Travmatik ya da nontravmatik beyin hasarı ve intraserebral basınç artışı olan hastanın acil serviste yönetimi sırasında birkaç sorunla karşılaşırsınız?

• Hastayı entübe ederken hangi ilaçları kullanacaksınız –özellikle hasta hipotansif ise-
• Mekanik ventilasyonunda nelere dikkat edersiniz?
• Hastanın idame sedasyonunu hangi ilaçlarla sağlarsınız?
• Özellikle ülkemizde Etomidat kıtlığı yaşanırken elimizde kalan tek ilaç Ketamin’i kullanır mısınız? Hatta tercih edilmesi gereken bir ilaç olabilir mi?

Sebebi ne olursa olsun acil servislerimizde her gün gördüğümüz akut beyin hasarı (kafa travması sonrasında koma, iskemik/hemorajik inme, kardiyak arrest, status epileptikus) kısa ve uzun dönemde önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. ABD’de her yıl 52.000 kişinin kafa travmasına bağlı öldüğü ve 5.3 milyon kişinin travmatik beyin yaralanmasına bağlı sakatlığı olduğu tahmin edilmektedir. Keza inme ölümlerin ikinci en sık nedenidir ve küresel bir sorundur. Subaraknoid kanamalar veya kardiyak arrest sonrası iskemi-reperfüzyon gibi diğer iskemik ve hemorajik beyin lezyonları da yüksek mortalite ve ciddi sekellere yol açmaktadır.

Akut beyin hasarı olan hastaların yönetimi sırasında sedasyon hastanın ajitasyonu, ağrı yönetimi, endotrakeal entübasyon ya da mekanik ventilasyon takibi sırasında gerekebilmektedir. Hatta intraserebral basıncın (ICP) kontrol edilmesi için uzun dönem sedasyon gereksinimi olabilmektedir. Critical Care dergisinde birkaç gün önce yayınlanan yoğun bakımlarda akut beyin hasarlı hastaların sedasyonuna dair bir derlemenin de desteğiyle¹  bu sorulara yanıt bulmaya çalıştım. Bu yazıda yazarlar akut beyin hasarlı hastaların nöroloji yoğun bakım ünitesinde sedasyonuna dair bir derleme yapmış ancak bu bilgilerin acil servis hekimleri için de yol gösterici olacağını düşünüyorum (klasik kitaplarda intraserebral basıncı azaltıcı tedavilerin acil servis değil yoğun bakımların işi olduğu bildirilmekle beraber, ülkemizde birçok acil serviste bu hastalar kırmızı alanda bir müddet izlenmek zorunda kalıyor).

Ama öncesinde acil serviste ABH’lı hastanın yönetimi ile ilgili birkaç ayrıntıya dikkat çekmek istiyorum. İskemik ya da hemorajik inme hastalarında ya da subaraknoid kanamalarda öncelik havayolu ve solunumun kontrolü ve hemodinamik stabilizasyonun sağlanmasına yöneliktir. Sonrasında sebebe yönelik tedaviler başlar. İskemik inmede damar açıcı tedaviler, tüm hastalarda nöbetlerin önlenmesi ve metabolik sorunların düzeltilmesine yönelik tedaviler başlanmalıdır.

Ağır kafa travmalı hastanın acil serviste ilk tedavisinde ATLS protokolleri çerçevesinde hayat kurtarıcı müdahaleler önceliklidir. Sonrasında ikincil hasarların önlenmesi için gerekli müdahaleler ve tedaviler başlar

• Yeterli oksijenizasyon (PaO₂>60 mmHg) ve kan basıncının (sistolik kan basıncı >90mmHg) sağlanması ve idamesi en önemli müdahaledir.
• Hasta diğer travma odakları için değerlendirilir
• Vital bulgular ve nörolojik durum devamlı takip edilir

Hastaların ICP artışı engellenmelidir. Ağır hastalarda (GKS<8) başın elevasyonu ve herniasyon bulgusu varlığında antiödem tedavi önceliklidir.

Serebral perfüzyon basıncı (CPP) ortalama arter basıncı (OAP) ile intraserebral basınç arasında ki farktır (CPP= OAB- ICP). Normalde CPP geniş kan basıncı aralığında sabit tutulur (otoregülasyonla). Ancak bazı hastalarda otoregülasyon bozulur ve intraserebral kan akımı CPP ile korelerdir. Hastada ICP artışının engellenmesi yanında kan basıncının regülasyonu önemlidir. Hastaya uygun sıvı/kan resüsitasyonu ve gerekliyse inotrop tedavi başlanmalıdır. Bununla beraber akut resüsitasyonda hipervolemi değil övolemi hedeflenmelidir.

NOT: Sıvı seçiminde her zaman kristaloidler önceliklidir -ama hangisi derseniz- yakın zamanda yapılan bir çalışmada hastane öncesinde ringer laktat kullanılan hastalarda serum fizyolojik kullanılan hastalara göre mortalitenin arttığı bildirildi.² Her durumda kolloidler ve hipotonik sıvılardan kaçınılmalıdır.

Hiperventilasyon intraserebral basıncın azaltılması için kullanılan yöntemlerden biridir. Ancak hiperventilasyona bağlı serebral vazokonstrüksiyon ile sekonder beyin hasarı artar. Güncel klavuzlar travmanın erken döneminde (ilk 24-48h) hiperventilasyondan kaçınılmasını önermektedir. Hafif-orta düzeyde hiperventilasyon geç denemde düşünülebilir ancak 30mmHg’nın altındaki düzeylerden kaçınılmalıdır. Acil serviste normal düzeyler olan 35-45 mmHg aralığı tercih edilmelidir. Sedece akut nörolojik bozukluk gelişen hastalarda geçici kısa süre için-diğer tedaviler verilinceye kadar- hiperventilasyon (PaCO2 30-35 mmHg) gerekli olabilir..³

ENTÜBASYON (Hızlı Ardışık Entübasyon için)

Kısaca entübasyon uygulamasından da bahsetmek istedim. Yazının bu bölümünde güncel acil tıp kitaplarını kaynak olarak kullandım. İlerleyen bölümde yoğun bakımcılara göre ne kadar çekingen davrandığımızı yazının ilerleyen bölümünde görebilirisiniz.

Acil serviste entübasyon sırasında ortaya çıkan hemodinamik değişiklikleri değerlendiren az sayıda çalışma bulunmaktadır.  Buna karşılık entübasyon sırasında parasempatik ve sempatik uyarıya sekonder kan basıncı ve intrakraniyal basınçta artış olduğu bilinmektedir. Bu nedenle yıllarca bu entübasyonlar sırasında -günümüzde kullanımları tartışmalı olsa da- ön ilaçlar uygulanmıştır (Lidokain, fentanil ve defasikülan dozda paralizan ilaç). Lidokain’in kafa içi basıncın artmasının engellenmesi için kullanımını değerlendiren son çalışmalarda kanıtların yetersiz olduğu bildirilmiştir. Bu nedenle günümüzde rutin uygulama değildir.

Entübasyon sırasında ICP ya da kan basıncı artışı olabilecek hastaların entübasyonunda kısa etkili opiatlar öncelikle düşünülmelidir (ör. fentanil).

NOT: Yakın zamanda entübasyon sırasında Bispektral İndex (BIS) ölçümü ile yaptığımız bir çalışmada laringoskopi sırasında BIS değerlerinde anlamlı yükselme olduğunu saptadık. Hatta hastaların sedasyon sırasında en uyanık oldukları dönem laringoskopi aşamasıydı. Bu hastalarda laringoskopinin en önemli periyot olduğu ve hastanın entübasyon öncesi yeterli sedasyon/paralizi sağlandıktan sonra girişim yapılması gerektiğini hatırlamak gerekiyor.

Kafa travmalı hastaların (geleneksel) entübasyon protokolü

• *Bu endikasyonda ön ilaç olarak lidokain ve defasikülan ilaç kullanımının kanıtları yetersizdir. Buna karşılık geleneksel acil tıp kaynaklarının önerisidir.
• **Ketamin hipotansif hastalarda seçilebilecek indüksiyon ajanıdır. Ancak hipertansiyonu olan ve ICP artışı düşünülen hastalarda kullanılmamalıdır.

SEDASYON

Beyin hasarı sonrasında sedasyon farklı amaçlar için kullanılır;

• Serebral oksijen tüketiminin azaltılması
• İntraserebral basıncın kontrolü
• Nöbetlerin tedavisi ve engellenmesi
• Mekanik ventilasyonun sürdürülmesi

Sedasyon ilacı seçilirken kullanılma endikasyonu ve ilaçların etki mekanizmaları/yan etkileri göz önünde bulundurulmalıdır. Güncel klavuzlarda beyin hasarında sedasyon önerilerinin kanıt değerlerinin düşük olduğu bilinmelidir. ABH’lı hastalar sedasyon çalışmalarında sıklıkla dışlanır. Bu nedenle doğru ilaç seçimlerinde ilaçların farmakolojik etkileri ve az sayıda ki klinik çalışma ile karar vermek gerekmektedir. İlaçların etki mekanizmaları, avantaj ve dezavantajları aşağıdaki tabloda verilmiştir.

Sedatif ajanların Seçimi

Yoğun bakımlarda bu endikasyonda en sık kullanılan ilaçlardan birisi Propofol’dür. Hemodinamik sorunu olmayan hastalar için tüm etki spektrumu ile gerçekten de iyi bir tercih. Aynı şeyi acil servisler için söylemek zordur. Özellikle hipovolemik hastalarda hipotansif etkisi belirginleşir. Etkisi doz bağımlıdır. <4 mg/kg/h dozlarında serebral metabolik hız ve serebral kan akımını azaltır (CO₂ reaktivitesi ve serebral otoregülasyon korunur). Yüksek dozlarda (>5 mg/kg/h) EEG’de burst supresyona yol açar ki bu nedenle bu dozlarda status epileptikus tedavisinde etkin şeklide kullanılabilir. Mekanik ventilasyondan ayrılma süresi midazolamdan daha kısadır.

Midazolamın yarı ömrü nisbeten daha kısadır (1h). Buna karşılık yüksek lipid çözünürlüğü dolayısıyla dokularda birikir ve bu nedenle etkisi uzar. Uzun süren infüzyonlardan sonra hastaların uyanma süreleri değişkenlik gösterir. Yeterli etkiyi sağlamak için yüksek dozları gerekebilir (taşiflaksi) ve bu nedenle kesilmesi sırasında yoksunluk semptomları ortaya çıkabilir. Tüm bunlara karşın hemodinamik bozukluğu olan hastalarda propofol’a alternatif olabilir. Diğer benzodiazepinler (ör. Lorazepam) uzun etki süresi nedeniyle akut beyin hasarlı hastalarda kullanışlı değildir.

• Mevcut çalışmalar propofol ve midazolamın ICP’ı kontrol etmek, serebral perfüzyon basıncı ve mortalite açısından benzer etki gösterdiğini bildirmektedir.⁵
• Ağır ve dirençli ICP durumunda beyin metabolizmasına olan etkisi nedeniyle propofol daha iyi bir seçenektir (kanıtlar yeterli olmasa da)
• Her iki ilaç da hipotansiyona yol açabilir. Bu etki propofolda daha belirgindir.
• ICP’ı kontrol etmek için midazolam için doz artımı gerekebilir ve mekanik ventilasyon ve yoğun bakımda kalış süresini uzatabilir
• Propofolün yüksek doz uygulamalarında (4 mg/kg/h) propofol infüzyon sendromu gelişebilir ve ICP’ı kontrol etmede yetersiz olabilir.
• Yurt dışında belirgin olan fiyat farkı ülkemizde önemli değildir. Hatta farklı olarak midazolam daha ucuzdur.

 Alternatif ilaç seçimleri

Alternatif sedatif ilaç denince Ketamin’in üzerinde durmak gerekiyor. İlk çalışmalarda ICP’ı artırdığı belirlenen bu ilacın sonraki çalışmalarında bu sonuç desteklenmedi. Bu nedenle günümüzün en iyi alternatif ilacı olarak dikkat çekiyor. Üstelik sadece bir sedatif ilaç olarak değil bir analjezik olarak da önemli bir seçenek.

NOT: Ketaminin subdisosiyatif dozda (0.3 mg/kg) analjezik olarak kullanımı günümüzün popüler uygulamalarından birisi. Yakın zamanda yapılan iki randomize kontrollü çalışma ile bu durum netleştir.^6,7 Üstelik intranazal kullanımı da mümkün.⁹ Melis Efeoğlu’nun bu sitede yazdığı yazıya tekrar dikkat çekmek istiyorum. Bu bilgi tüm acil servis pratiğinizi değiştirecek nitelikte.

İlk çalışmaların tersine sonraki çalışmalar Ketamin’in ICP’ı artırmadığını bildirdi.¹⁰ Hatta hemodinamik bozukluğa yol açmadığı için seçilebilecek ilaçlar arasında ön plana çıktığı yazılmaya başlandı.¹¹ Yakın zamanda Jabre ve arkadaşlarının etomidat’la ketamini karşılaştırdıkları çalışmada ketaminin sonuçlarının daha iyi olduğu bildirildi.¹⁰ (bu çalışmada hastaların 4’de birinin travma hastası olduğuna dikkat çekmek istiyorum). Kritik hastalarda ketamin’in ICP, serebral perfüzyon basıncı ve mortaliteye etkisini değerlendiren bir sitematik derlemede hasta sonlanımına olumsuz etkisi olmadığı bildirildi.¹² Günümüzde tüm bu nedenlerle ketamin kafa travmalı hastalarda entübasyon için tercih edilen sedatif ajanlardan biridir. Günümüzde buna yeni bir endikasyon daha eklemek gerekiyor. Eldeki kanıtlar ışığında ketamin ABH’lı hastaların idame sedasyonunun sağlanmasında da seçilebilecek bir ilaçtır.¹

• Ketamin infüzyonu (1–5 mg/kg/h) diğer sedatiflerin etkisini güçlendirici ve ek ilaç ihtiyacını azaltıcı olarak kullanılabilir.

NOT: Bu endikasyonda midazolam ile birlikte kullanımı daha etkin olabilir

Dexmedetomidin (Precedex^®)  selektif α2-adrenerjik agonisttir. Hızlı dağılımı ve eliminasyonu nedeniyle nörolojik muayenesi değerlendirilecek hastalar için iyi bir ilaç olabilir. Propofol kadar yeterli sedasyon sağladığına dair çalışmalar olmakla beraber bu ilacın ABH olan hastalarda kullanımına dair kanıtlar henüz yeterli değildir. Geleneksel sedatif ilaçlara göre ekonomik dezavantajının da etkisiyle ABH’lı hastaların sedasyonunda günümüzde önerilmemektedir. Buna karşılık daha uzun etkili ve daha ucuz bir  α2-adrenerjik agonist olan klonidin ve dexmedetomidin yoğun bakımlarda sedasyonun kesilme aşamasında kullanılmaktadır.

Bu endikasyonda ülkemizde bazı yoğun bakımlarda sık kullanıldığını gördüğüm barbitüratlar (tiopental ve pentobarbital) dolaşımsal olumsuz etkileri ve immunsupresyon yapmaları nedeniyle günümüzde ABH’lı hastaların sedasyonunda önerilmemektedir. Buna karşılık barbitüratlar dirençli intrakraniyal hipertansiyonu ve status epileptikus’u olan seçilmiş hastalarda kullanılabilir. Kısaca acil serviste izlem boyunca bu ilaçları kullanmamız artık önerilmiyor.

Analjezik ilaçlar ICP’ı kontrol etmek için derin sedayon ve analjezi gerekliliğinde ya da ağrılı işlemler yapılacak hastalara sedasyon ilaçları ile birlikte kullanılabilir.  Hastanın uyanıklık ya da nörolojik durumunun tekrar değerlendirilmesi gerekiyorsa kısa etkili ilaçlar (ör. Remifentanil) fentanil ve morfine göre daha avantajlı olabilir.  Günümüzde yoğun bakım hastalarına opiyat uygulamasının azaltılması önerildiğinden yazarlar parasetamol ve gabapentin gibi opiyat olmayan analjeziklerin kullanımını önermişler. Akut beyin hasarı sonrasında özel durumlarda sedasyon ve analjezik seçimleri ve bunların alternatifleri ile ilgili öneri tablosu aşağıda verilmiştir. ¹

Bu yazının sedasyon bölümünün acil hekimleri için abartılı olduğunu düşünenleriniz vardır. Elbette bu hastaların tanı aldıktan hemen sonra yoğun bakıma yatırılmasını hedefliyoruz. Keza burada referans aldığım makale akut beyin hasarlı hastaların nörolojik yoğun bakımda takipleri için yazılmıştı. Bu yazı Uzun süreli bakım değil ama üst katlarda ki bakımı alt katta başlatmak bizim işimiz olduğundan yazıldı. Acil serviste kaldıkları sürece yoğun bakımlar kadar etkin beyin dokusunu koruyucu yaklaşımlar hastaların prognozlarını iyileştirecektir.

Son olarak bahsi geçen ilaçların mekanik ventilasyonda kullanılacak dozlarına dair bir tabloyu (Clinical Procedures in Emergency Medicine’dan) vermek istiyorum.

KAYNAKLAR

1. Oddo M et al. Optimizing sedation in patients with acute brain injury.Crit Care. 2016 May 5;20(1):128.
2. Rowell SE et al. The Impact of Pre-Hospital Administration of Lactated Ringer’s Solution versus Normal Saline in Patients with Traumatic Brain Injury. J Neurotrauma. 2016 Feb 25.
3. Head Trauma. ATLS Ninth edition. 2012 American College of Surgeons
4. Jairo I Santanilla. Chapter 8: Mechanical Ventilation. Neuromuscular blockade/paralyzing agent for mechanically ventilated patients. Roberts & Hedges’ Clinical Procedures in Emergency Medicine sixth edition.
5. Gu JW et al. Comparison of the safety and efficacy of propofol with midazolam for sedation of patients with severe traumatic brain injury: a meta-analysis. J Crit Care. 2014 Apr;29(2):287-90
6. Beaudoin FL et al. Low-dose ketamine improves pain relief in patients receiving intravenous opioids for acute pain in the emergency department: results of a randomized, double-blind, clinical trial. Acad Emerg Med. 2014 Nov;21(11):1193-202.
7. Motov S et al. Intravenous Subdissociative-Dose Ketamine Versus Morphine for Analgesia in the Emergency Department: A Randomized Controlled Trial. Ann Emerg Med. 2015 Sep;66(3):222-229.
8. Andolfatto G et al. Intranasal ketamine for analgesia in the emergency department: a prospective observational series. Acad Emerg Med. 2013 Oct;20(10):1050-4.
9. Himmelseher S, Durieux ME. Revising a dogma: ketamine for patients with neurological injury? Anesth Analg. 2005;101:524–34
10. Gunning M et al. Trench entrapment: is ketamine safe to use for sedation in head injury? Emerg Med J. 2007 Nov; 24(11): 794–795.
11. Jabre P et al. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009;374:293–300
12. Cohen L et al. The effect of ketamine on intracranial and cerebral perfusion pressure and health outcomes: a systematic review. Ann Emerg Med. 2015;65(1):43.