıntılı olarak gözden geçirilmelidir. Buna ek olarak, kalp debisini ve dolayısıyla kan basıncını etkilediği için kalp hızının yakından izlenmesi önemlidir.

Yatan hasta ortamında, özellikle akut hastalıklar veya vazoaktif veya kronotropik ilaçların uygulanması sırasında, kalp atış hızındaki değişiklikler ister içsel ister ilaç kaynaklı olsun, KB değerlerini derinden etkileyebilir. Bu durum şu durumlarda belirgindir;

• β-blokerlerin aniden kesilmesinden sonra rebound hipertansiyon,
• KB’deki akut düşüşlerin kardiyak debiyi sürdürmek için kalp hızının artmasını tetiklemesi veya
• Hızlı ventriküler yanıtla birlikte atriyal fibrilasyon ortamında düşük KB gibi senaryolar.

Halihazırda evde antihipertansif ilaç kullanan mevcut hipertansiyon tanılı hastalar için kanıtlar, bu yatışı sırasında ev ilaçlarının uygun şekilde alınıp alınmadığının değerlendirilmesini desteklemektedir. Bir çalışmada, LH antihipertansif reçete edilen hastaların %41’inin hastanedeyken ev rejimlerini almadıkları bildirilmiştir. Formüler sınırlamalar nedeniyle hastaların ev tedavi rejimlerinin hastaneye yatışta değiştirilebileceğini ve bunun da hastanede yatışları sırasında KB kontrollerini yanlışlıkla etkileyebileceğini göz önünde bulundurmak da önemlidir. Yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliğinin yönetiminde hastanın volüm durumunun değerlendirilmesi önemlidir. Volümdeki dalgalanmalar sadece KB değerlerini etkilemekle kalmaz, aynı zamanda terapötik stratejileri de etkileyebilir. Sıvı resüsitasyonu, diürez veya diğer müdahalelerin neden olduğu volüm durumundaki değişimler KB’deki değişikliklere katkıda bulunabilir. Yüksek KB değerlerinin yorumlanmasında sıklıkla göz ardı edilen faktörler olan ağrının değerlendirilmesi ve yönetimi de aynı derecede önemlidir. Son olarak, eğer mevcutsa, kanıtlar hastanın hastane dışında ölçülen KB seviyelerinin değerlendirilmesini desteklemektedir. Bu hastane dışı KB ölçümleri ve yerleşik kronik hipertansiyon tanısının tedavi algoritmasında dikkate alınması önemlidir. Çünkü yatan hasta ve ayakta tedavi ortamlarında devam eden KB yükselmeleri, hasta hastanedeyken oral ilaçların başlatılması veya doz arttırılması ihtiyacına işaret edebilir.

Asemptomatik Yatan Hasta Kan Basıncı Yüksekliğinin Tedavi Sonuçları

Yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliğinin tedavisini inceleyen randomize klinik çalışma bulunmamaktadır. Bununla birlikte, yakın zamanda yapılan çok sayıda gözlemsel çalışma, akut bakım ortamında asemptomatik KB yüksekliğinin farmakolojik tedavisinin, özellikle de intravenöz ilaçlarla, risk taşıdığını göstermektedir. Anderson ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada, kardiyak olmayan nedenlerle hastaneye yatırılan ve hastaneye yatışın ilk 48 saatinde en az 2 yüksek KB ölçümü olan 65 yaş üstü yetişkinler arasında yoğun antihipertansif tedavi stratejilerini incelemiştir. Hastaneye yatışın ilk 48 saatinde ≥1 doz yeni veya intravenöz antihipertansif ilaç alan hastalar yoğun tedavi alıyor olarak kategorize edilmiştir. Bu kriteri karşılamayan hastalar standart tedavi alıyor olarak sınıflandırılmıştır. Birincil sonlanım mortalite, akut böbrek hasarı, inme, troponin yükselmesi, B-tipi natriüretik peptid (BNP) yükselmesi ve hastanede yatış sırasında yoğun bakım ünitesine transferin birlikte değerlendirmesini içeriyordu. Uygun hastaların %21’ine ilk 48 saat içinde yoğun KB tedavisi uygulanmış ve yoğun tedavi gören hastaların %18’i intravenöz antihipertansif almıştır. Yoğun KB tedavisi alan hastaların birincil sonucu yaşama olasılığı daha yüksekti (%8,7’ye karşı %6,9; düzeltilmiş olasılık (odds) oranı, 1,28 ) ve ayrıca hipotansif atak yaşama olasılıkları daha yüksekti (%14,8’e karşı %14,0; düzeltilmiş olasılık oranı, 1,22

). Sonuçlar yaş, kırılganlık, evde KB ve önceden var olan kardiyovasküler hastalık (KVH) alt grupları arasında tutarlıydı. Daha genç yetişkinleri içeren bir başka çalışmada, Rastogi ve arkadaşları 10 hastaneyi içeren bir sağlık sisteminde kalp dışı nedenlerle hastaneye yatırılan ve yatışta yüksek KB sergileyen hastaları incelemiştir. Hastanede yatış sırasında en yüksek KB’si yeni intravenöz veya oral antihipertansif ilaçlarla tedavi edilen hastalar ile en yüksek KB’si tedavi edilmeyen hastaları karşılaştırmışlardır. Genel olarak, çalışma popülasyonunun %33’ü intravenöz veya yeni oral antihipertansif ilaçlar almıştır ve bunların %26’sı en az 1 intravenöz ilaç içermektedir. Propensity skoru eşleştirme analizinde, ≥1 intravenöz antihipertansif ilaç alan hastalarda akut böbrek hasarı, miyokard enfarktüsü veya inme bileşik oranları önemli ölçüde daha yüksek izlenmiştir (%11’e karşı %8,2).

Ek çalışmalar LH intravenöz antihipertansif alan hastalara odaklanmıştır. Parenteral antihipertansif ilaçlar, özellikle akut hastalığı olan ve otoregülasyonu bozulmuş kişilerde kan basıncını aniden düşürebilir. Ghazi ve arkadaşları tarafından hastanede yatan ve belirgin asemptomatik KB yüksekliği gelişen 22.000 yetişkin üzerinde yapılan retrospektif bir kohort çalışmada, intravenöz antihipertansiflerle tedavi edilen hastalarda ortalama arter basıncında ≥%30 azalma görülme olasılığı %40 daha yüksekti. Aynı çalışma popülasyonunda, intravenöz antihipertansif tedavi %60 daha fazla miyokardiyal hasar riski ile ilişkilendirilmiştir. Tek merkezli bir çalışmada, Mohandas ve arkadaşları kardiyak olmayan endikasyonlar nedeniyle hastaneye yatırılan hastaları analiz etmiş ve hastanede yatış sırasında herhangi bir noktada LH antihipertansif alan hastaları planlı antihipertansif ilaç alan hastalarla karşılaştırmıştır. Araştırmacılar, LH antihipertansif ilaç alan hastaların (%93’ü intravenöz) ölüm riskinin 2 kat, akut böbrek hasarı riskinin %24 ve ani KB düşüşü riskinin (ilaç uygulamasından sonraki 1 saat içinde SBP’de >%25 düşüş olarak tanımlanır) 2 kat daha yüksek olduğunu bulmuştur. Büyük bir şehir hastanesinde yapılan başka bir çalışmada, LH intravenöz antihipertansif ilaç alan hastaların %32,6’sında 6 saat içinde kan basıncında >%25 düşüş yaşandığı bulunmuştur. Bu veriler, intravenöz antihipertansif ilaç uygulamasıyla ilişkili kan basıncındaki ani yüksek düşüşlerine atfedilebilecek ciddi advers olay potansiyelini vurgulamaktadır.

Kanıtlar Asemptomatik Yatan Hasta Kan Basıncı Yüksekliğini Tedavi Etmek İçin Herhangi Bir Durumu Destekliyor mu?

Çoğu hasta asemptomatik KB yüksekliği için tedaviye ihtiyaç duymasa da belirli gruplarda faydanın riskten daha ağır basması olasıdır. Özellikle, yatan hasta KB değerleri sürekli olarak belirgin şekilde yüksek olan (yani, SBP/DBP >180/110-120 mm Hg) ve ayaktan KB yüksekliği öyküsü olan hastalar için en iyi uygulamalar, yatışları sırasında antihipertansif ilaç tedavisinin başlatılmasını veya doz arttırılmasını içerebilir. Buna ek olarak, sürekli yüksek KB veya sürekli kontrolsüz KB olanlarda ve KVH açısından yüksek risk altında olanlarda veya KVH öyküsü olanlarda antihipertansif ilaçların başlatılması veya doz arttırılması makul olabilir. Bir hastanın kan basıncının ilaç değişikliğine uyum sağlamasının birkaç gün ila hafta sürebileceğini göz önünde bulundurmak önemlidir. Bu nedenle, tipik bir yatış süresinin tek bir ilaç değişikliğinin etkisini tam olarak değerlendirmek için yeterli olması olası değildir ve yakın poliklinik takibi gereklidir. Buna ek olarak, hastaneye yatış nedeni tedavi kararlarını etkileyebilir. Dirençli hipertansiyonu olan hastalar için, KVH nedeniyle hastaneye yatış, yatışları sırasında ikincil nedenlere yönelik daha kapsamlı bir çalışma için ideal bir zaman olabilir. Ancak, hipertansiyonla ilgisi olmayan durumlar nedeniyle hastaneye yatırılan hastalar için, akut hastalık dönemi müdahale için daha az uygun bir zaman olabilir çünkü hasta öncelikleri akut hastalığa odaklanmış olabilir. Her ne kadar 2017 Hipertansiyon Klinik Uygulama Kılavuzları hipertansif acil durumlar için tedavi hedeflerini tanımlasa da asemptomatik KB yüksekliği için tedavi hedeflerinin bu kadar açık olmadığı kabul edilmektedir. Yatan hastalarda asemptomatik KB yüksekliği için antihipertansif ilaç tedavisine başlanmasına karar verilirse, güncel 2017 Hipertansiyon Klinik Uygulama Kılavuzundaki kılavuzun kullanılması ihtiyatlı olacaktır. ^​3​

Özetle, mevcut kanıt durumu, asemptomatik yüksek KB’nin yatarak tedavi edilmesinin kural değil, genellikle istisna olması gerektiğini göstermektedir. Yeni veya kötüleşen hedef organ hasarı kanıtı olmaksızın belirgin şekilde yüksek hipertansiyonu olan hastalar için klinik fayda olup olmadığını daha fazla açıklığa kavuşturmak için gelecekteki çalışmalara ihtiyaç vardır. O zamana kadar, ihtiyatlı ve hasta merkezli bir yaklaşım benimsemek en ihtiyatlı strateji olabilir. Antihipertansif ilaç tedavisine başlama kararı verilirse, akut bakım ortamında başlangıç rejimini yönlendirmek için 2017 Hipertansiyon Klinik Uygulama Kılavuzlarını kullanmak makul olacaktır. ^​3​

Tedavi Geçişlerinin Optimize Edilmesi

Acil Servis Başvurusu Sonrası Tedavi Düzenlemesi

Acil serviste KB ölçümünün güvenilirliğine ilişkin tanısal belirsizlik ve ayakta tedavi ekipleriyle koordinasyon eksikliği de dahil olmak üzere, acil serviste tanımlama ve uygun tedavinin başlatılmasının önündeki bir dizi engel devam etmektedir. 2013 Amerikan Acil Hekimler Koleji klinik politikası, acil serviste asemptomatik KB yüksekliği için antihipertansif ilaç tedavisini önermez, ancak taburcu olurken acil serviste oral tedavinin başlatılması bazı hastalar için kanıtlarla desteklenmektedir. Acil servis klinisyenlerinin iş akışı yapısı kronik hastalıkların yönetimi için tasarlanmamış olsa da güvenilir poliklinik bakımına erişimi olmayan birçok hasta için kilit ve bazen de birincil bakım kaynağı olarak hizmet vermektedirler. Bu nedenle, acil serviste antihipertansif tedavinin başlatılması, özellikle daha kötü KB kontrolü ve orantısız oranlarda ciddi kardiyovasküler sonuçlar yaşama eğiliminde olan, genellikle birinci basamak tıbbi bakımdan yoksun olan ve bakım için acil servise başvurma olasılığı daha yüksek olan haklarından mahrum bırakılmış gruplarda sağlık hizmetleri eşitsizliklerinin giderilmesine yardımcı olabilir. Acil servise başvuran asemptomatik KB yüksekliği olan hastalar için, toplum sağlığı çalışanlarını dahil etmek ve birinci basamak takibini ve devam eden KB yönetimini kolaylaştırmak için alternatif bakım modellerinden yararlanmak da dahil olmak üzere sevk stratejileri sağlamak, acil servisten taburcu olduktan sonra uygun ve adil bir yönetim sağlamak için kritik öneme sahiptir.

Acil klinik ihtiyaçlara ek olarak, ekonomik zorluklar, eğitim zorlukları ve coğrafi eşitsizlikler çok önemli bir rol oynamakta ve insanları orantısız bir şekilde etkilemektedir. Uzun süreli birinci basamak sağlık hizmetlerine tutarsız erişimle ilgili eşitlik sorunları özellikle kritiktir. Akut bakım ortamında yüksek KB ile başvuran birçok hasta için sorun genellikle yeni ilaç ihtiyacı değil, daha ziyade tutarlı, yüksek kaliteli, uygun fiyatlı ve güvenilir ayakta sağlık hizmeti ve takibinin olmamasıdır. Bu bilimsel bildirinin kapsamı dışında olmakla birlikte, devam eden hipertansiyon yönetiminin ekonomik yükünü ele almanın önemini de kabul edilmektedir. Çoğu antihipertansif ilaç rejimi düşük maliyetli jenerik ilaçlarla oluşturulabilir, ancak yine de bazı hastalar için mali bir yük oluşturmaktadır. Jenerik ikameler, ilaç şirketleri tarafından sunulan hasta yardım programları, toplum sağlığı girişimleri ve birinci basamak klinisyenlerinin uygun maliyetli tedavi alternatifleri konusunda tavsiyeleri gibi stratejiler yardımcı olabilir. Hastanın mali, kişisel ve sosyal bağlamını ve sağlık sigortası zeminini anlamak, hipertansiyonda sağlık eşitsizliklerini ele almak için çok önemlidir.

Hastaneye Yatış Sonrası Tedavi Düzenlemesi

Yatış öncesi hipertansiyon tanısı olan veya olmayan yüksek kan basıncı olan hastalar için taburcu olurken 2 önemli adım vardır: (1) yeterli hasta danışmanlığı ile ilaçların dikkatli bir şekilde gözden geçirilmesi ve ayarlanması (2) gelecekteki bakım koordinasyonu için planlama. Mevcut en iyi kanıtlar, hastaneye yatış öncesi antihipertansif ilaç rejiminin sürdürülmesini ve taburculuk sırasında doz arttırılmasından kaçınılmasını önermektedir. Taburculuk sırasında tüm ilaç rejiminin değerlendirilmesi, kılavuzla uyumsuz antihipertansif rejimlerin belirlenmesine odaklanılması esastır çünkü birçok hasta kılavuzda önerilen sınıflarla uyumlu olmayan antihipertansif ilaçlar almaktadır. Kabul sırasında başlanan herhangi bir yeni antihipertansif ilaç, 2017 Hipertansiyon Klinik Uygulama Kılavuzları ile uyumlu olmalı ve sağlık okuryazarlığı, sağlık sigortası, satın alınabilirlik, sosyal destek ve öz yönetim kaynakları (örneğin, sınırlı hareketlilik, iletişim, dijital teknoloji ve ulaşım engelleri) gibi tedavi etkinliğini ve ilaç bağlılığını etkileyebilecek faktörleri dikkate almalıdır. Hipertansiyonu olan ABD’li yetişkinlerin ≈%18’i yatan hastalarda KB’yi artırabilecek en az 1 ilaç kullanmaktadır ve bu ilaçlar mümkün olduğunda kesilmelidir.

Son veriler, taburcu olurken başlanan antihipertansif ilaçlara uyumun düşük olduğunu göstermektedir. Bir çalışma, hastaneden taburcu olurken reçete edilen antihipertansif ilaçların yaklaşık üçte birinin hiç tekrar reçete ettirilmediğini ve yarısının ilk yılın sonunda kesildiğini bulmuştur.

Ayrıca, uyumu artırabilen, yeterli KB kontrolüne daha erken ulaşılmasına yardımcı olabilen ve ilaç yükünü azaltabilen sabit doz veya kombinasyon tedavisi de göz önünde bulundurulmalıdır. Bu avantajlara rağmen, sabit doz veya kombinasyon tedavisinin kullanımı düşüktür; ≥2 antihipertansif ilaç kullanan ABD’li yetişkinlerin yalnızca %27’si sabit doz veya kombinasyon tedavisi kullanmaktadır. Yatış sırasında yapılan değişiklikler ve hastane dışı KB takibi de dahil olmak üzere ayakta tedavi takibi ihtiyacı hakkında net iletişim esastır. Buna ek olarak, bazı hastalar akut hastalıklarından kurtulana ve birinci basamak klinisyenleriyle yeniden değerlendirme yapabilene kadar herhangi bir değişikliği ertelemeyi tercih edebilir. KB ve antihipertansif ilaçlar hakkında hasta eğitimi ve aile görüşmeleri, taburcu olmadan önce birinci basamak klinisyenleri veya eczacı ile gerekli tüm takip randevularının planlanmasını sağlamaya yardımcı olabilir.

Hipertansiyonu olan hastalar için yüksek kaliteli taburculuk sonrası bakım; hasta eğitimini, öz yönetimin ve yaşam tarzı değişikliklerinin teşvik edilmesini, antihipertansif ilaçların potansiyel kullanımını ve evde KB takibini içerir (Şekil 2). Onaylanmış evde KB ölçüm cihazlarının kullanılması önemlidir. Hastaneden eve başarılı bakım geçişleri, hastaların taburcu olduktan sonraki kısa ve uzun vadeli ihtiyaçlarını öngörmek de dahil olmak üzere, ortamlar arasında çeşitli bakım ve hizmet düzeylerini koordine etmeye odaklanmayı içerir. Dolayısıyla taburculuk sonrası tansiyon bakım ve koordinasyonu için, hastanın takipli olduğu birinci basamak klinisyenleri ile bir takip randevusu önermek mümkünse ayarlamak çok önemlidir.

Özetle, taburculuk sırasında hipertansiyonu yönetmek için etkili stratejiler çeşitli yaklaşımları kapsamaktadır. Bunlar arasında taburculuğa hazır olma durumunu belirlemek için değerlendirmeler yapmak, hastaları ve ailelerini öz yönetimi teşvik etmek için eğitmek, yüksek kaliteli farmasötik bakım sağlamak ve ayakta tedavi ekip tabanlı bakımı ve evde KB izlemeyi kolaylaştırmak yer almaktadır. Son olarak, ilaçların uzlaştırılması ve yönetilmesi, taburcu olduktan sonra etkili hipertansiyon yönetiminin sağlanmasında kilit bir rol oynamaktadır. Yetersiz taburculuk planlaması, maliyetli ve gereksiz acil servis ziyaretlerine, hastaneye yeniden yatışlara, KVH ile ilgili önlenebilir advers olaylara ve ilaçlarla ilgili hatalara ve ilaç uyumsuzluğuna yol açabilir.

SONUÇ

Hipertansif acil durum, yakın izleme ile agresif tedaviyi açıkça gerektirse de sıklıkla intravenöz veya oral olarak verilen LH ilaçlarla yapılmasına rağmen, asemptomatik yüksek yatan hasta KB’sinin ne zaman ve nasıl tedavi edileceği daha az kesindir. Yatan hastalarda KB yüksekliği yönetimine ilişkin gelecekteki çalışmalar doğru KB ölçümüne, önceden kronik hipertansiyon tanısı olan ve olmayan hastalar arasındaki farklara ve tedavi hedeflerine odaklanmalıdır. Bu arada, mevcut en iyi kanıtlar, asemptomatik KB yüksekliğinin tedavisinde, öncelikle farmakolojik müdahalelere odaklanmak yerine, KB ölçümünün uygun bir ölçüm tekniği ile tekrarlanması ve ağrı, anksiyete veya diğer altta yatan hastalıklar gibi altta yatan tüm durumların ele alınması dahil olmak üzere pratik ve sağduyulu bir yaklaşım önermektedir. Klinik uygulamaya yönelik 10 temel çıkarımımız Tablo 1’de özetlenmiştir. Gelecekteki çalışmalar, acil servisten yatan hastaya ve eve bakım geçişlerini de ele almalıdır çünkü her geçiş, KB yönetimini ve nihayetinde hasta sonuçlarını iyileştirmek için potansiyel bir fırsatı temsil etmektedir.

Tablo 1. Klinik Uygulama için On Temel Çıkarım