AMAX4, Dr. Ben ve Tamara McKenzie tarafından anafilaksi ve astıma bağlı mortaliteyi azaltmaya ve önlemeye adanmış bir girişimdir. Onları bu girişime iten olay ise oğulları Max’in 15 yaşında gıda anafilaksisine bağlı olarak gelişen bronkospazm/astım atağı sonrasında meydana gelen hipoksik beyin hasarından ölmesiydi.

AMAX4 algoritmasının hedefi, Avustralya’da ve dünyanın dört bir yanındaki hastanelerde, hipoksik anafilaksi ve astımı tedavi ederken kritik bakım standardlarının oluşturulması…

Max’in Hikayesi

2021’de Avustralya’nın Victoria kentinde, Max gıda anafilaksisi geçirerek hastaneye kaldırılmış. Öncesinde Ambulansı kendi aramış, geldiklerinde astım atağı olduğunu düşünen sağlık ekibine Anafilaksi geçirdiğini düşündüğünü gerekçeleriyle anlatmış (Arrestden 28 dk önce). Göreve başlayalı henüz 4 hafta olan paramedik, ilk IM adrenalin dozunu bundan 10 dk sonra uygulamış. 2 dk sonra damar yolu açılmış. İlk dozun 5. dk’sında 2. IM adrenalin dozu uygulanmış. Bir dakika sonra oda havasında spo2’si 80’lere düşen Max’e 2 nebül verilmiş. Ara ara verilen oksijen altında saturasyonu düzelmemiş, ancak kısa kısa konuşabiliyormuş.

Arreste 12 dk kala ambulansa alınmış. Artık ajitasyon gelişen hastaya kesintisiz oksijen ve nebül başlanabilmesi 8 dk sürmüş.

Arreste 3 dk kala, Max; oksijen altında spo2 70‘lerdeyken, paramediklere normal bir sesle öleceğini söylemiş. Bu esnada hiçbir havayolu tıkanıklığı bulgusu yokmuş.

14:25’te respiratuvar arrest gelişmiş. 0,5 mg IM adrenalin tekrar uygulanmış. Balon valve maske ile solutulmaya başlanmış. 0,5 mg IV adrenalin verilmiş. Hastanın rengi düzelmiş. Aynı dakikada tam donanımlı büyükşehir hastanesine vardığında, kollarını hareket ettiriyormuş ve balon valve maske ile alana alınmış.

Tam 15 dakika sonra, 14:40’ta, GKS 3 ve yanıtsız görülmüş. 0,5 mg IM adrenalin ve midazolam uygulanmış. Bu sırada KTA: 130/dk, TA: 168/89 mmhg ve spo2: %43‘müş. Sonraki 7 dk aspirasyon, mavi kod ekibinin çağırılması ve 5 mcg/dk adrenalin infüzyonuna başlanması ile geçmiş.

14:55’te KTA 44/dk kardiyak arreste gidiş görülünce, entübasyon denenmiş, başarısız olunmuş.

2 dk sonra Max’in hekim olan babası yanına gelmiş ve asistolide olduğunu anlamış.

Roküronyum uygulanmış. İkinci ET entübasyon denemesi de başarısız olmuş. Baba ekip lideri rolüne geçerek cerrahi havayolu açılmasına karar vermiş. 2 dk içerisinde cerrahi havayolu uygulanmış.

3 dk sonra, 15:05’te spontan dolaşım sağlanmış. Ancak toplamda 10 dk kadar hipoksik asistolide kalmış olmuş.

AMAX4

En başından sonuna kadar sadece yaklaşık 80 dk süren bu trajik hikayede; çeşitli nedenlerle süreçte yaşanan aksaklıklar ve buna bağlı yetersiz acil sağlık hizmeti, Max’in geri döndürülemez beyin hasarına maruz kalmasına ve sonunda hayatını kaybetmesine neden olmuş. Bu trajediyi yaşayan çift, acil ve kritik müdahalelerin dramatik sonuçlar doğurabildiği durumlardan olan anafilaksiye klinisyenlerin doğru şekilde müdahale edebilmeleri için AMAX4’ü geliştirmişler.

AMAX4; sağlık görevlileri, doktorlar ve hemşireler dahil olmak üzere, kritik bakımla ilgilenen tüm profesyonellerin, anafilaksi ve katastrofik hipoksik arrestlerin diğer nedenlerinin acil yönetimi için uzman bir bakım standardı sağlamayı amaçlıyor.

Öncelikli amaç; klinisyenlerin astımı anafilakside ölüm için bir risk faktörü olarak kabul edebilmelerini, astımın dakikalar içinde kötüleşebileceğini, arrest öncesi tedaviyi nasıl optimize edebileceklerini anlamalarını ve bir AMAX4 algoritmasında rahatça kullanabilmelerini sağlamak.

Algoritmayı kimler kullanmalı?

Bu algoritma, endotrakeal entübasyon yapabilenler veya sağlık görevlileri, doktorlar ve hemşireler dahil entübasyon ekibinin bir parçası olan tüm profesyoneller için geçerlidir.

Entübasyon yapmayan klinisyenlerin, kritik astım/anafilaksi veya ciddi hava yolu tıkanıklığı olan kişilerde başarısız olmadan önce ne kadar süreyle BVM ventilasyonunun oksijen sağlayabileceğinin bilinmediğini anlamaları gerekir.

En kıdemli kişi oksijenlendirme için her türlü çabayı göstermelidir.

Özet olarak nelere dikkat etmeli ve üzerinde durmalıyız?

• Hipoksik beyin hasarına kadar geçen süre son derece kısadır ve hipoksik arrestte bu süre CPR ile uzatılamaz. ​

• Hızlı hareket edilmiş olunsa bile, ETCO₂ ile tüpün yerini teyit etmek her zaman zorunludur!

• Anafilaksisi olan gençlerin çoğu bronkospazmdan, özellikle de en yaygın tetikleyici olan gıda alerjisinden ölür. İlaç ve zehir alerjisinde de bronkospazm ortaya çıkar ve ölüme neden olur. Bu algoritma tümünü kapsar. ​

• Bronkospazmı olan hastaların hava yolu basınçları ETT dışında herhangi bir uygulama için çok yüksektir. BVM ve LMA uygun değildir. ​

• İlk girişim, en iyi girişim olmalıdır ve ve ilk girişim başarısız olursa cerrahi hava yolu uygulanmalıdır.

• Aspirasyon riski yüksektir ve sonuçları felakettir. ​

• Entübasyon kaçınılmazdır. Hipoksik beyin hasarından önce uygulanmalıdır!

2020’de Dünya Alerji Örgütü, olası bir tetikleyiciye maruz kaldıktan sonra tek başına akut başlangıçlı bronkospazmı (cilt semptomları olmadan) anafilaksi tanı kriterlerinin bir parçası olarak ekledi.

Anafilaksi Tanımı (Dünya Alerji Örgütü/World Allergy Organisation)

1 veya 2:

1. Deri semptomları olmasa bile, o hasta için bilinen veya oldukça muhtemel bir alerjene maruz kaldıktan sonra (dakikalardan birkaç saate kadar) akut başlangıçlı laringeal tutulum, bronkospazm veya hipotansiyon
   ​
2. Deri, mukozal doku veya her ikisinin aynı anda tutulduğu akut hastalık başlangıcı (dakikalardan birkaç saate kadar)

Ve aşağıdakilerden en az biri:
​
a) Solunum bozukluğu (dispne, hırıltı-bronkospazm, stridor, hipoksemi)
b) Kan basıncında azalma veya uç organ hipoperfüzyonuyla ilişkili semptomlar (örn. hipotoni, senkop, inkontinans)
c) Şiddetli Gİ semptomlar (örn. şiddetli kramp şeklinde karın ağrısı, özellikle gıda dışı alerjenlere maruz kaldıktan sonra tekrarlayan kusma).

Referanslar

• AMAX4 | Just a Routine Resuscitation, https://www.amax4.org.
• Cardona V, Ansotegui IJ, Ebisawa M, et al. World allergy organization anaphylaxis guidance 2020. World Allergy Organ J. 2020;13(10):100472. Published 2020 Oct 30. doi:10.1016/j.waojou.2020.100472