Akut Pulmoner Emboli

Pulmoner emboli ile Acil Servise yürüyerek girdiniz belki de yürüyerek çıkabilirsiniz

Acil serviste göğüs hastalıklarına yatak bekleyen akut pulmoner emboli hastanız var. Hipoksisi, taşikardisi yok, normotansif, aklınızdan geçiyor “Taburcu etsek, heparini alsa ayaktan takibe gelse”

Seçilmiş bazı pulmoner emboli hastalarının acil servisten taburculuğunu destekleyen kanıtlar giderek artmaktadır. Akut pulmoner embolinin seçilmiş acil servis hastalarında ayaktan tedavi edilmesi, birçok uzmanlık derneğince güvenli olarak önerilmiş ancak uygulama geniş çapta kabul görmemiştir. “Akut pulmoner emboli hastaları ayatan takip edilebilir mi?” sorusunu konu alan çalışmanın tam metnine buradan ulaşabilirsiniz¹.

Acil hekimleri, akut pulmoner emboli düşük riskli hastaları ayaktan tedavi için güvenli bir şekilde taburcu edebilirler mi?

Bu çalışma daha geniş retrospektif kohort çalışmanın bir parçası (MAPLE Çalışması) ve poliklinik yönetimi, hastaları doğrudan Acil servisten taburcu etmek olarak tanımlanmış. Ocak 2013 ile Nisan 2015 arasında 21 hastanede tedavi gören 2.387 hastasının % 7,5’i evden taburcu edilmiş. Hastaneler arası taburculuk oranları ise %0-14 arasında değişiklik göstermiş. Takipte majör kanama ve tekrarlayan tromboemboli sık görülmemiş ve 30 günlük mortalite % 1.1 olarak bulunmuş.

Çalışma özeti

Yeni oral antikoagülanların önemli ölçüde benimsenmesinden önce yapılmasına rağmen, bu retrospektif çalışma, akut pulmoner emboli tanısı alan, seçilmiş düşük riske sahip hastaların ayaktan hasta olarak tedavi edilebileceğini düşündürmektedir. Bu ve benzer çalışmalar, eve taburcu için seçilen ABD’deki hasta popülasyonunu belirlemeye çalışmaktadır. Ancak hastaların klinik durumlarının (örn. Vital bulgular, trombüs yükü, prognostik pulmoner emboli risk skorları) ve sonuçlarının (güncel yaklaşıma uyum, yeniden başvuru nedeni ve sayısı, 30 günlük mortalite ölçütleri) dahil edilmesi gerekmektedir. Bu gerçek hasta ve sonuç verileri, rutin klinik uygulamadaki hastaların yönetiminin anlaşılmasında önemlidir, çünkü özellikle venöz tromboemboli hastalarının dörtte birinin, randomize klinik çalışmalara dahil olmalarına engel ve çalışmaya dahil edilmiş muadillerinden daha yüksek negatif sonuçlara sahip olan en az bir dışlama kriteri vardır.

Yazıda bahsettiğim çalışma, 21 Acil Servisin dahil olduğu bütünleşik bir sağlık hizmeti sisteminde, retrospektif kohort olarak dizayn edilmiştir. ABD acil hekimlerinin, acil servis akut pulmoner emboli hastalarının gerçek dünyadaki uygulama modellerini değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Ayrıca, ayaktan tedavi edilen hastaların özelliklerini ve bunların klinik sonuçlarını, öncelikleri belirleyerek, pulmoner emboli ile ilişkili belirtiler, semptomlar veya müdahaleler için 5 günlük yeniden başvuruları ve 30 günlük majör advers olayları (majör veya tekrarlayan kanama, venöz tromboembolizm ve tüm nedenlere bağlı mortalite) içeren tanımlama da amaçlanmış.

Eve taburculuğun nadir olacağı, Acil Servisler arasında önemli ölçüde değişiklik göstereceği ve 5-30 günlük sonuçlar değerlendirilirse güvenli ve etkili olabileceği varsayılmış. Bu hipotezler doğrulanırsa, hekimlerin, akut pulmoner emboli olan bazı hastaların ayaktan tedavi için uygun adaylar olup olmadıklarını nasıl tanımlayacağı önerilebilir. Bu durum aynı zamanda, hastaneye yatış risklerini ve maliyetlerini güvenli bir şekilde ortadan kaldırılacak hasta havuzunun, genişletilip genişletilemeyeceği sorusunu da gündeme getirecektir.

Acil servisten pulmoner emboli hastalarını taburcu eden doktorlar sıklıkla venöz tromboembolizm için standart bilgisayarlı taburculuk sistemi kullanmışlar. Bu sırada, çoğu hastaya enoksaparin ve eş zamanlı köprü tedavisi olan varfarin önerilmiş. Çalışma dönemi boyunca direkt veya “yeni” oral antikoagülanlar nadiren reçete edilmiş.

Pulmoner emboli ile ilişkili semptomlar, veya girişimler için Acil servise ya da yataklı tedavi birimlerine 5 gün içinde yeniden başvuru şu değişkenleri içermiştir: dispne, göğüs ağrısı, senkop veya presenkop, ekstremite ağrısı veya şişmesi veya kanama şikayetleri; veya plevral efüzyon bulguları, artmış karaciğer enzim seviyeleri, yeni anemi veya kanama veya yeni veya kötüleşen derin ven trombozu veya pulmoner embolizm; ya da ilaç uygulaması, solunum desteği (maske, non-invazif ventilasyon, entübasyon ya da mekanik ventilasyon), parenteral vazopressör uygulaması, inferior vena cava filtre yerleştirilmesi ya da çıkarılması ya da kardiyopulmoner resüsitasyon gibi yardımlar. 5 günlük bir zaman çizelgesinin seçilme nedeni ABD’de akut pulmoner emboli hastaları için tipik hastanede kalış süresi olmasındandır.

Otuz günlük sonuçlar öncül olarak tanımlandı ve majör kanama, tekrarlayan venöz tromboembolizm ve tüm nedenlere bağlı mortaliteyi içeriyordu. Taburculuk medyan yüzdesi % 7,0 (IQR% 4.2 ila% 10.9) olup, Acil servisler arasında % 0’dan% 14.3’e kadar değişkenlik göstermiştir. Tüm nedenlere bağlı mortalite hastaneye yatırılanlara göre taburcu edilen hastalar arasında anlamlı olarak düşüktü. Ayaktan tedaviden sonraki 30 gün içinde iki hasta öldü; her ikisi de, beklenen ölüm vakası olan, metastatik pulmoner adenokarsinom ve ağır demans idi.

Varfarin, çalışma dönemi boyunca akut pulmoner embolinin tedavisi için tercih edilen oral antikoagülandı. Varfarin, pulmoner emboli olan hastalarının çoğu için tercih edilen ilaç olan oral antikoagülanlar ile yer değiştirmektedir. Bu yeni ajanların Acil serviste düzenlenme kararları üzerindeki etkisi henüz tam olarak değerlendirilmemiştir.

Hastalar eve taburcu olduktan sonra yakın takip edildiği ve bunun aslında başka bir yerde kolayca bulunamayan bir hizmet olduğu belirtilmiş. Yazarların da söylediği gibi, bulunan sonuçlar çalışma popülasyonunu ve ortamını yansıtıyor ve diğer yerlere ve farklı uygulama ortamlarına genellemek doğru olmayabilir.

Yatırılarak tedavi edilen hastalarla karşılaştırıldığında, ayaktan tedavi için seçilen akut pulmoner emboli hastalarının daha genç olduğu, kendi imkanları ile Acil servise geldiği, daha az anormal vital bulguları ve daha düşük senkop veya presenkop yüzdesine sahip oldukları görülmüş. Ayrıca daha düşük bir kanser prevalansı ve aynı zamanda derin ven trombozu, daha çok distal pulmoner emboli ve daha düşük kardiyak biyobelirteç seviyeleri varmış.

Hastaların, 5 günlük pulmoner emboli ile ilişkili yeniden başvuru için düşük oran bulamama nedeni olarak, hasta seçimi, hasta taburculuk eğitimi veya talimatlar ile ilgili sorunlar veya zamanında taburcu takibinin sağlanmasının güçleştirilmesi gibi sorunlardan şüphelenilmiş. Acilde gözlemlenen 5 ve 30 günlük advers olayların düşük oranı, acil hekimlerinin ve konsültanların güvenli ve etkili ayaktan tedaviye uygun hastaları belirleyebileceğini düşündürmektedir.

Hastanın tahmini 30 günlük tüm nedenlere bağlı mortalitesi, başlangıçtaki sağlık hizmeti planlamasında önemli bir değişkendir, ancak bu, karar vermeyi etkileyen tek değişken değildir. Birden fazla psikososyal ek tanı vardır ve pulmoner emboli ile ilişkili faktörlerin dikkate alınması gerekir. Düşük mortalite sınıfındaki hastalar ev yönetimi için göreceli kontrendikasyonlara sahip olabilirken, yüksek riskli mortalite sınıfındakiler ileri yaş veya kronik hastalığa rağmen evde bakım için uygun olabilirler

Çalışmada, hastanede yatan hastaların üçte birinden fazlası, Pulmoner Emboli Şiddeti Endeksinde (PESI) I ile II arasındaki sınıflara dahil ve MAPLE kohortunun indeks performansının bir validasyon çalışmasında, bu düşük riskli hastaların (I ila II) 30 günlük tüm nedenlere bağlı ölüm oranlarını % 0.3 olarak bulunmuş (% 95 güven aralığı% 0.1 ila 0.8). Bu düşük riskli, düşük ölümlü hastaların çoğu, ayaktan tedavi için uygun adaylar olabilir. Bu hastaların yarısında bile ayaktan tedaviye yönelik göreceli kontraendikasyonlar yoksa tahmini olarak ev taburcu yüzdesinin % 7,5’ten 19,5’e çıkacağı iddia edilmektedir.

Kanada’nın Ontario kentinde bulunan Ottawa Hastanesi, kendine özgü bakım modeli ile % 55 güvenli bir şekilde taburculuk başarmış ve akut pulmoner embolisi olan hastalar, hastaneye yatış gerektirecek sebepler bulunmadıkça, ayakta tedavi tercih edilmiştir. Bunun için Hestia benzeri bir hesaplama kullanılmıştır.

Sonuç

Gereksiz hastaneye yatış süresinin azaltılması, hekim eğitimini gerektirecektir, ancak tek başına eğitim, yerleşik uygulama kalıplarının ataletinin üstesinden gelmek için yetersiz olabilir. Güvenli eve taburcu olma oranlarının arttığını ortaya koyan Acil servisler, hem doktorların ayaktan tedavi için uygun olan hastaları belirlemelerine yardımcı olur hem de taburcu edilenlerin evde yakın takibini sağlayacak sistemlere sahiptir. Akut pulmoner embolisi olan dikkatle seçilmiş Acil servis hastalarının hastane yatışının risklerini ve maliyetlerini güvenli bir şekilde terk edebildiğine dair kanıtlar devam ettiğinden, daha fazla Acil servis, tıbbi merkez ve sağlık hizmeti sunma sistemleri uygun olacaktır.

Ayaktan tedaviye uygun hasta havuzuna genişletmek için fırsatlar mevcut ve bununla beraber düşük yan etki insidansı hasta seçiminde mutlaka akla  getirmelidir.

Son söz

Bizde olduğu gibi tüm dünyada da bu grup hastaların Acil servisten taburcu edilmesi isteniyor. Bu konu ile ilgili çalışmalar devam ediyor. Taburculuk sonrası verebileceğiniz yakın takip hizmeti bunun en önemli paydaşı, hastalar takip edilemeyecekse, medikal danışmanlık yapılamayacaksa taburcu etmenin hiçbir avantajı kalmayacaktır.