Biz acilciler olarak monitör, ritim, oksijen ve bağırma seslerine alışık ve bir yerde bunlara bağışıklılık kazanmış bir topluluk olsak da bir nöbette en fazla hangi hasta seni ajite eder sorusunu sorsalar hiç düşünmeden ağzında oksijen maskesiyle alana giren yaşlı bir hasta ve 112 ekipleri tarafından söylenen o 3 kelime: “hocam solunum sıkıntısı.” derim. “Pnömoni, emboli, hipertansif akciğer ödemi, KOAH alevlenme… siyanotik hasta, bilinç konfüze… Entübasyon?? Non-invazivle düzelebilir mi?? Ajite de gözüküyor, ketamin mi versem??” Senaryoları kafamın içinde canlanır ve bu aşamalar geçilip hasta stabil edilse de muhtemelen yatış ihtiyacı olacağından konsültan ve boş yatak arayışları başlar. 7 büyük günahı işlettiren bir hasta ve bu hastaların belki de en kritiği ve son aşaması Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu (Acute Respiratory Distress Syndrome-ARDS).

GİRİŞ

European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) tarafından en son 2017’de yayınlanan ARDS klinik uygulama kılavuzunun güncellemesi özelliğini taşıyan kılavuz 2023 Mayıs ayının ortalarında yayınlandı. Öneriler ve çalışmalar erişkin hastalarda ve korona virüse bağlı gelişen ARDS’li hastalarda yapıldı. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) yönetimiyle yapılan incelemeler, GRADE sistemiyle derecelendirilen çalışmada: tanım; fenotipleme; Yüksek Akım Oksijen Tedavisi (HFNO); non invaziv mekanik ventilasyon (NIV); tidal hacim ayarları; pozitif ekspiryum sonu basıncı (PEEP); prone pozisyonu; ekstrakorporeal yaşam desteği (ECLS) gibi ana başlıklar olmak üzere 21 soruya 21 öneri sunularak panel sonlandırıldı. 

Yoğun Bakım Ünitesi’ne yatışların %10’u, mekanik ventilasyona bağlı hastaların %23’ü gibi yüksek oranda görülen ve şiddetli ARDS olarak tanımlanan kategoride %45 mortalitelere ulaşan bir hastalığın kardiyak arrest kadar iyi tanınması ve yönetilmesi gerektiğini düşündüğümden kılavuz önerilerine geçmeden önce ARDS’den kısa olmayan bir özet şeklinde bahsedecek ve kılavuz önerilerini yazının ikinci bölümünde yer vereceğim.^​1​

TANIM

Sepsis, pnömoni, toksisite gibi çeşitli nedenlerden kaynaklanan inflamasyonun; yaygın alveolar hasar, azalmış akciğer kompliyansı ve endotel hasarı ile seyretmesi sonucu yüksek konsantrasyonda O₂ uygulanmasına rağmen refrakter hipoksemi ile karakterize akut hipoksemik solunum yetmezliğine ARDS denilir.^​2​

ETİYOLOJİ

ARDS’nin 60’dan fazla olası nedeni tanımlansa da; sepsis, pnömoni ve aspirasyon %87’lik insidansla etiyoloji arayışında işimizi kolaylaştırmaktadır. Esasında ARDS’de çeşitli etiyolojik faktörlerin akciğer üzerinde benzer hasara ve benzer klinik özelliklere neden olduğu varsayılsa da çalışmalar farklı etiyolojik faktörlerin farklı seviyede prognozu olduğunu göstermektedir.^​3​

Sepsis: ARDS’nin en yaygın nedenidir. Ciddi enfeksiyona eğilimli bir hastada veya yeni başlangıçlı ateş veya hipotansiyonla ilişkili ARDS geliştiğinde ilk sebep olarak akla gelmelidir.

Aspirasyon: Mide içeriğinin aspirasyonu olduğu bilinen hastanede yatan hastaların üçte birinde ARDS gelişmektedir. Zamanında Mendelson tarafından yapılan çalışmada aspire edilen içeriğin ARDS’ye sebep olabilmesi için 2,5’tan daha düşük pH’a sahip olması gerektiği söylense de yapılan çalışmalar asidik olmayan mide içeriğinin de enzimler ve gıda parçaları vasıtasıyla akciğer hasarı yapabildiğini göstermiştir.

Pnömoni: Toplum kökenli pnömoni (TKP), ARDS’nin hastane dışı en yaygın nedenidir. Bir hastada öksürük, plöritik ağrı, ateş ve lökositozun eşlik ettiği ARDS etiyolojik olarak pnömoniyi düşündürür.

Yüksek Enerjili Travma: ARDS şiddetli travmanın bir komplikasyonudur. ARDS etiyolojisinin %10’luk kısmını travma oluşturur. Özellikle künt travmayı takiben gelişen bilateral akciğer kontüzyonu, uzun kemik kırıklarından 12-48 saat sonra gözüken yağ embolisi, şiddetli yanıklardan sonra görülen şok tablosu en yaygın mekanizmalardır. Yaşlılık, steroid kullanımı, yaralanma şiddeti skoru (ISS) yüksek olması, künt travma bulgusu olması, masif transfüzyon ihtiyacı gelişmesi ARDS açısından riskli ve takip edilmesi gereken grubu oluşturur.

Uyuşturucu kullanımı, alkol, sigara ve pankreatit diğer etiyolojik faktörlerdendir.

PATOFİZYOLOJİ

Normal akciğerde pulmoner kapiller endoteli seçici geçirgendir. Sıvı; hidrostatik ve onkotik basınçların dengesinde membranı geçerek intertisyuma girerken, serum proteinleri intravasküler alanda kalır. İntravasküler alandaki proteinler yeniden emilimi destekleyip onkotik gradiyenti korurken diğer yandan intertisyel lenfatikler büyük miktarda sıvıyı dolaşıma geri iletir. Alveolar epitel hücreleri de hava boşluklarından sızmaları engeller. Bu sayede denge korunur ve alveolar ödem engellenmiş olur.   

Etiyolojide sayılan sebeplerden dolayı oluşan yaygın alveolar hasar TNF, IL-1, IL-6, ve IL-8 gibi proinflamatuar sitokinlerin salınmasına neden olur. Kemotaksis sonucu bölgeye gelen ve aktive olan nötrofiller, kılcal damar endoteline ve alveolar epitele zarar verir. Kılcal damar endoteline verilen hasar sonucu vasküler alanda tutulamayan proteinlerden dolayı onkotik basınç azalır ve intertisyuma geçen sıvı lenfatiklere zarar verir. İntertisyel sıvıdaki artış, alveolar epitel hasarı ile birleştiğinde hava boşluklarının hemorajik, proteinden zengin ödem sıvısı ve dejenere hücrelerle dolmasına neden olur.  Bununla beraber surfaktan kaybı sonucu alveolar kollaps gerçekleşir. (bkz. şekil 1.)

Tüm bu alveol hasarıyla başlayan süreç:

• Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu yaparak bozulmuş gaz değişimine
• Dejenere ve fibröze olmuş alveollere ve kompliyansta azalmaya
• Hipoksik vazokonstrüksiyon ve parankim hasarı sonucu pulmoner hipertansiyona

neden olur.

KLİNİK

ARDS kliniği, ARDS’nin ve altta yatan tetikleyicinin ortak belirtileri şeklinde olsa da semptomlar nonspesifik olduğundan hastalık ilerleyene kadar genelde gözden kaçar. Nefes darlığında artış, artmış oksijen ihtiyacı ve tetikleyici sebebi takiben 6-72 saat içerisinde akciğer görüntülemesinde bilateral alveolar infiltrasyon görüldüğünde ARDS tanısı zihnimizde canlanmalıdır. Hastalarda belirgin nefes darlığı, takipne ve taşikardi mevcuttur ve solunum muayenesinde bilateral yaygın raller duyulur. Ciddi atakta konfüzyon, siyanoz ve diaforez görülebilir. Altta yatan sebebe göre öksürük, plöritik göğüs ağrısı, hemoptizi ve ateş gözükebilir.

YAKLAŞIM

Öykü ve fizik muayene: Altta yatan sebebi bulmamıza yardımcı öykü ve fizik muayene bulgularını ararız.

Laboratuvar: Rutin ve diagnostik bir test olmasa da etiyolojiye yönelik tetkikler istenir. Tam kan, Biyokimya, KCFT, Koagulasyon, Arter Kan Gazı istenmelidir. Abdominal semptomları olan hastalarda Lipaz, Dekompanse Kalp Yetmezliği (DKY) ayırıcı tanısı için BNP ve diğer ayırıcı tanılar için Dimer ve Troponin istenilebilir.

Görüntüleme: ARDS tanısı için görüntüleme gerekli olduğundan, ARDS şüphesindeki tüm hastalara grafi çekilmelidir. Akciğer grafisi etiyolojiyi belirlemede ve özellikle en büyük ayırıcı tanı olan DKY’ni dışlamada kritiktir. Görüntülemede bilateral opasite (bkz. şekil 2.) tanıda yardımcı olacaktır. Bilgisayarlı Tomografi (BT) tanı için gerekli olmasa da ayrıntılı değerlendirme ve ek patolojileri görmek için çekilebilir. Yatakbaşı ultrason için çalışmalar devam etmekle beraber elde olan sonuçlar BT ile kıyaslandığında %83-92 sensitiviteye sahiptir.

EKG: İskemi bulgusu, aritmi veya strain gibi kardiyak işlev bozukluklarında kanıt aramak için çekilmelidir.

TANI

ARDS klinik bir tanıdır. Histopatolojik olarak biyopsi ile doğrulanabilse de hemen her zaman bu gerekli olmaz. Yeterince tanınmadığı için klinik şüphenin yüksek olması ve akılda bulundurulması gerekir. Tanıda 2014 yılında yayınlanan Berlin Kriterleri^​4​ kullanılmaktadır ve tanı için bütün kriterlerin sağlanması gerekmektedir.

Berlin Kriterleri:

1. Solunum semptomları bilinen bir klinik olaydan sonraki 1 hafta içinde başlamış veya varolan semptomlar kötüleşmiş olmalı.
2. Akciğer grafisinde veya BT’de bilateral opasiteler bulunmalı
3. Solunum sıkıntısı DKY veya hipervolemi ile açıklanamamalı
4. PaO2/FiO2 ile tanımlanan orta-şiddetli oksijenizasyon bozukluğu olmalıdır.
   • Hafif: PEEP>5 ve PaO2/FiO2>200-300 mmHg
   • Orta: PEEP>5 ve PaO2/FiO2>100-200 mmHg
   • Şiddetli: PEEP>5 ve PaO2/FiO2>0-100 mmHg

PaO2/FiO2 belirlenmesi için arter kan gazına (AKG) ihtiyaç vardır. Örnek olarak %80 oksijen alan bir hastanın AKG’nda PaO2 60 ise oran 60/0,8’den 75 mmHg gelir. Hipokseminin şiddeti ARDS’nin şiddetiyle orantılıdır.

ARDS’nin uluslararası konsensus tanımı altta yatan etiyoloji ile ilgili herhangi bir kriter belirtmediğinden, bazı koşulların ARDS altına dahil edilip edilmemesi belirsizliği devam etmektedir. Genel olarak yaygın alveolar hasara neden olduğu bilinen ve zamanla düzelme potansiyeline sahip bozukluklar dahildir. Bu nedenle viral, bakteriyel pnömoni ve akut inhalasyon yaralanmaları dahil edilirken, eozinofilik pnömoni ve kollajen vasküler hastalıklarla ilgili yaygın kanama dahil değildir.

ARDS’nin tanı aşamasında histopatolojik olarak 3 aşama gözlemlenir.

Erken Eksüdatif Aşama: İlk 7-10 gün boyunca yaygın alveolar hasar ile karakterizedir. İntertisyel ödem, akut ve kronik inflamasyon, tip-II hücre hiperplazisi ve hyalin membran oluşumu görülür.

Yapılan bir çalışmada, ölüm anında ARDS için klinik kriterleri karşılayan 356 hastanın otopsisinde Berlin Kriterlerinin duyarlılığı %89 özgüllüğü %63 idi. Bu hastaların %45’inde yaygın alveolar hasar mevcuttu ve yaygın alveolar hasar varlığı kötü prognozla ilişkilendirilmiştir.

Proliferatif Aşama: 7-10 gün sonrasında pulmoner ödemin çözülmesi, tip-II alveolar hücre proliferasyonu, skuamöz metaplazi ve erken kollajen birikimi ile karakterize edilen proliferatif aşama gelişir. 2-3 hafta arası sürer.

Fibrozis Aşaması: İlk 2 aşamayı atlatmayı başaran hastalar obliterasyon, fibrozis ve kist oluşumu ile karakterize fibrotik aşamaya ilerler.

KLİNİK İLERLEYİŞ

KOMPLİKASYONLAR

Mekanik ventilasyon ve kritik hastalık ile ilgili komplikasyonlar açısından özellikle pozitif basınca sekonder ventilasyon kaynaklı barotravmaya , deliryuma, derin ven trombozuna, stres ülserine bağlı kanamaya dikkat edilmelidir.

TEDAVİ

Acil servis tedavisi çoğunlukla hastayı stabilize etmeye, altta yatan hastalığı tespit ve tedavi etmeye dayanır. Bu aşamada mekanik ventilasyon ile oksijenizasyon sağlanması ve gerekliyse entübasyondan kaçınılmaması, hemodinamik stabilizasyonun sağlanması, komplikasyonlardan olan stres ülseri, derin ven trombozu ve enfeksiyon profilaksisi yer alır. Steroid kullanımı proliferatif aşamada faydalı olmakla beraber nöromüsküler blokör almış hastalarda kontrendikedir.

Tedavinin ilk ve en önemli aşamasını oluşturan mekanik ventilasyonun ARDS hastasında kullanımı ile ilgili Başak BAYRAM hocanın yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

AYIRICI TANI

Birçok pulmoner durum bilateral infiltrasyon ve hipoksemi ile prezente olduğundan ARDS tanısından şüphelenildiğinde bazı tabloların dışlanması gerekir.

Dekompanse Kalp Yetmezliği: DKY’yi dışlamak ARDS’nin tanı kriterlerinden olduğundan ayırıcı tanıların en başında en çok karıştırılan tabloyu görüyoruz. Kardiyojenik pulmoner ödem genellikle sol ventrikül sistolik  & diyastolik disfonksiyonundan kaynaklanır ancak fazla sıvı alımı, hipertansiyon veya akut böbrek yetmezliği (ABY) ile de ortaya çıkabilir. Kardiyak disfonksiyonun gösterilmesi tanıyı doğrular (Pulmoner venöz konjesyon, Karley B çizgileri, kardiyomegali ve plevral effüzyon). Diüreze yanıt da retrospektif olarak tanıyı doğrulamaktadır. BNP’nin herhangi bir değeri ne tanıyı doğrulamaya ne de kalp yetmezliğini dışlamaya yetmediğinden klinik ile beraber değerlendirilmelidir. Klinik, laboratuvar ve görüntüleme ile DKY dışlanamıyorsa kardiyak işlev bozukluğuna dair kanıt aramak için Transtorasik Ekokardiyografi yapılabilir fakat rutin olarak gerekli değildir.

SON SÖZ

Klinikte çok sık gördüğümüz ve benim gibi çoğumuzun korkulu rüyası olan, çoğu zaman resütasyon odasında başında saatlerimizi harcadığımız nefes darlığı ile gelen hastalar çoğu zaman ezberlenmişlik ve alışkanlıklarla bir kalıba sokulmaya çalışılıp ‘pnömoni’ ‘KOAH alevlenme’ ‘Hipertansif Akciğer Ödemi’ denebilse de bu hastaların çok daha büyük bir sorunla karşı karşıya olabilecekleri; hatta şiddetli formlarının %47 mortaliteye sahip olabileceği unutulmamalı; mekanik ventilasyon ayarları, prone pozisyonu ve hatta ekstrakorporeal tedavi seçenekleri ve ihtiyaçları göz önünde bulundurulmalıdır. Bu aşamada Göğüs Hastalıkları, Kardiyoloji ve Anestezi bölümleriyle iletişim halinde hastanın tanısının ve tedavisinin hızlıca başlanması sağlanmalıdır.