Nöbetin en yoğun saatidir, kapıdan kaçıncı olduğunu sayamadığınız bir 112 sedyesi daha girer. Travma hastası getirmişlerdir. En azından müphem şikayetlerle gelip onlarca ayırıcı tanıda boğulmayacağınız için bir nebze avunursunuz. Anamnezi alır, dikkatlice muayenesini yaptıktan sonra kontrastlı batın tomografi endikasyonunu koyarsınız. Bir süre sonra alan telefonu çalar ve “Hocam; damaryolu patladı, kontrast ekstravaze oldu n’apalım?” şeklinde bir soruyla karşılaşırsınız. Başka bir damaryolu açalım deyip travma eveluasyonu sonrası taburcu mu edelim? Peki ya cilt altında kontrast ekstravaze olan kolu?

    Yeşilde bir saatin dünyada bir güne denk geldiği nöbetinizde sağ önkolu ödemli bir hasta gelir. Gün içinde kayıp düştüğünü, hastaneye başvurduğunda çekilen görüntülemelerde bir şey olmadığını söylediklerini ancak şişliğin ve ağrının giderek arttığını, ağrı kesicinin fayda etmediğini, bu yüzden başvurduğunu ifade eder. Önkolu ödemli ve ağrılıdır. Sistemden diğer hastanede çekilen röntgen ve tomografilere bakarsınız, gerçekten de patoloji yoktur. Peki şimdi ne yapmalı? Elevasyon ve buz önerileri ile taburcu mu etmeli? Yoksa ayırıcı tanıda bir şeyleri göz önünde bulundurmak gerekli mi?

Evet, kompartman sendromu. 

    Kompartman sendromunu fasya ile sarılı olan kas gruplarının bulunduğu bir alanda basıncın artması ile gelişen perfüzyon bozukluğu olarak tanımlayabiliriz.^​1,2​

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

    Bir travmayı takiben akut gelişebileceği gibi çoğunlukla sporcularda görüldüğü gibi kronik olarak da karşımıza çıkabilir. Bugün sizlerle akut kompartman sendromunu konuşacağız.

    Altı çizilmesi gereken en önemli noktalardan biri akut kompartman sendromunun (KS) cerrahi bir acil olduğudur.İnsidansı değişmekle beraber, görülme olasılığı her 100.000’de 0.7-7.3 vaka olarak söyleyebiliriz.^​3​

    Yüksek enerjili travma maruziyet riski yüksek, fasya yapıları kuvvetli, kas kütlesi göreceli daha fazla olduğu için 35 yaş altı grupta akut kompartman sendromu riski daha yüksek. Hatta kadınlarla karşılaştırıldığında erkeklerin KS ile karşılaşma riski 10 kat daha fazla.^​3,4​ Yaşlı hastaların risk grubunda yukarılarda olmama sebeplerinden biri azalmış kas kütlesine sahip oluşları. Bir başka neden ise hipertansiyonun daha fazla görülmesi.Hipertansiyon, perfüzyon basıncının artmasına neden olarak bir açıdan koruyucu rol oynuyor.^​5​

KS genellikle travmayı takiben ilk 24 saat içinde gelişir ancak bu sürenin birkaç günü de bulabileceği unutulmamalıdır.^​6​

    Özellikle uzun kemikleri içeren fraktürle sonuçlanan travmalar etiyolojide üst sıralarda yer alsa da minör travmalara ve hatta nontravmatik sebeplere de bağlı olabilir.^​2,7​ Diyastolik basıncı aşmaya neden olacak herhangi bir durum kompartman sendromu için risk oluşturmakta. Ufak bir hatırlama da yapmak lazım: Kırığın, açık kırık oluşu kompartman sendromu gelişmeyeceği anlamına gelmez.

Bu nedenler dışında serum osmolaritesinin artmasına sebep olan nefrotik sendrom, ameliyat sırasında iyi pozisyon verilememesine bağlı ekstremite kompresyonları gibi sebepler de sayılabilir.

Patofizyoloji

Klinik Özellikler

    Yaralanma şiddeti ile orantısız ağrı (erken ve sık bulgu) söz konusudur. Hastalar ağrıyı genelde şiddetli ,yanma tarzında ,derin bir ağrı olarak tanımlar ve pasif germe ile kötüleşir.^​8​ Sonrasında parestezi, duyu defisitleri ve fokal motor defisitler gelişebilir.^​8–10​  Ortalama 30 dk ile 2 saat içinde gelişebilecek bir parestezi iskemik sinir disfonksiyonu göstergesidir. Nekrozla birlikte ileriki dönemde ağrı gerileyebilir.^​11​  Muayenede erken bulgulardan biri, etkilenen kompartmandaki kasın pasif germe hareketi ile ağrılı oluşudur. Etkilenen kompartman gergin,sert olup ödem gözlemlenebilir.Ayrıca azalmış nabız ya da kapiller dolum da söz konusu olabilir.^​8–10​Dolaşım yetersizliğinden kaynaklı bir solukluk görülebilir. Azalmış his, kas güçsüzlüğü, paralizi geç bulgulardır.

Laboratuvar

    Akut kompartman sendromu klinik bulgularla ve kompartman basıncının ölçülmesi ile konan bir tanı olsa da kas yıkımı ile giden bir süreç olduğu için kreatin kinaz(CK) artışı, myoglobinüri gibi durumlar gelişebilir. Ancak laboratuvar sonuçlarını beklemek için şüphelenilen hastada cerrahi konsültasyon geciktirilmemelidir. 

    CK,böbrek fonksiyon testleri , karaciğer fonksiyon testleri , idrar analizi kullanılabilecek testler arasında. CK > 1000 U/mL KS olabileceğinin göstergesi.^{​5,8,10–12​} Travmatik KS vakalarının %40’tan fazlasında rabdomyoliz görülebilmekte.^{​12–14​}  Renal hasar da rabdomyolize bağlı gelişebiliyor.^{​5,8,11,12​}

Kompartman Basınç Ölçümü

    Kompartman basınç ölçümü KS tanısında önemli bir tamamlayıcı unsur. Periferde, yeterli ekipmanın olmadığı hastanelerde tabi bu mümkün olmayabilir. Ancak basınç ölçmeksizin de hastanın anamnez ve fizik muayenesine dayanarak fasyotomi planlanabilir.^​15​

    Kompartman basınç ölçümü için iğne manometre ya da slit kateter gibi hazır ticari kitler kullanılabilir. Fraktürün olduğu bölgeden ne kadar uzak ölçülürse hata ihtimali o kadar artar. Bu yüzden ölçüm yapılırken fraktür bölgesine yaklaşık 5 cm yakınlıktan, ölçülecek olan  kompartmanın seviyesinden yapılmalıdır. 

    Normal kompartman basıncı 10 mmHg’dan düşüktür (0 – 8 mmHg).^​16​ Doku basıncı 25-30 mmHg olduğunda ağrı başlar, kapiller akım tehlikeye girer . Diastolik basınca yaklaştığında ise iskemi oluşur. Ancak bunlar yaklaşık değerler. Hasarın oluşması için gereken basınç, hasta bazında, klinik koşullara bağlıdır. Örneğin sistemik hipertansiyonu olan bir hastada periferik sinir hasarı gelişmesi için hipertansiyonu olmayan bir insana göre daha yüksek basınçlar gerekebilir.

Kompartman sendromu tanısını koyabilmek için delta basıncı olarak adlandırılan, diyastolik kan basıncından(DKB) kompartman basıncın çıkarılması ile elde edilen hesaplama önerilmekte.^{​17–19​}

 Delta Basıncı(ΔP) = DKB ‒ ölçülen kan basıncı

Tanı-Tedavi

    Tanıyı koyabilmek için en önemli basamak şüphelenmek. Sık muayene takibi olmazsa olmazı. Şüphelenildiği anda cerrahi konsültasyon şart. Ölçüm yapılabilecek malzemelerin olmaması ya da cerrahi konsültasyonun mümkün olmadığı yerlerde mutlaka sevk etmek gerekmektedir. Erken tanı ve uygun müdahale ile kompartman sendromunun komplikasyonlarından(rabdomyoliz,hiperkalemi,akut böbrek hasarı…) kaçınılabilir.

    Atel,alçı ,sargı gibi eksternal basınca sebep olabilecek şeyler çıkarılmalı. Etkilenen ekstremite kalp seviyesinde tutularak arteryal akımın azalması engellenmeli. Analjezi iyi bir şekilde sağlanmalı. Perfüzyonun azalmasına sebep olacağı için hipotansiyondan kaçınılmalı gerekirse bolus sıvı verilmelidir.

    Kesin tedavi fasyotomidir. Tek bir basınç ölçümü %35lik bir yanlış pozitiflikle gereksiz bir fasyotomiye sebep olabileceği gibi^​20​ ;  fasyotomideki bir gecikme ampütasyona,morbiditede artışa sebep olabilir. Güvenilir bir anamnez alınamayan,muayenesi yapılamayan hastada en az 2 saat boyunca devamlı basınç monitorizasyonu ve sık değerlendirme önerilmekte.^{​5,9,10,21​}

Fasyotomi endikasyonları:

• KS düşündüren klinik bulgu ve belirtiler
• İntrakompartman basıncının >30 mmHg ya da ΔP<20mmHg olması ( ΔP<30 mmHg oluşu rölatif endikasyon)
• Hipotansiyon varlığında intrakompartman basıncının <20 mmHg olması
• Arteryal akımın 4 saatten uzun süredir olmaması 

Özetle;

• Kompartman sendromu zamanla yarışılan, şüphelenildiği anda konsülte edilmesi gereken bir cerrahi acildir.
• En sık travma ile ilişkili de olsa kompartman basıncını arttıracak herhangi bir nedenle gelişebilir.
• En erken belirtisi ağrıdır.Analjeziye rağmen artış gösteren ağrıda akla gelen tanılardan olmalıdır.
• Muayenede pasif germe ile olan ağrı önemli bulgulardandır.
• Normal kompartman basıncı <10mmHg iken >30mmHg oluşu ve delta basıncının <20mmHg olması fasyotomi endikasyonudur.

Kaynaklar