National Institute for Health and Care Excellence (NICE)’nin Akut Kalp Yetmezliği kılavuzu Ekim 2014 te yayınlandı. Klavuzda kalp yetmezliği tanısı ve yönetimiyle ilgili güncel bilgiler mevcut.

Aşağıda kısa bir ÖZET bölümü sonrasında kılavuzun geri kalanı yer alacaktır. Kendisi de bir hayli özet olarak hazırlanan kılvuzun tamamına BURADAN ulaşabilirsiniz. Kılavuzda günlük pratiğimizi değiştirecek yeni ve radikal öneriler bulunmayıp daha çok mevcut bilgilerimizi teyid eder tarzda öneriler dikkati çekmektedir. Herkese iyi okumalar.

Özet

AKY tanısını dışlamak için BNP tetkik olarak kullanın.

• Akut kalp yetmezliği tedavisinde rutin olarak opiatları kullanmayın.
• Akut kalp yetmezliği tedavisinde IV diüretik kullanın. Tedaviye bolus ya da infüzyondan herhangi biriyle başlayabilirsiniz.
• Akut kalp yetmezliğinde nitratları rutin olarak kullanmayın. Eğer hastada IV nitrat kullanılmasını gerektirecek miyokard iskemisi, şiddetli hipertansiyon, aort yetersizliği veya mitral kapak hastalığı olan durumlarda kan basıncının moniterize edileceği 2. seviye bir yoğun bakımda takip edilmelidir.
• Akut kalp yetmezliği olan kişilerde sodyum nitroprussit rutin kullanmayın.
• Kardiyojenik pulmoner ödem ve akut kalp yetmezliğinde non-invaziv ventilasyonu (CPAP veya NIPPV) rutin olarak kullanmayın.

2014 NICE Akut Kalp Yetmezliği Kılavuzu – Akut kalp yetmezliği teşhisi ve yetişkin akut kalp yetmezliği yönetimi

Kalp yetmezliği, kalbin vücudun tüm ihtiyaçlarını karşılamak için yeterli kan pompalayamadığı bir durumdur. Miyokard hasarı (sistolik veya diyastolik disfonksiyon), kapak disfonksiyonu, aritmi veya diğer nadir nedenlerden kaynaklanır.  Akut kalp yetmezliği hastaneye yatışların sık bir sebebidir. 65 yaş ve üstünde hastane yatışların önde gelen sebeplerindendir.

Öneriler

Tanı, Değerlendirme ve İzleme

• Anemnez alın, muayene edin ve tetkik isteyin( PA AC, EKG, Kan testleri)
• Şüpheli akut kalp yetmezliği ile başvuran kişilerde dışlamak için BNP veya NT-proBNP isteyin. (BNP < 100 ng /litre, NT-proBNP < 300 ng /litre.)
• Yüksel natriüretik peptid düzeyleri ile şüpheli akut kalp yetmezliği ile başvuran kişilerde, kalp anomalilerinin varlığı ya da yokluğunu değerlendirmek için transtorasik Doppler ekokardiyografi yapın.
• Yeni şüpheli bir akut kalp yetmezliği ile başvuran hastalarda transtorasik doppler ekokardiyografisini 48 saat içinde yaptırın.
• Akut kalp yetmezliği ile başvuran hastalara rutin olarak pulmoner arter kateterizasyonu önermeyin.

Başlangıçtaki Farmakolojik Tedavi

• Akut kalp yetmezliği tedavisinde rutin olarak opiatları kullanmayın.
• Akut kalp yetmezliği tedavisinde IV diüretik kullanın. Tedaviye bolus ya da infüzyondan biriyle başlayabilirsiniz.
• Zaten diüretik alan hastalarda daha yüksek diüretik kullanımını göz önünde bulundurun.
• Hastanın diüretik tedavi alırken renal fonksiyon, ağırlığı ve idrar çıkışını yakın takip edin.
• Hastanızla artar idrar çıkışı ile başa çıkma stratejilerini tartışın.
• Akut kalp yetmezliğinde nitratları rutin olarak kullanmayın.
• Eğer hastada IV nitrat kullanılmasını gerektirecek miyokard iskemisi, şiddetli hipertansiyon, aort yetersizliği veya mitral kapak hastalığı olan durumlarda kan basıncının moniterize edileceği 2. seviye bir yoğun bakımda takip edilmelidir.
• Akut kalp yetmezliği olan kişilerde sodyum nitroprussit kullanmayın.
• Akut kalp yetmezliğinde inotroplar veya vazopressörler rutin olarak kullanmayın.
• Potansiyel olarak tersine çevrilebilir kardiyojenik şok, akut kalp yetmezliği olan kişilerde inotroplar veya vazopressörler düşünün. Kardiyak bakım ünitesi veya 2. seviye bir yoğun bakım tedavileri yönetme açısından fayda sağlayabilir.

Başlangıçta Non-Farmakolojik Tedavi

• Kardiyojenik pulmoner ödem ve akut kalp yetmezliğinde non-invaziv ventilasyonu (CPAP veya NIPPV) rutin olarak kullanmayın.
• Hastanın ciddi dispnesi ve kardiyojenik pulmoner ödem varsa gecikmeden non-invaziv ventilasyon başlayın. (Akut ortaya çıkması veya medikal tedaviye ek olarak hastanın durumunun bunu koruyamayacak olması.)
• Akut kalp yetmezliğinde tedaviye rağmen solunum yetmezliği, azalmış bilinç veya fiziksel yorgunluk durumunda invaziv ventilasyonu düşün.
• Akut kalp yetmezliğinde hastalara ultrafiltrasyon rutin olarak uygulamayın.
• Diüretik direnci olan hastalar için ultrafiltrasyonu düşünün.

Stabilizasyon sonrası Tedavi

• Akut kalp yetmezliği ile başvuran hastalar beta bloker kullanıyorsa nabzı 50 nin altında değilse, ikinci veya üçüncü derece blok yoksa beta bloker kullanımına devam edebilir.
• Hastanın durumu stabilize edildikten sonra, sol ventrikül sistolik disfonksiyonu nedeniyle akut kalp yetmezliği olan kişilerde hastaneye yatış sırasında beta bloker tedavisi yeniden başlatın. Örneğin IV diüretik tedavisi gereklili ortadan kalktığında.
• Hastaneden taburcu etmeden ve tekrar beta bloker başlamadan önce hastanın 48 saattir stabil olduğundan emin olun.
• Akut kalp yetmezliği ve düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu olan hastalarda hastaneye yatış sırasında anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü ve aldosteron antagonisti başlayın.
• Beta bloker, aldosteron antagonistleri veya anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ile tedavi sırasında kişinin böbrek fonksiyonunu, elektrolitler, kalp hızı, kan basıncı ve genel klinik durumunu yakından izleyin.

Kapak Cerrahisi ve Perkütan Girişim

• Ciddi aort stenozu nedeniyle kalp yetmezliği olan cerrahi için uygun olan hastalara kapak replasmanını önerin.
• Ciddi aort yetmezliğine nedeniyle kalp yetmezliği olan cerrahi aort kapak replasmanı için uygun olmayan seçilmiş hastalarda transkatater aort kapak implantasyonunu düşünün.
• Ciddi mitral yetmezliği nedeniyle kalp yetmezliği olan cerrahi için uygun olan hastalara mitral kapak tamiri ve değiştirilmesini önerin.

Mekanik Destek Cihazları

• Erken evrede, mekanik dolaşım desteği sağlayan merkezden bir doktorla potansiyel reversible ciddi akut kalp yetmezliği olan hastalarda veya transplantasyon için potansiyel adaylar ile ilgili görüşülmelidir.

Araştırma Önerileri

Dopamin

Dekompanze kalp yetmezliği tedavisinde standart tedaviye düşük doz dopamin eklenmesi klinik olarak ve maliyet etkin olabileceğine dair randomize kontrollü bir çalışma yapılması lazım.  Çalışma dopaminin böbrek fonksiyonlarının iyi etkisinin yanısıra diüretik etkisinide araştırmak amacında olmalıdır. En yaygın ve zor problem, akut kalp yetmezliğinin başlangıç tedavisinde IV diüretiklerin yetersiz kalması ve bunun genellikle kötüleşen böbrek fonksiyonlarıyla ilgili olması. Bu kombinasyon uzun süreli yatış, artmış ölüm oranı, artmış taburculuk sonrası ölüm ve artmış tekrar hastaneye yatış oranıyla ilişkilidir. Bu kombinasyonun için en iyi tedavi bilinmemektedir. Ancak teorik ve deneysel deliller düşük doz dopamin renal kan akışını arttırarak, sodyum ve su atılımını arttırabildiğini göstermektedir. Klinik çalışmalar, düşük doz dopamin daha iyi dekonjesyon ve hastanede kalışları kısalttığını göstermemiştir.

Tiyazid

Dekompanze kalp yetmezliği ile hastaneye başvuran hastaların, standart tedaviye tiyazid türü bir diüretik eklenmesiyle hastaneye başvuru sıklığında ve maliyeti azaltmada etkinliği randomize kontrollü bir çalışma ile ortaya konmalıdır. En yaygın ve zor durumlardan biride IV diüretik tedavisine yanıtsız hastaları yönetmek. Bu durum uzun süreli yatış, artmış ölüm oranı, artmış taburculuk sonrası ölüm ve artmış tekrar hastaneye yatış oranıyla ilişkilidir. Bu sorun için en iyi tedavi bilinmemektedir. Tiyazid ve tiyazid benzeri diüretikler faydalı olduğu çalışmalar mevcuttur. Bu zor problemi giderecek ve rehber olabilecek çalışmalar yapılmadır.

İntraaortik Balon Pompası (İABP)

Sol ventriküler yetmezlik ve hipoperfüzyona bağlı dekompanze kalp yetmezliğinde; İABP ile inotroplar/ vazopresörlerin kullanımını kıyaslayan randomize kontrollü çalışmalar yapılmalıdır. Bu çalışmalar bedel etkinliği ve klinik stratejiyi belirleyecektir. İABP kritik koroner iskemi olan kişilerde bir adjuvan olarak hastane ortamında ve akut miyokard infarktüsü mekanik komplikasyonu olan hastalarda kullanılır. Ayrıca, akut miyokard infarktüsü sonrası gelişen  kardiyojenik şoklu hastalarda kullanılmaktadır. Ancak sol ventriküler sistolik disfonksiyon ve sistemik hipoperfüzyona bağlı akut kalp yetmezliği olan hastalarda klinik fayda belirsizdir.

Ultrafiltrasyon

Dekompanze kalp yetmezliği ile hastaneye başvuran hastalarda ultrafiltrasyonun, geleneksel diüretik tedavisine oranla daha iyi klinik sonuç ve bedel etkin yaklaşım olup olmadığı randomize kontrollü çalışmalar yapılmalıdır. Çalışma sadece birkaç klinik sonuçları araştırmak için değil, aynı zamanda yaşam kalitesi üzerinde tedavilerin etkisini düşünmek için güvenli verileri sağlamalıdır. Böbrek fonksiyonu bozuk olsun olmasın, kalp yetmezliği hastaneye başvuranların büyük çoğunluğunu diüretik tedavisine dirençli hastalar başvuruyor. Birkaç nispeten küçük ölçekli çalışmalar mevcut olmakla birlikte daha geniş ölçekli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Kaynaklar:

1. National Clinical Guideline Centre (UK). Acute Heart Failure: Diagnosing and Managing Acute Heart Failure in Adults. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014 Oct.

Yazar

Editör