Yan Ağrısı Ultrasonu

Özet Hikaye ve Fizik Muayene

Hipertansiyon, tütün kullanımı ve nefrolitiazis öyküsü olan 63 yaşında erkek hasta sol yan ağrısı ile Acil Servise başvuruyor. Ağrısının başvurudan yaklaşık 4 saat önce aniden başladığını ve ağrısının kasığına vurduğunu belirtiyor. Mide bulantısı mevcut, hematürisi olmamış ve ağrının önceki böbrek taşlarından farklı olduğunu belirtiyor. Muayene sırasında taşikardik (114 atım/dakika) ve kan basıncı 112/65 mmHg. Hasta rahatsız görünüyor ve muayenede göbek deliği üzerinde pulsatil bir kitle ele geliyor.

Acil Servis Seyri

Acil Hekimi tarafından uygulanan POCUS’ta, hidronefroz olmadığı ve 8 cm’lik bir infrarenal abdominal aort anevrizması olduğu dikkati çekiyor. Hasta Kalp Damar Cerrahisi ile konsülte ediliyor ve BT Anjiyografiye karar veriliyor. BT Anjiyografi görüntülemesinde, abdominal aort anevrizmasının rüptüre olduğu görülüyor. Hipotansiyon gelişmesi nedeniyle, ameliyathaneye alınmadan önce cross-match beklenmeden kan ürünleri uygulanıyor.

Yan Ağrısı Ultrasonu Değerlendirme ve Yönetim Algoritması

blank
Resmi büyütmek için üzerine tıklayın.

Galeri

Bu yazıda yer alan ultrason görüntüleri, The POCUS Atlas Projesinden alınmıştır.

Aort

Akciğer

Renal

Safra Kesesi


Hikaye ve algoritma, yazarın özel izniyle Ddxof.com’dan tercüme edilmiştir. (Orijinal Yazı Bağlantısı)

Geniş QRS Kompleksli Taşikardi Ayrımında Basel Algoritması

blank

Prognozu ve yönetimi farklı olan çeşitli ritim bozuklukları, geniş QRS kompleksli taşikardiler olarak karşımıza çıkabilir ve bu ritimlerin acil serviste ayrımı konusunda bazı zorluklar yaşarız. Bu yazımda Temmuz 2022’de Journal of the American College of Cardiology’de yayımlanan ‘Geniş QRS Kompleks Taşikardinin Ayrımı için Basitleştirilmiş Entegre Klinik ve Elektrokardiyografik Basel Algoritması’ çalışmasından bahsetmek istedim.​1​ Çalışmanın detaylarına buradan ulaşabilirsiniz. Başlamadan önce Melis Efeoğlu tarafından dilimize kazandırılan, LITFL EKG kütüphanesi çevirisi ‘VT ile Aberran İletili SVT Ayrımı’ yazısına mutlaka göz atmanızı öneririm. İyi okumalar!

Giriş

Düzenli geniş QRS kompleksli taşikardi, vakaların %80’inde VT nedeniyle oluşurken bazen pre-eksitasyonlu SVT, anormal intraventriküler iletimli SVT, ventriküler pace ritmi ve ilaç kullanımı ya da elektrolit imbalansı nedenli QRS genişlemesi de görülebilir. Altta yatan nedenin hızlı bir şekilde tanınması uygun tedavinin zamanında başlatılması için kritik öneme sahiptir, özellikle VT’nin tanınmaması hasta açısından kritik sonuçlar doğurabilir. Çalışmacılar; Basel algoritması ile düzenli geniş QRS’li taşikardilerin ayrımı için basitleştirilmiş, algoritmik bir yaklaşım oluşturmak istemiş ve halihazırda elektrofizyolojik çalışmalar (EPS) ile tanıları konmuş hastaların EKG’leri ile retrospektif olarak iki kohort oluşturmuşlardır. Uygun derivasyon değerlendirmesi için tasarladıkları derivasyon kohortuyla önce EKG kriterlerini belirlemiş ve ardından validasyon kohortu ile VT’yi SVT’den ayırmak için geliştirilmiş ancak daha uzun bir değerlendirme süreci gerektiren Brugada algoritması ve Vereckei algoritması ile kendi kriterlerini karşılaştırmıştır. Altın standart olarak EPS sonuçları baz alınmıştır. EKG okuyucuları elbette EPS sonuçlarına kör değerlendirme yapmıştır.

Basel Kriterleri

VT teşhisi için ROC eğrisi altında en yüksek alana sahip iki derivasyon olan DII ve aVR belirlenmiş ve Basel algoritması oluşturulmuştur. Algoritma 3 kritere dayanmaktadır

1) Yapısal kalp hastalığı; yani miyokard infarktüsü öyküsü, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun <%35 olduğu kalp yetmezliği ve ICD (implante edilebilir kardiyoverter-defibrilatör), CRT (kardiyak resenkronizasyon tedavisi) gibi cihaz olması

2) DII derivasyonunda QRS kompleksinin başlangıç noktasından ilk pik noktasına kadar geçen sürenin 40 ms üzerinde olması

3) aVR derivasyonunda QRS kompleksinin başlangıç noktasından ilk pik noktasına kadar geçen sürenin 40 ms üzerinde olması

Bu 3 kriterden en az 2 tanesi pozitifse VT teşhisi konulmuş, 0 veya 1 kriterin pozitif olması halinde tanı SVT olarak belirlenmiştir.

blank
Görsel: Yeni Basel Algoritmasının Grafik Gösterimi1

Dilerseniz bu noktada Vereckei ve Brugada algoritmalarını da hatırlayalım.

blank
Brugada Algotirması. Kaynak:ecgpedia.org
blank
Vereckei Algoritması. Kaynak: litfl.com
Derivasyon grubu (n=206)
(153 VT, 53 SVT)
DuyarlılıkÖzgüllükPPVNPVTanısal doğruluk
Brugada% 92.8% 90.6% 96.6%81.4%92.2
Vereckei% 96.7% 86.6% 95.5%90.2%94.2
Basel% 91.5% 88.7% 95.9% 78.3% 90.8
Validasyon grubu (n=203)
(151 VT, 52 SVT)
Brugada% 93.3% 88.5%95.9%82.1% 92.1
Vereckei% 91.3% 84.6% 94.5% 77.2% 89.6
Basel% 93.3% 90.4% 96.6% 82.5% 92.6
Tablo: Brugada, Vereckei ve Basel Algoritmalarının Tanısal Performans Özellikleri

Tanıya kadar geçen ortalama süre baz alındığında; Brugada algoritması (medyan 106 saniye; P = 0,002) ve Vereckei algoritmaları (medyan 48 saniye; P = 0.02) ile karşılaştırıldığında, Basel algoritması (medyan 38 saniye) daha kısa sürede tanıya imkan sağlamıştır.

Sonuç

Çalışmanın bir kısıtlılığı olarak iki kohort da nispeten düşük sayıda preeksitasyona bağlı taşikardi vakası içerse de Basel algoritması; Vereckei ve Brugada algoritmaları gibi VT-SVT ayrımı için yüksek teşhis doğruluğu sağlarken, aynı zamanda net ve kullanımı kolay kriterlere dayalı basitleştirilmiş bir yaklaşım sunuyor gibi görünüyor. 6 derivasyonlu EKG çıktılarında bile değerlendirilmesi mümkün olan algoritmanın elbette başka çalışmalarla da desteklenmeye ihtiyacı var.

Son söz olarak, her SVT-VT ayrımında olduğu gibi, şüphede iseniz VT gibi tedavi edin!


Öne çıkan görsel kaynağı: iStock

  1. 1.
    Moccetti F, Yadava M, Latifi Y, et al. Simplified Integrated Clinical and Electrocardiographic Algorithm for Differentiation of Wide QRS Complex Tachycardia. JACC: Clinical Electrophysiology. Published online July 2022:831-839. doi:10.1016/j.jacep.2022.03.017

Hastam Neden Hala Sinüs Taşikardisinde?

blank

Herkese merhaba. Bu yazımda bazen mortal gidebilecek bir durumun ilk habercisi olan, bazen de daha basit bir etiyolojiye dayanabilen sinüs taşikardisinden bahsetmek istiyorum. ‘Hangi noktaya değin kadar sinüs taşikardisini araştırmalıyız?’ sorusuna yanıt aramaya çalışacağım. Şimdiden keyifli okumalar. 

Vaka:

34 yaşında kadın hasta, nabız yüksekliği nedeniyle acil servise başvuruyor. Kalp atış hızının son 2 gündür akıllı saat monitöründe ortalama 110/dk olduğunu fark etmiş. Herhangi bir ek semptomu, göğüs ağrısı, nefes darlığı yokmuş. Yakın zamanda herhangi bir seyahat öyküsü, üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları yokmuş. Bilinen tıbbi bir sorunu yokmuş, ameliyat olmamış veya OKS de dahil olmak üzere herhangi bir ilaç kullanmıyormuş. Sigara, alkol veya uyuşturucu madde kullanımı yokmuş. Vital değerleri: Nabız 110/dk düzenli bir hız ve ritim gösteriyor, kan basıncı 120/70 mmHg, solunum 12/dk, oksijen saturasyonu oda havasında %100 ve ateşi yok. Taşikardi dışında kalp ve akciğer muayenesi normal. Batında hassasiyeti yok. Vital değerlerinde veya semptomlarında değişiklik olmadan mobilize olabiliyor. Kan tetkiklerinde hemogram, biyokimya, TSH ve B-hcg de anormal bir değer görülmedi. EKG’de 110/dk hızında sinüs taşikardisi görülüyor. 1L IV sıvı sonrasında vitallerinde bir değişiklik olmuyor.

blank
Resim 1-https://support.apple.com/tr-tr/guide/watch/apda88aefe4c/watchos

Hangi ek öykü, muayene veya tetkik yapılmalıdır? Bu hastada altta yatan ne olabilir?

Uzmanlık eğitimimin başlarında, kıdemlilerimin ve hocalarımın taşikardik her hastada ‘Etiyolojisi neymiş, taşikardisi hala devam ediyor mu?’ diye sorduklarını hatırlıyorum. Yüksek kalp atım hızı, hastada bir şeylerin ters gittiğini fark ettiğimiz ilk işaretlerden biri olabilir. Acil serviste bir hastada sinüs taşikardisi olduğunda bizim işimiz altta yatan patolojiyi belirlemek ve tedavi etmektir. Bunu da iyi bir anamnez, fizik muayene ve ileri teşhis çalışmaları ile yaparız. Sinüs taşikardisinin ayırıcı tanısı, anksiyete gibi iyi huylu etiyolojilerden sepsis gibi ciddi yaşamı tehdit eden etiyolojilere kadar geniş bir yelpazededir.

Anormal vital bulguları olan bir hastanın taburcu edilmesi, beklenmeyen mortalite ile ilişki bulunmuştur. Acil servisten taburcu olduktan sonraki 7 gün içinde beklenmedik mortalite gelişen bir hasta popülasyonun incelendiği bir çalışmada, taburculuk sırasında anormal vital bulguları olan vakaların %83’ünde taşikardi olduğu görülmüştür. ​1,2​Acil servisten taburcu edildikten sonra erken mortalite görülen hastaları inceleyen başka bir çalışma, taşikardinin en yaygın anormal vital bulgu olduğunu ve müdahalelere rağmen devam etme eğiliminde olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, pediatrik popülasyonda acile yeniden başvuruları inceleyen başka bir çalışmada taburcu olurken hastanın taşikardik olması, acil servise tekrar başvuru oranındaki artışla ilişkiliyken (RR:1.3), bu tekrar başvuruda klinik olarak önemli bir müdahale gerekmemiştir.​3​

Reklam

Peki taşikardiyi açıklayamadığımızda veya hasta tedaviye beklendiği gibi yanıt vermediğinde ne yapıyoruz?

Bu noktada iki büyük soru var.

1. Bir şey kaçırıyor muyum?

2. Bu hastada altta yatan başka ne olabilir?

Bu yazı bu iki soruya odaklanmaktadır. İlk kısım, açıklanamayan sinüs taşikardisi durumunda kendimizi iki kez kontrol etmek için daha sistematik bir algoritma sunmaktadır. Altta yatan olası yaşam tehditlerini tam olarak değerlendirdiğimizden ve tedavi ettiğimizden sistematik olarak emin olmak için bir algoritma kullanmalıyız. İkinci bölümde açıklanamayan sinüs taşikardisi olan hastanın yönetimine rehberlik etmeyi ve olası çözümler vermeyi umuyorum.

Yetişkinlerde sinüs taşikardisi, sinoatriyal (SA) düğümden kaynaklanan dakikada 100 atımdan daha yüksek olan kalp hızı olarak tanımlanır. Taşikardi için belirlenen pediatrik hız yaşa göre değişir, ancak yine SA düğümünden kaynaklanan, belirli bir yaş aralığı için normal uygun dinlenme kalp hızından daha yüksek bir kalp hızı olarak tanımlanır. Bu yazıda normal sinüs taşikardisinden bahsedeceğiz.

Reklam

Sinüs taşikardisinin ayırıcı tanısı uzundur. Kalp atış hızındaki yükselme, stres altında veya egzersiz sırasında normal olabilir. Altta yatan acil nedenlerle ilgili olarak, taşikardi etiyolojilerini artmış kalp debisi ihtiyacına neden olabilecek herhangi bir şey olarak düşünmek yardımcı olabilir. Bu kardiyak debi artışı genellikle artan oksijen ihtiyacından kaynaklanır. Hipoksi, kanama ve ateş gibi faktörler dokuların oksijen ihtiyacını artırır ve böylece kalp hızında artışa neden olabilir. Taşikardi hem birçok ilaçtan hem de uyuşturucu maddelerden kaynaklanmış olabilir. Yoksunluk sendromu da taşikardiye neden olan başka bir etiyolojidir.

Altta yatan nedenlerin çoğu başlangıçta belirgindir. Hastanın özgeçmişi ve fizik muayenesi, tanısal tetkikler ve ek kanıtlarla birlikte bize güçlü ipuçları verecektir.

blank
Resim 3- Sinüs Taşikardisi Nedenleri http://www.emdocs.net/why-is-my-patient-still-in-sinus-tachycardia/
blank
Resim 4- Sinüs Taşikardisi Etiyolojisinde Algoritma http://www.emdocs.net/why-is-my-patient-still-in-sinus-tachycardia/
blank
Resim 4- Sinüs Taşikardisi Etiyolojisinde Algoritma http://www.emdocs.net/why-is-my-patient-still-in-sinus-tachycardia/

Vital Bulgular

Vital bulguları iki kez kontrol ederek başlayın. Bu bizi yeniden değerlendirme yapmaya ve nerede olduğumuzu değerlendirmeye sevk eder.

Vital bulgular hakkında kalp atış hızında artışa neden olabilecek başka bir neden var mı?

  • Nabız
    • Hastanın hala taşikardisi var mı?
    • Müdahale sonrası herhangi bir değişiklik (artış veya azalma) oldu mu?
  • Tansiyon
    • Hastanın bazal kan basıncı değeri nedir?
    • Hipotansiyon yaşadı mı?
    • Genişlemiş veya daralmış bir nabız basıncına sahip mi?
  • SPO2
    • Hipoksi var mı?
    • SPO2’de iyi bir dalga formu alıyor muyuz?
      • Zayıf dalga formları, azalmış perfüzyonu gösterir.
    • Solunum hızı
  • Ateş
    • Yakın tarihli ve doğru ölçülmüş bir ateş öyküsü var mı?
  • Kan şekeri

EKG

O zaman sıradaki soru şudur: Bu EKG gerçekten sinüs taşikardisi mi? Başlangıca bakmak veya hatta EKG’yi tekrarlamak burada yardımcı olacaktır.

  • QRS (geniş/dar)
  • Düzenli/düzensiz

Genel olarak sinüs taşikardisi düzenli ve dar kompleks olmalıdır (dal bloğu olması dışında). Geniş kompleks taşikardi, aksi kanıtlanana kadar size Ventriküler Taşikardi düşündürmelidir.

  • P dalgaları?
    • P dalgaları var mı yoksa bu muhtemelen bir SVT mi?
  • SA düğümünden mi geliyor?
    • I, II, aVL’de pozitif p dalgaları
    • aVR’de negatif p dalgaları
  • Flutter?
    • Atriyal Flutter gibi altta yatan başka bir aritmiyi kaçırıp kaçırmadığınızı sorun. Bunu özellikle hız sürekli olarak 150/dk (+/-20 atım) civarındayken düşünün.

Hikaye

  • Sistemik sorgulamayı tekrarla
  • Enfeksiyonlar
  • Kardiyopulmoner patolojiler
  • İntoksikasyon
    • Alım veya yoksunluk sendromu

Semptomların kapsamlı bir incelemesini yaptık mı? Hastanın semptomları için olası enfeksiyöz etiyolojileri sorduk mu? Akut alım veya bırakma nedeniyle taşikardiye neden olabilecek herhangi bir ilaç veya madde kullanım öyküsü var mı? Hastanın istirahatte veya eforla nefes darlığı var mı?

Fizik Muayene

Fizik muayenede gözden kaçırdığımız bir şey var mı? Daha ayrıntılı bir inceleme, altta yatan etiyolojiye dair bir ipucu sağlayabilir.

  • Genel
    • Tekrar değerlendirmede hasta genel olarak nasıl görünüyor?
  • Kardiyopulmoner
    • Oskültasyonda tanıya işaret edebilecek anormal sesler var mı?
  • Abdominal hassasiyet
  • Nörolojik/Toksikolojik bulgular
    • Pupiller
    • Klonus/Rijitide
    • Refleksler
  • Deri
    • Terli/Kuru?
      • Toksik veya enfektif etiyolojiye işaret edebilir
    • Enfeksiyonlar/Yaralar/Döküntüler
      • Bulaşıcı bir kaynağı gözden kaçırdık mı?
      • Aksilla, Sakral, Genitoüriner bakı
    • Genel Volüm Durumu?
      • Ödemi var mı?
      • Juguler venöz dolgunluk
      • Müköz membranlar nasıl?

POCUS

RUSH Protokolü https://acilci.net/karbek-akarca-rush-protokolu-dersi-videolari/

Hacim durumunu değerlendirmenin bir yolu, algoritmanın bir sonraki parçası olan hedefe yönelik ultrasonografi (POCUS) kullanmaktır. Bunun için RUSH protokolü (Şok ve Hipotansiyon için Hızlı Ultrason) önemli bir yöntemdir. Açıklanamayan hipotansiyonu belirlemeye yardımcı olmak için türetilmiş olsa da, sinüs taşikardisinin şokun erken bir göstergesi olabileceğini kabul edersek, yeniden değerlendirmeye yardımcı olmak için bu genel yaklaşımı kullanabiliriz.

Reklam

Perikardiyal efüzyon veya tamponad belirtileri var mı? Ventriküller normal büyüklükte mi? Akciğerlerde herhangi bir sıvı veya pnömotoraks belirtisi var mı? IVC size hastanın volümünün ciddi şekilde arttığını veya azaldığını gösteriyor mu? Abdominal Aortik Anevrizma (AAA) belirtisi var mı? Batında serbest sıvı belirtisi var mı?

Teşhis

Gözden kaçırdığımız veya eklemeyi düşünmemiz gereken herhangi bir laboratuvar anormalliği var mı?

  • Tam kan sayımı
  • Biyokimya
    • Anemi ve elektrolit bozuklukları için ayrıntılı inceledik mi?
  • TSH
  • D-Dimer
    • Bu hasta pulmoner emboli açısından düşük riskli mi?
  • İntoksikasyon
    • Etanol
    • Asetilsalisilik asit/Asetaminofen
    • Serum osmolaritesi
      • Toksik alkol kullanımından şüphelenmeyi gerektiren bir durum var mı?
    • Laktat
    • Troponin
      • Bu hasta akut koroner sendrom veya miyokardit olabilir mi?
  • Ek görüntüleme istenmeli mi?

Bu liste tüm bu tetkikleri körü körüne istememiz gerektiği anlamına gelmiyor; onları yalnızca klinik olarak endike olduğunda istiyoruz. Bu tetkikler biz beyin fırtınası yaparken bir durak noktası olarak listelenmiştir: ‘En azından bu olası yaşam tehditlerini düşündük mü?’ şeklinde bir checklist olarak kullanabiliriz.

Reklam

Tedaviler

Son olarak, altta yatan olası nedenleri yeterince tedavi ettik mi?

  • Hidrasyon
    • Hastayı yeterli ölçüde rehidrate ettik mi?
  • Analjezi
    • Yeterli analjezi sağladık mı?
  • Benzodiazepinler
    • Yoksunluk için benzodiazepin ihtiyacı var mı?
  • Ek Resüsitasyon
    • Hasta için tüm olası şok nedenlerini ele aldık mı? Hastanın kana, obstrüktif şoka yönelik bir prosedüre veya başka bir kaynak kontrolüne ihtiyacı var mı?
  • İyatrojenik
    • Başlangıçta taşikardi değildi ama biz ona kalp atış hızını artıracak albuterol gibi bir şey vermiş olabilir miyiz?

Bu algoritmayı kullanmak, devam eden açıklanamayan sinüs taşikardisi olan hastaya kapsamlı bir yaklaşım sağlar.

Diğer nedenler

Tüm bunlardan sonra hala yüksek kalp atımına sahip olan hastalar için şimdi ne olacak? Bu tabii ki senaryoya çok bağlı olacak, ama bizim için asıl soru şu: Sinüs taşikardisi olan hastayı taburcu edebilir miyiz?

Kısacası: evet, ama duruma göre değişir.

Bu, hekimin risk toleransına, hasta durumuna ve takip yeteneğine bağlı olarak değişken olacaktır. Önemli komorbiditeleri olmayan iyi görünen hasta örneğini kullanalım. Çarpıntı nedeniyle başvurmuş olabilir veya bir cihazda kalp atış hızının yükseldiğini fark etmiş olabilir.

Bu durumda diyelim ki bir hastamız var:

  • Asemptomatik, ancak persistan sinüs taşikardisi
  • Altta yatan etiyolojisi bulunan/tedavi edilen sinüs taşikardisi

İlk seçeneğe örnek olabilecek uygunsuz sinüs taşikardisi veya reentran taşikardi gibi başka durumlar vardır. Hastaya kardiyoloji poliklinik kontrolü önerilmelidir çünkü herhangi bir taşiaritmi nedeniyle taşikardi aracılı kardiyomiyopati geliştirebilir. Genellikle bu durumdan kaynaklanan ventriküler disfonksiyon geri dönüşümlüdür. Hastanın yaşı arttıkça riski de artar. İlk seçenekteki hasta kısa sürede kardiyoloji takibi alabiliyorsa taburcu edilmesi mantıklı olabilir.

İkinci seçenekteki grup altta yatan nedene ve hastanın sosyoklinik özelliklerine göre özgün şekilde değerlendirilmelidir.

Özet

*Sinüs taşikardisi genellikle hastada bir şeylerin ters gittiğinin ilk işaretidir.

*Taşikardi, vücudun oksijen ihtiyacının artmasına, sempatik uyarana veya yoksunluğa neden olan herhangi bir şeye yanıt olabilir.

*Acil serviste bizim işimiz altta yatan nedenleri belirlemek ve tedavi etmektir.

*Herhangi bir neden bulunmadığında veya hasta tedaviye beklendiği gibi yanıt vermediğinde, daha sistematik bir algoritmaya ihtiyaç duyulur.

*Sinüs taşikardisinin etiyolojisi birçok faktöre bağlıdır, ancak iyi görünen asemptomatik hasta tek başına taşikardi için yatış gerektirmez. ​4​


Kaynaklar

  1. 1.
    Sklar DP, Crandall CS, Loeliger E, Edmunds K, Paul I, Helitzer DL. Unanticipated Death After Discharge Home From the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine. Published online June 2007:735-745. doi:10.1016/j.annemergmed.2006.11.018
  2. 2.
    Gabayan GZ, Sun BC, Asch SM, et al. Qualitative Factors in Patients Who Die Shortly After Emergency Department Discharge. Goldstein JN, ed. Acad Emerg Med. Published online August 2013:778-785. doi:10.1111/acem.12181
  3. 3.
    Daymont C, Balamuth F, Scott H, et al. Elevated Heart Rate and Risk of Revisit With Admission in Pediatric Emergency Patients. Pediatr Emerg Care. 2021;37(4):e185-e191. doi:10.1097/PEC.0000000000001552
  4. 4.
    http://www.emdocs.net/why-is-my-patient-still-in-sinus-tachycardia/. emDOCs. http://www.emdocs.net/why-is-my-patient-still-in-sinus-tachycardia/

İntrakraniyal Kanamada Antikoagülanların Geri Döndürülmesi

blank

Özet Hikaye ve Fizik Muayene

Tıbbi geçmişinde hipertansiyon, diabetes mellitus ve atriyal fibrilasyon hikayesi olan 65 yaşında bir erkek hasta, mekanik kökenli düşme sonrasında posterior scalpta hematom ve bozulmuş mental durumla Acil Servise getiriliyor. Hastanın ailesi, hastanın gelmeden 4 saat önce apixaban ilacının son dozunu aldığını ifade ediyor. Fizik muayenede GKS: 13, kan basıncı 175/99 mmHg ve pupiller anizokorik. Hastanın beyin BT’sinde, orta hat şifti ve unkal herniasyonu olan sol taraflı subdural hematom görülüyor.

blank
Beyin BT: Sol serebral konveksite akut subdural hematom, orta hat şiftine ve unkal herniasyonuna yol açmış. (Case courtesy of Dr Andrew Dixon, Radiopaedia.org. From the case rID: 32395)

Nikardipin infüzyonu başlatılıyor ve yatak başı yükseltiliyor. Hastanede Andexanet Alfa mevcut değil. Bu yüzden 4 faktörlü PCC uygulanıyor. Hasta, kraniyotomi ve hematom boşaltılması amacıyla Beyin Cerrahisi tarafından acil operasyona alınıyor.

İntrakraniyal Kanamada Antikoagülanların Geri Döndürülmesi Algoritması

blank
Resmi büyütmek için üzerine tıklayın.

Tüm Ajanlar

Antikoagülasyonun durdurulması tüm ajanlar için gereklidir. Hastalar anti-hipertansif infüzyonlar da dahil olmak üzere, kan basıncı kontrolüne ihtiyaç duyabilirler (hedef SKB <140). Serebral venöz tromboz ile ilişkili intrakraniyal kanama için geri döndürmeden kaçının. Eşzamanlı yaşamı tehdit eden iskemi, tromboz veya şiddetli DIK’i olan hastalarda dikkatli bir şekilde kullanın.

K Vitamini Antagonistleri (Örn. warfarin)

Başlangıç Dozu

Sabit başlangıç dozu olarak 1500 ila 2000 ünite 4 faktörlü PCC uygulanabilir. İnfüzyonun tamamlanmasından 15 dakika sonra INR ölçümüne göre tekrar dozlama uygulanır. Varsa yerel kurum yönergelerini izleyin.

Takip ve Tekrar Dozu

K vitamini: 12. saatte INR ≥1.4 ise 5

4F-PCC: INR’ye göre tekrar PCC uygulaması düşünülebilir, ancak DIK riski ve trombotik risk artar. Eğer INR ≥1.4’te 6 kalırsa FFP ile daha fazla düzeltilmesi önerilir.

Direkt Faktör Xa İnhibitörleri (örn. rivaroxaban, apixaban)

Aktif kömür, apixaban 7 için 6 saate kadar ve rivaroxaban 8 için 8 saate kadar etkili olabilir.

*Andexanet alfa Uygulaması 9,10

  • Düşük doz: rivaroxaban <10mg, apixaban <5mg, edoxaban <30mg veya son doz sonrasında 8 veya daha fazla saat geçmesi
  • Yüksek doz: Yukarıdaki sınırlardan yüksekse veya doz/zaman bilinmiyorsa

Pentasakkaritler (örn. fondaparinux)

Yüksek doz Andexanet alfa dozajını uygulayın. 12

Direkt Trombin inhibitörleri (örn. dabigatran)

Takip ve Tekrar Dozu

Tedavi sonrasında belirgin kanama devam ediyorsa, idarucizumab dozunu tekrarlamayı ve/veya hemodiyaliz uygulamayı düşünün.

Alternatif Tedaviler

Eğer idarucizumab yoksa, aPCC (50-80 ünite/kg) , 4F-PCC veya 3F-PCC (50 ünite/kg) tercih sırasına göre kullanılabilir.

Anfraksiyone Heparin

Doz

Kaç ünite Heparin olduğu, tahmini aktif ajana göre belirlenir (yarı ömrü 1-2 saat)

  • Protamine sülfat 1mg/100 ünite IV, maksimum doz 50 mg
  • Alternatif olarak, 25-50 mg sabit doz uygulanabilir.

Takip ve Tekrar Dozu

Eğer aPTT dirençli olarak yüksekse, 0,5 mg/100 ünite tekrarla

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin 13

Uygulama sonrasında 2-5 yarı ömür kadar zaman geçmişse, geri döndürme endikasyonu yoktur:

  • Enoxaparin ortalama yarı ömrü: 4-5 saat
  • Dalteparin ortalama yarı ömrü: 2,8 saat
  • Nadroparin ortalama yarı ömrü: 3,7 saat

Eğer kanama devam ederse veya renal yetmezlik varsa, .5 mg/1 mg enoxaparin veya .5 mg/100 anti-Xa ünite doz tekrarı.

Acilci.net’in İlgili Bazı Yazıları

Antitrombotik Kullanan Hastalarda Kanama Kontrolü

Varfarin (Coumadin) Dozaşımı


Hikaye, algoritma ve açıklamalar, yazarın özel izniyle Ddxof.com’dan tercüme edilmiştir. (Orijinal Yazı Bağlantısı)

Bu çeviri, Dr. Ekrem Karakaya’nın aziz hatırasına ithaf edilmiştir.


Referanslar

Rehber & Review’lar

  1. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, et al. 2022 guideline for the management of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline from the american heart association/american stroke association. Stroke. Published online May 17, 2022:101161STR0000000000000407.
  2. Tomaselli GF, Mahaffey KW, Cuker A, et al. 2020 acc expert consensus decision pathway on management of bleeding in patients on oral anticoagulants: a report of the american college of cardiology solution set oversight committee. J Am Coll Cardiol. 2020;76(5):594-622.
  3. Frontera JA, Lewin JJ, Rabinstein AA, et al. Guideline for reversal of antithrombotics in intracranial hemorrhage: a statement for healthcare professionals from the neurocritical care society and society of critical care medicine. Neurocrit Care. 2016;24(1):6-46.
  4.  Freeman, W. David, Weitz, Jeffrey. “Reversal of anticoagulation in intracranial hemorrhage.” UpToDate. (2022) https://www.uptodate.com/contents/reversal-of-anticoagulation-in-intracranial-hemorrhage?search=anticoagulation%20reversal (Accessed on May 26, 2022)

Vitamin K Antagonistleri

  1. Ansell J, Hirsh J, Hylek E, Jacobson A, Crowther M, Palareti G. Pharmacology and management of the vitamin k antagonists: american college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines(8th edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):160S-198S.
  2. Pabinger I, Brenner B, Kalina U, et al. Prothrombin complex concentrate (Beriplex p/n) for emergency anticoagulation reversal: a prospective multinational clinical trial. J Thromb Haemost. 2008;6(4):622-631.

Direkt Faktör Xa İnhibitörleri

  1. http://packageinserts.bms.com/pi/pi_eliquis.pdf
  2. https://www.bayer.com/sites/default/files/2020-11/xarelto-pm-en.pdf
  3. Demchuk AM, Yue P, Zotova E, et al. Hemostatic efficacy and anti-fxa (Factor xa) reversal with andexanet alfa in intracranial hemorrhage: annexa-4 substudy. Stroke. 2021;52(6):2096-2105.
  4. Cohen AT, Lewis M, Connor A, et al. Thirty-day mortality with andexanet alfa compared with prothrombin complex concentrate therapy for life-threatening direct oral anticoagulant-related bleeding. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2022;3(2):e12655.
  5. Scaglione F. New oral anticoagulants: comparative pharmacology with vitamin K antagonists. Clin Pharmacokinet. 2013;52(2):69-82.

Pentasakkaritler (örn. fondaparinux)

  1. Lu G, DeGuzman FR, Hollenbach SJ, et al. A specific antidote for reversal of anticoagulation by direct and indirect inhibitors of coagulation factor Xa. Nat Med. 2013;19(4):446-451.

Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin

  1. Fareed J, Hoppensteadt D, Walenga J, et al. Pharmacodynamic and pharmacokinetic properties of enoxaparin : implications for clinical practice. Clin Pharmacokinet. 2003;42(12):1043-1057.

BRUE (Kısa Süreli Düzelen Açıklanamayan Olaylar)

blank

Acil Servise ambulansla getirilip hemen Kırmızı Alana alınan bebekler vardır. Bebeğin annesi, belki bebeğin aniden solunumunun durduğunu, belki de cildinin morardığını söyler. Öyle ya da böyle, anneyi dehşete düşüren bir durum yaşanmıştır. Halbuki bebek gayet sağlıklı görünmekte, steteskopunuzu yakalamaya çalışırken çevreye keyifle gülümsemektedir. Fizik muayenesinde özellik görmez, laboratuvar testlerinde anlamlı bir bulguya rastlamazsınız.

Peki ne olmuştur?

2016’dan beri kullanılan yeni adıyla BRUE, eski adıyla ALTE (“Açıkça yaşamı tehdit eden olaylar”) kısaltmasıyla tanımlanan bu durum; farklı fizyopatolojilere sahip, farklı hastalıkların bir işareti olabiliyor. Her zaman olduğu gibi, Acil Servisteki görevimiz, “hayatı tehdit edici” durumları dışlamak ve bir risk sınıflaması yapabilmek…

Bunun en iyi yolu da, elbette algoritmalardan yararlanmak…

Özet Hikaye ve Fizik Muayene

Hastalık hikayesi olmayan ve aşıları tam olan 4 aylık erkek bebek, bir solunum güçlüğü atağı sonrası annesi tarafından acil servise getirildi. Başvurudan hemen önce bebeğinin nefesinin durduğunu fark ettiğini tarifliyor. Bebeği yataktan kaldırırken, ağız kenarlarında mavi renk değişikliği olduğunu ve ekstremitelerinin gevşek olduğunu görmüş. Göğsünü ve karnını ovarak uyaran vermeye çalışmış ve yaklaşık 30 saniye sonra bebek ağlamaya başlamış.

Reklam

Bebeğin atak sonrası normale döndüğünü ve acil servise geldiğinde belirgin bir zorluk veya kusma olmadan onu besleyebildiğini belirtiyor. Ataktan önce bebeğin sağlığı her zamanki durumundaymış (normal oral alım, idrar/dışkı). Ailede ani ölüm öyküsü yok.

Reklam

Fizik muayenede vital bulgular normal görüldü. Çocuk rahat görünüyor. Baş normosefalik ve atravmatik, ön fontanel açıklığı olağan. Mukozalar nemli, kalp sesleri normal ve akciğerler sesleri doğal. Karın yumuşak ve organomegali yok. Ayrıntılı fizik muayenede ek özellik yok.

Reklam

Hastaya sürekli nabız oksimetresi bağlanıyor, seri muayenelerde iyi görünmeye devam ediyor ve normal beslenmeye devam ederken başka atak geçirmiyor. EKG’si şu şekilde:

blank

Hastanın annesine düşük riskli BRUE tanısı olduğu, detaylı muayenenin güven verici görüldüğü ve acil serviste gözlem süresi hakkında bilgi veriliyor. Ertesi sabah değerlendirme için çocuk doktoruna başvurabileceğini belirtiyor. Taburcu olmadan önce, hangi durumlarda Acil Servise hemen başvurması gerektiği konusunda detaylı olarak bilgilendiriliyor.

BRUE (Kısa Süreli Düzelen Açıklanamayan Olaylar) Değerlendirme ve Yönetim Algoritması

blank

BRUE Ayırıcı Tanıları

KategoriNedenler
Çevreselİstismar/Travma
Toksikolojik
MSSNöbet
İntrakraniyal Kitle
KardiyovaskülerKonjenital Kalp Hastalığı
Aritmi
PulmonerHava yolu Tıkanıklığı
Santral apne
Prematüre Apnesi
Pnömoni
Bronşiyolit
Pertussis
GastrointestinalGERH
Doğumsal Metabolizma BozukluklarıGlikojen Depo Hastalığı
Hyperinsülinemi
Yağ asidi oksidasyon defektleri

Hikaye ve algoritma, yazarın özel izniyle Ddxof.com’dan tercüme edilmiştir. (Orijinal Yazı Bağlantısı)

Acil Tıp Pratiğine Yardımcı Uygulamalar – 2022 Güncellemesi

blank

Baş döndüren gelişmelere mesleğimizden aşinayız. Ancak en az tıp kadar hızlı gelişen alanlardan biri de yazılım dünyası. Yaklaşık 4 yıl önce yayınladığımız Acil Tıp Pratiğine Yardımcı Uygulamalar yazısının da bu hızlı değişimden etkilenmesi kaçınılmazdı elbette. Zamana yenik düşen uygulamaları ayıklamak ve öne çıkan yeni uygulamaları okuyucularımızla paylaşmak için yeni bir yazı hazırlamak istedik.

Seçim yapacağımız uygulama havuzunu oluşturabilmek için, App Store’un Tıp kategorisindeki “İlk 200 Uygulama” listesini ve konunun uzmanlarından destek istediğimiz Twitter paylaşımına gelen cevaplardan yararlandık. Bu listede yer vereceğimiz bütün uygulamaların Ücretsiz olarak indirilebilir olmasına ve “uygulama içi satın alma” özelliği varsa bile, ücret ödemeden de verimli olarak kullanılabilir olmasına dikkat ettik. Üyelik isteyen uygulamalarda, bu durumu özellikle belirtmeye çalıştık.

Yer vereceğimiz uygulamaları şu sıralamaya göre puanladık:

blank
3 Sınıfa ayrılmış şekilde Öneri Düzeylerinin anlamları

Önceki yazımızda olduğu gibi, bu yazımızda da listeleyeceğimiz uygulamaların tamamı iPhone için hazırlanan uygulamalar. Ancak benzerlerini diğer platformlar için de bulmak çok zor değil.

İsterseniz önce, 2018’de yayınlanan önceki yazımızda yer verdiğimiz uygulamalardan halen aktif olanlarla ilgili kısa bilgiler verelim:

2018 ÖNERİLERİ

BİLİMSEL GELİŞİM

  1. Read by QxMD (Yeni yayınlanan tıbbi araştırmaları anahtar kelimelerine veya içeriklerine göre arayabildiğiniz, kaydedebildiğiniz, öne çıkan makaleleri inceleyebildiğiniz bir uygulama. Üyelik istiyor. Ücretsiz.) – SINIF 1
  2. Prime: PubMed Journals & Tools (PubMed kullanımınızı bir üst seviyeye çıkarmayı amaçlayan, arama, işaretleme, takip, ilişkilendirme gibi birçok özelliği bir araya toplayan bir uygulama. Üyelik istiyor. Ücretsiz.) – SINIF 1
  3. ESC Pocket Guidelines (Önceki yazımızdaki haline göre sanırım 1000 kat gelişmiş. ESC’nin bütün yeni kılavuzlarına tek tıkla ulaşmak, sayfaları kaydetmek, not almak, klinik skorlamalara ve karar destek araçlarına ulaşmak inanılmaz kolay. Tıbbi karar araçlarına erişim için üyelik sonrası profilinizi doldurarak hekim olduğunuzu beyan etmenizi bekliyor. Sonrasında sınırlama olmadan gönlünüzce kullanabiliyorsunuz. Ücretsiz) – SINIF 1
  4. Bullets* (Orthobullets.com ve Medbullets.com sitelerinin mobil uygulaması. Sürekli güncelleniyor. Birçok senaryo, görüntü, video mevcut.) SINIF 2
  5. Kardiyoloji Konsültasyon (Türk Kardiyoloji Derneği’nin soru-cevap şeklinde klinik sorulara çözümler içeren uygulaması. Son yıllarda güncellenmemiş.) – SINIF 3
  6. Anatomy on Radiology CT (Baş, toraks ve batın BTlerinde, ilgili yapıların pozisyonlarını görmemizi sağlayan basit bir uygulama. Güncelleme yapılmamış, ancak mesleğe yeni başlayan meslektaşlarımızın hala bir kere kullanmaları yararlı olabilir.)  – SINIF 3
  7. Brain Images (Toronto Üniversitesi’nin hazırladığı Brain Images uygulaması, normal Beyin BT ve MRI görüntülerini kesit kesit inceleyebilmemize imkan tanıyor. Güncellenmemiş, ancak hala yararlı.) SINIF 3
  8. R.E.B.E.L. EM (Dr. Salim Rezaie, R.E.B.E.L. EM isimli online blogu ile aynı adı taşıyan mobil uygulaması hala indirilebiliyor. Ancak güncelleme yok. Bana kalırsa, şu an için indirmeye değmez. Ancak site ve podcast serisi oldukça aktif.) SINIF 3
  9. EM Cases Summaries (Yaklaşık 12 yıldır yayında olan ve 170. Bölüme ulaşan Emergency Medicine Cases podcast serisinin uygulaması. R.E.B.E.L. EM gibi güncelliğini yitirmiş. Ancak yine onun gibi, podcast serisini takip etmenizi veya sitesinden yazı dökümlerini okumanızı şiddetle öneriyorum.) SINIF 3
  10. ECG Books (Kardiyak problemlerle ilgili EKG örneklerini, hareketli dijital görüntüler eşliğinde sunuluyor.) – SINIF 3

YATAK BAŞI DEĞERLENDİRME

  1. Qx Calculate (Yüzlerce farklı klinik karar aracına tek tıkla ulaşmak mümkün hale geliyor. QxMD üyeliği gerekiyor. Ücretsiz. Web arayüzü de var, ancak bana kalırsa en azından web arayüzü MDCalc kadar başarılı değil. ) – SINIF 1
  2. ACEP Toxicology Section Antidote App (American College of Emergency Physicians’ın antidotlar hakkında yararlı bilgiler içeren uygulaması. 7 yıldır güncelleme gelmemiş arayüzü ile ışık saçıyor sayılmasa da, hala iş görüyor. Üyelik istemiyor.) SINIF 3
  3. Poisoning & Drug Overdose Quick Reference (California Zehir Kontrol Merkezi tarafından geliştirilen bu uygulama da, birçok ilaç ve toksine yaklaşımla ilgili değerli bilgiler sunuyor. Yenileme konusunda tıpkı ACEP’nin uygulaması gibi eski çizgisinden taviz vermese de, işe yarar. Üyelik istemiyor.) SINIF 3
  4. Metronome Ϟ (CPR sırasında bası sıklığını uygun aralıkta tutabilmeye yardımcı. Google’ın aynı işi gören arayüzü varken gerekli mi? Orası size kalmış.) SINIF 3

2022 Önerileri

Algoritma

MGH PALS / MGH ACLS

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 1 – Massachusetts General Hospital’ın AHA onayı ile hazırladığı bu uygulamalar, Pediatrik İleri Yaşam Desteği ve İleri Kardiyak Yaşam Desteği protokollerini telefonunuza getiriyor. Üstelik CPR sırasında dakika tutma, şok ve Adrenalin uygulama saatlerinizi takip etmek ve kaydetmek gibi bir CPR sırasında en çok ihtiyaç duyduğumuz özellikler de entegre halde. Kullanmayan kaybeder…

MGH PALS – App Store Bağlantısı

MGH ACLS – App Store Bağlantısı

Ddxof: Medical Algorithms

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – Acil Tıp’a yönelik 150’den fazla ayırıcı tanı algoritması içeren ddxof’un uygulama versiyonu (Algoritmaların Türkçe versiyonları Acilci.net’de yayınlanıyor).

App Store Bağlantısı

Symptom to Diagnosis

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – “Semptomdan Tanıya”, 2014 yılında geliştirilen ancak güncellemesi zaman içinde devam eden bir uygulama. 16 temel şikayetten tanıya ulaşmayı sağlayacak interaktif algoritmalar içeriyor. Bir incelemek hepimize yarar sağlayabilir.

Reklam

App Store Bağlantısı

ACEP emPOC

blank

Üyelik İstiyor mu? Evet

SINIF 2– The American College of Emergency Physicians’ın Acil Tıp hekimlerine hasta başında destek olmak amacıyla hazırladığı bu uygulamada; Acil Serviste ağrı yönetiminden, İntihar Risk Değerlendirmesine kadar 12 farklı klinik senaryoyla ilgili detaylı bilgi sunuluyor. 

App Store Bağlantısı

BİLİMSEL GELİŞİM

Medscape

blank

Üyelik İstiyor mu? Evet

SINIF 1– 1995’ten beri yayında olan Medscape markasının uygulaması da adına yakışanı veriyor. İlaçlar ve ilaç etkileşimleri, prosedürler, vaka ve quizler, karar araçları,  akredite eğitimler… Var da var.

App Store Bağlantısı

WikEM

blank

Üyelik İstiyor mu? Evet

SINIF 1 – 15.286 sayfa bilgi içeren açık kaynaklı WikEM projesinin mobil uygulama versiyonu. Pediatrik veya yetişkin hastalar için kiloya göre temel kirik bakım tedavilerinin dozları, normal klinik değerler gibi yararlı bilgilere kolayca ulaşılabiliyor. Dergi Kulübü, Tanıya Göre Antibiyotik gibi ek özellikleri de var. Temel özellikler için ücretsiz. Üyelik yıllık 16,99 $ (Sayfa kaydetme, özel listeler hazırlama gibi ek özellikler geliyor. Temel hali yeterli.)

App Store Bağlantısı

TRİYAJ

Full Code – Emergency Medicine

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – Bilmek başka şey, yapabilmek başka… Bu “oyun” sizi hasta yatağına getiriyor ve “Buyur, acil hekimliği yap” diyor. Hastaya sorular sorarak başlıyor, sistem muayenelerinden istediklerinizi yaparak devam ediyorsunuz. Hasta stabilizasyonu için neler uygulayacağınızı, ayırıcı tanıda neleri düşündüğünüzü sorguluyor. İstenecek kan tetkikleri, uygulanacak girişimler, gerekli konsültasyonlar ve hasta devri ile oyun tamamlanıyor. Acil Tıbba uygun şekilde hazırlanmış olması çok güzel bir özelliği. Tanı veya tedavide işinize yaramayacak bir muayene veya işlem, puan kaybetmenize yol açıyor. Basic versiyonu 28 vakadan oluşuyor ve yıllık 209,99 lira. Pro versiyonu bugün için yıllık 470 lira ve 147 vaka ile birlikte geliyor. 9 ücretsiz vakayı denemek için indirmeye değer.

Reklam

App Store Bağlantısı

Gistalt

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – Gistalt, o bildiğimiz hekim içgörüsünü test etmeniz için tasarlanan bir oyun. 10-40 arası soru sayısı ve oyun modunu seçtikten sonra, ekrana sırasıyla gelen hasta örneklerine “Hasta” veya “Hasta Değil” demeniz bekleniyor. Bakalım başarı oranınız tahmin ettiğiniz kadar yüksek mi?

App Store Bağlantısı

HESAPLAMA

MDCalc

blank

Üyelik İstiyor mu? Evet

SINIF 1 – Favori web sitelerimizden MDCalc’ın uygulama versiyonu. “Canavar gibi çalışan bir mobil arayüzü varken, neden telefonumda yer kaplasın?” diyebilirsiniz. İnternet bağlantısına ihtiyaç duymadan bütün sayfalara ulaşabilmek büyük avantaj. Çalıştığınız uzmanlık dalına uygun araçları listelemesi de yararlı.

App Store Bağlantısı

Opioid Calculator

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – Bu basit uygulama, tam olarak adına yakışanı yapıyor. Değişik opioid seçeneklerinden istediğinizi seçerek ilaç dozunu giriyor, tek tuşla diğer opioidlerin eş analjezik dozlarına ulaşabiliyorsunuz. “Trafik Işığı” doz uyarı sistemiyle, ilaç dozunun toksik sınıra ulaşacağı konusunda kullanıcıyı uyarabilmesi artı bir özellik. Web versiyonu da aynı işi görüyor.

Reklam

App Store Bağlantısı

DERMATOLOJİ

TopDerm

blank

Üyelik İstiyor mu? Evet

SINIF 2– Dermatoloji derya deniz. Bir Acil Tıpçı olarak tamamına hakim olmamız elbette mümkün değil. Ancak “Eğlenceli bir şekilde kendimi geliştirmek istiyorum” diyenler için TopDerm güzel bir seçenek. Oyun formatında çeşitli quizler çözerken farkına bile varmadan gelişmek mümkün.

App Store Bağlantısı

Derm Glossary

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – “Dermatoloji Sözlüğü”, adından bekleneni veriyor. Dermatoloji kavramlarına açıklama ve örnek fotoğraflarla hızlıca ulaşmak isteyen Acilcilere yarar sağlar.  

App Store Bağlantısı

GÖZ HASTALIKLARI

Eye Emergency Manual

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2 – Göz muayenesi ile ilgili işimize yarayacak birçok bilgiyi içeren bir uygulama. Göz travması, tedaviler, akut kırmızı göze yaklaşım, genel göz muayenesi, akut görme bozukluğu, tanı ağacı, anatomi ve hasta bilgilendirme bölümleri mevcut. Pediatrik hastalar için aradığınızı daha kolay bulabilmeniz için Pediatri Filtresi de barındırıyor. Kullanışlı…

App Store Bağlantısı

RADYOLOJİ

RADS CONSULT

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 1– 2000’den fazla semptom ve tanıda hangi görüntüleme yöntemini kullanmanız gerektiğini söyleyebilen, kime IV-kime oral kontrast vermemiz gerekeceği konusunda destek olabilen, bütün radyolojik girişim ve prosedürlerle ilgili detaylı bilgi içeren bir uygulama.

Reklam

App Store Bağlantısı

The Evidence Atlas

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2– “Kanıta Dayalı Tıp” olmazsa olmaz. Bu uygulama, POCUS’un sık kullanım alanlarındaki etkinliklerini sade bir dille anlatıyor. En azından bir kere incelemekte yarar var.

App Store Bağlantısı

RESUS US

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 1– Acil Tıp ve kritik bakımda yatak başı ultrason için yüzlerce fotoğraf ve videodan oluşan harika bir yardımcı. Tek yapmanız gereken, uygulayacağınız USG’yi seçmek ve süreci takip etmek…

App Store Bağlantısı

EchoTools

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2– Bu USG eğitim uygulaması; POCUS, TTE ve TEE konularında video destekli içerik sunuyor. 

App Store Bağlantısı

Medical Devices on Chest X-Ray

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2“Böyle bir şey var mıymış?” diyeceğiniz bir uygulama. Göğüs grafilerinde çeşitli tıbbi araçların nasıl göründüğünü örneklerle gösteriyor. Pacemaker’dan intraaortik balon pompasına, porttan özefagus stentine kadar çok sayıda örnek mevcut.

App Store Bağlantısı

Basic Radiology

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 3– 3 zorluk seviyesinde, Flashcard veya çoktan seçmeli şekilde yüzlerce radyoloji sorusu içeriyor. Özellikle mesleğe yeni başlayan meslektaşlarımıza yararlı olacaktır.

App Store Bağlantısı

KARDİYAK

Full Code Pro

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 1- AHA’nın bu uygulaması, özellikle ülkemizde CPR sırasında en çok zorlandığımız nokta olan kayıt tutma konusunu inanılmaz kolaylaştırıyor. CPR’a Başla tuşuna bastıktan sonra, süreç başlıyor. Şok, Adrenalin ve Uygulanan Diğer Tedaviler’i bir tuşa basarak sürece eklemek mümkün. Ritim değişikliklerini de kaydedebiliyorsunuz. Üstelik içinde bir metronom da mevcut. Süreç tamamlandığında, defibrilatör saatini, takım lideri gibi ek bilgileri ekleyip, kayıtları mail adresinize kolayca yollayabilir ve hasta dosyasına ekleyebilirsiniz. Geçmiş CPR’larınızı da siz istemedikçe silmiyor olması harika. Arayüzü eski ama telefonunuzda mutlaka olsun.

blank
Kayıtları mail adresinize kolayca yollayarak dosyaya eklemeniz mümkün.

App Store Bağlantısı

Acute Care Toolkit

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2- Uygulama, ESC Klinik Rehberlerine dayanarak, kardiyovasküler hastalıklarla başvuran hastaların yatak başında yönetimini kolaylaştırmayı hedefliyor. İncelemek yararlı olacaktır, ancak sürekli bulundurmanız gereken bir uygulama değil.

App Store Bağlantısı

ECG Stampede

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 2- EKG bilginizi oyun tadında sınamak için birebir bir uygulama. Stampede modunda; peş peşe 10 EKG ve hasta bilgisine bakarak; “STEMİ”, “Bekleme Salonunda Kalsın”, “Hemen İçeri Al” gibi klinik kararlar vermeniz bekleniyor. Her oyunda bu klinik kararlardan belli sayıda var. Dolayısıyla yanlış tercihleriniz, sonraki EKG’lere verebileceğiniz cevapları da sınırlandırıyor. Quiz modunda her EKG sonrasında sonucu görmenize izin veriliyor. EKG arşivinin tamamından rastgele EKG’lerin gösterildiği Random modu da mevcut.

App Store Bağlantısı

PROSEDÜR

Nerve Block

blank

Üyelik İstiyor mu? Hayır

SINIF 1– Hedeflediğiniz vücut bölgesine göre sinir blokajını nasıl yapmanız gerekeceğini detaylı olarak açıklayan, kullanımı çok kolay bir uygulama.

App Store Bağlantısı

EK NOTLAR

Yazıdaki katkılarından dolayı aşağıdaki isimlere teşekkür ederiz (alfabetik sıra):

Alex Meraz, Alicia Demirjian, Christopher Morrison, Craig Button, Elizabeth Ristagno, GrepMed, joshua, Justin Hensley, Kevin McGurk, Mechonit, Michael Cosimini, Nick Mark, Paul Curtis, Ulaş Saz

Çıkar Çatışması: Yazı bağlantılarında bahsi geçen ticari ürün ve firmalardan mali veya başka türlü hiç bir destek alınmamıştır ve yazıyı etkilediği düşünülebilecek hiç bir ilişki yoktur.

2021 ESC Akut Kalp Yetmezliği Kılavuzu

blank

Merhaba arkadaşlar, akut ve kronik kalp yetmezliğinin tanı ve tedavisini içeren 2021 ESC Kılavuzundan akut kalp yetmezliği bölümünü sizler için derledim. Epidemiyoloji, tanı, klinik sunumlar ve tedavi şeklinde ilerleyeceğiz. Aralarda konuları özetleyen türkçeye çevrilmiş tablolarla ilaçlarımızın ve yaklaşımlarımızın öneri düzeylerini de görebileceğiz. Başlamadan önce kılavuzun kalp yetmezliği tanım, epidemiyoloji ve prognoz bölümününden çok kısa bahsedeceğiz. Keyifli saatler diliyorum…

Kılavuza buradan ulaşabilirsiniz.

Kalp Yetmezliğinin Tanımı

Kalp yetmezliği (KY) tek bir patolojik tanı değildir. Yüksek jüguler venöz basınç, pulmoner raller ve periferik ödem gibi belirtilerin eşlik edebileceği,nefes darlığı, ayak bileği şişmesi ve yorgunluk gibi kardinal semptomlardan oluşan klinik sendromdur. Dinlenme veya egzersiz sırasında intrakardiyak basınçların yükselmesinden ya da yetersiz kardiyak output ile sonuçlanan kalbin yapısal veya fonksiyonel anormalliğinden kaynaklanır. Spesifik patoloji, sonraki tedaviyi belirleyeceğinden, KY tanısında altta yatan kardiyak disfonksiyonun etiyolojisinin belirlenmesi zorunludur.

KY en sık miyokardiyal disfonksiyondan kaynaklanır: Sistolik, diyastolik veya her ikisi. Bununla birlikte, kapakçıklar, perikard ve endokardiyumun patolojisi ve kalp ritim-iletim anormallikleri de KY’ye neden olabilir veya katkıda bulunabilir.

Terminoloji

Korunmuş, Hafif Düşük ve Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetmezliği

Geleneksel olarak KY, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (LVEF) ölçümüne dayalı olarak farklı fenotiplere ayrılmıştır:

  • HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction): Düşük LVEF ≤%40 olarak tanımlanır. LV sistolik fonksiyonunda önemli bir azalma vardır.
  • HFmrEF (heart failure with mildly reduced ejection fraction): LVEF’si %41 ile %49 arasında olan hastalarda hafif derecede azalmış LV sistolik fonksiyonu vardır.
  • HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction): Korunmuş LVEF ≥ %50 olup, KY semptom ve bulgularıyla birlikte yapısal veya fonksiyonel kardiyak anormallikler görülmesi ya da yükselmiş natriüretik peptitleri (NP) olan hastalardır.

Düşük Ejeksiyon Fraksiyonu, Hafif Azalmış Ejeksiyon Fraksiyonu ve Korunmuş Ejeksiyon Fraksiyonu ile Kalp Yetmezliğinin Tanımı:

HFrHFHFmrHFHFpHF
Semptom ± belirtileraSemptom ± belirtileraSemptom ± belirtilera
LVEF %40LVEF %41-49bLVEF %50
  Artmış natriüretik peptitler dahil, LV diyastolik disfonksiyonu /artmış LV dolum basınçlarının varlığı ile tutarlı kardiyak yapısal ve/veya fonksiyonelc  

HF = kalp yetmezliği; HFmrEF = hafif düşük ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği; HFpEF = korunmuş ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği; HFrEF = düşük ejeksiyon fraksiyonu ile kalp yetmezliği; LV = sol ventrikül; LVEF = sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu.

a KY’nin erken evrelerinde (özellikle HFpEF’de) ve optimal olarak tedavi edilen hastalarda belirtiler mevcut olmayabilir.

b HFmrEF tanısı için, yapısal kalp hastalığına ilişkin diğer kanıtların (örn. artmış sol atriyal boyutu, LV hipertrofisi veya bozulmuş LV dolumunun ekokardiyografik ölçümleri) varlığı tanıyı daha olası kılar.

c HFpEF tanısı için, mevcut anormalliklerin sayısı ne kadar fazlaysa, HFpEF olasılığı da o kadar yüksek olur.

Anemi, pulmoner, renal hastalıklar, tiroid veya karaciğer hastalığı gibi kardiyovasküler sistem dışı hastalıklar KY’ye çok benzer semptom ve bulgulara sahip olabilir fakat kardiyak disfonksiyonun yokluğunda KY kriterlerini karşılamazlar. Ancak bu patolojiler KY ile birlikte bulunabilir ve KY sendromunu alevlendirebilirler.

Sağ Ventrikül Disfonksiyonu

Kalp yetmezliği ayrıca sağ ventrikül (RV) işlev bozukluğunun bir sonucu olabilir. RV mekaniği ve işlevi, basınç veya hacim aşırı yüklenmesi ayarında değiştirilir.

Kronik RV yetmezliğinin ana etiyolojisi LV disfonksiyonuna bağlı pulmoner hipertansiyon olmasına rağmen, RV disfonksiyonunun bir dizi başka nedeni vardır. Örneğin; MI, aritmojenik sağ ventriküler kardiyomiyopati veya kapak hastalığı.

Tanı, aşağıdaki ölçümlerden en az biri kullanılarak, en yaygın olarak ekokardiyografi ile global RV fonksiyonunun nicel bir değerlendirmesiyle belirlenir: Fraksiyonel alan değişikliği (FAC); triküspit kapağın anüler planda sistolik yer değiştirmesi (TAPSE); ve triküspit halkanın Doppler doku görüntülemesinden türetilen sistolik S0 hızı.

Kalp Yetmezliğinde Kullanılan Diğer Yaygın Terminoloji

Kalp yetmezliği genellikle iki şekilde görülmektedir: Kronik kalp yetmezliği (KKY) ve akut kalp yetmezliği (AKY). KKY, yerleşik bir KY tanısı almış veya daha kademeli bir semptom başlangıcı olan hastaları tanımlar. KKY aniden veya yavaş yavaş bozulursa, epizod ‘dekompanse’ KY olarak tanımlanabilir. Bu, ayakta tedavi ortamından hastaneye yatış veya intravenöz (IV) diüretik tedavisi gerektirebilir. Ek olarak, KY daha akut olarak ortaya çıkabilir. Bunların her ikisi de AKY bölümünde ele alınmıştır.

Kalp yetmezliği olan bazı kişiler tamamen iyileşebilir. Örneğin; alkole bağlı kardiyomiyopati (KMP), viral miyokardit, Takotsubo sendromu, peripartum kardiyomiyopati (PPKM) veya taşikardiyomiyopatiye bağlı olanlar. LV sistolik disfonksiyonu olan diğer hastalar, ilaç ve cihaz tedavisi aldıktan sonra LV sistolik fonksiyonunda önemli derecede hatta tam bir iyileşme gösterebilir.

Kalp Yetmezliğinin Semptomatik Şiddeti ile İlgili Terminoloji

KY’nin şiddetini tanımlamak için kullanılan en basit terminoloji New York Heart Association (NYHA) fonksiyonel sınıflandırmasıdır. Bu sınıflama yalnızca semptomlara dayanır ve KY’de daha birçok iyi prognostik gösterge vardır. Daha da önemlisi, hafif semptomları olan hastalarda hastaneye yatış ve ölüm riski hala yüksek olabilir. Özellikle ileri KY’de sonucu tahmin etmek, kalp transplantasyonu ve cihaz tedavilerinin seçimine rehberlik etmek için önemlidir.

New York Kalp Derneği, Semptomların Şiddetine ve Fiziksel Aktiviteye Dayalı Fonksiyonel Sınıflandırma

Class IFiziksel aktivite sınırlaması yoktur. Sıradan fiziksel aktivite aşırı nefes darlığına, yorgunluğa veya çarpıntıya neden olmaz
Class IIFiziksel aktivitenin hafif sınırlaması. Dinlenirken rahattır, ancak olağan fiziksel aktivite aşırı nefes darlığı, yorgunluk veya çarpıntıya neden olur.
Class IIIFiziksel aktivitede belirgin sınırlama. Dinlenirken rahattır, ancak olağandan daha az aktivite aşırı nefes darlığına, yorgunluğa veya çarpıntıya neden olur.
Class IVRahatsızlık duymadan herhangi bir fiziksel aktiviteyi sürdüremez. Dinlenme sırasında semptomlar mevcut olabilir. Herhangi bir fiziksel aktivite yapılırsa, rahatsızlık artar

Kalp Yetmezliğinin Epidemiyolojisi ve Prognozu

İnsidans ve Prevelans

Gelişmiş ülkelerde, yaşa göre ayarlanmış KY insidansı düşüyor olabilir, bu muhtemelen kardiyovasküler hastalığın daha iyi yönetiminden kaynaklanıyor. Ancak yaşlanma nedeniyle genel insidans artıyor.

Şu anda, Avrupa’da KY insidansı tüm yaş gruplarında yaklaşık 3/1000 kişi iken, erişkinlerde yaklaşık 5/1000 kişidir.

KY prevalansı yetişkinlerin %12’si gibi görünmektedir. Çalışmalar genellikle yalnızca tanınan/tanı konmuş KY vakalarını içerdiğinden, gerçek prevalansın daha yüksek olması muhtemeldir.

Prevalans yaşla birlikte artar; 55 yaşın altındakiler için yaklaşık %1 iken, 70 yaş ve üzerindekiler için %10’dan fazladır.

Genelde hastanede yatan hastalarda yapılan çalışmalara dayanarak, KY’li hastaların yaklaşık %50’sinde HFrEF ve %50’sinde HFpEF/HFmrEF olduğuna inanılmaktadır.

ESC Long Term Registry, ayakta tedavi ortamında, hastaların %60’ının HFrEF, %24’ünün HFmrEF ve %16’sının HFpEF’ye sahip olduğunu bildirmektedir.

Kalp yetmezliği hastalarının %50’den fazlası kadındır.

KRONİK KALP YETMEZLİĞİ

Kronik Kalp Yetmezliği Tanısında Önemli Adımlar

Kronik kalp yetmezliği (KKY) tanısı KY semptom veya bulgularının varlığını ve kardiyak disfonksiyonun nesnel kanıtını gerektirir. Tipik semptomlar nefes darlığı, yorgunluk ve ayak bileği şişmesidir. Semptomlar ve bulgular, KY tanısını koymak için tek başına yeterli değildir.

Reklam

Kalp Yetmezliğinin Tipik Belirti ve Bulguları

blank
blank

MI, arteriyel hipertansiyon, KAH, diyabetes mellitus, alkol kötüye kullanımı, kronik böbrek hastalığı (KBH), kardiyotoksik kemoterapi öyküsü olan hastalarda ve ailesinde KMP veya ani ölüm öyküsü olan hastalarda KKY tanısı daha olasıdır.

Kronik kalp yetmezliğinden şüphelenilen hastaların değerlendirilmesi için aşağıdaki tanı testleri önerilir:

  1. Elektrokardiyogram (EKG): KY tanısında normal bir EKG görülmez. AF, Q dalgaları, LV hipertrofisi (LVH) ve genişlemiş QRS kompleksi gibi KY tanısı olasılığını artıran EKG anormallikleri ortaya çıkarabilir ve ayrıca tedaviye rehberlik edebilir.
  2. NP’lerin ölçülmesi eğer varsa önerilir. B-tipi natriüretik peptit (BNP) <35 pg/mL, N-terminal pro-B-tipi natriüretik peptit (NT-proBNP) <125 pg/ mL veya mid-regional pro-atriyal natriüretik peptit plazma konsantrasyonu (MR-proANP) <40 pmol/L, KY tanısını olası kılmaz.
  3. Kan testleri; KY’yi diğer durumlardan ayırt etmek, prognostik bilgi sağlamak ve potansiyel tedaviyi yönlendirmek için serum üre ve elektrolitler, kreatinin, tam kan sayımı, karaciğer ve tiroid fonksiyon testleri gibi temel tetkikler önerilir.
  4. Ekokardiyografi, kardiyak fonksiyonun değerlendirilmesinde kilit role sahip değerlendirme olarak önerilir. LVEF’nin belirlenmesinin yanı sıra ekokardiyografi, odacık boyutu, eksantrik veya konsantrik LVH, bölgesel duvar hareketi anormallikleri (altta yatan KAH, Takotsubo sendromu veya miyokarditi düşündürebilir), RV işlevi, pulmoner hipertansiyon, kapak işlevi ve diyastolik işlev belirteçleri gibi diğer parametreler hakkında da bilgi sağlar.
  5. Göğüs röntgeni, nefes darlığının diğer olası nedenlerini (örneğin akciğer hastalığı) araştırmak için önerilir. Ayrıca KY için destekleyici kanıtlar da sağlayabilir (örn. pulmoner konjesyon veya kardiyomegali).

Kronik Kalp Yetmezliği Şüphesi Olan Tüm Hastalarda Önerilen Tanı Testleri

blank

Natriüretik Peptitler

NP’lerin plazma konsantrasyonları, KY’yi düşündüren semptomları olan hastalarda tanıyı dışlamak için ilk tanı testleri olarak önerilir. Yüksek konsantrasyonlar KY tanısını destekler, prognoz için faydalıdır ve daha fazla kardiyak incelemeye rehberlik edebilir. Bununla birlikte, yüksek bir NP’nin (hem kardiyovasküler hem de kardiyovasküler olmayan) tanısal doğruluklarını azaltabilecek birçok nedeni olduğu unutulmamalıdır. Bu nedenler AF, artan yaş ve akut veya kronik böbrek hastalığını içerir. Tersine, obez hastalarda NP konsantrasyonları orantısız olarak düşük olabilir.

Natriüretik Peptitlerin Yüksek Konsantrasyonlarının Nedenleri

blank

Ve geldik asıl konumuza…

AKUT KALP YETMEZLİĞİ

Epidemiyoloji

Akut kalp yetmezliği (AKY); hastanın yeterince şiddetli bir şekilde hızlı veya kademeli olarak kalp yetmezliği semptomlarının başlaması ve acil tıbbi yardım istemesi,  plansız hastaneye yatışının gerekmesi anlamına gelir. AKY’li hastalarının tedavilerinin planlanması için acil değerlendirilmesi gerekir. AKY, 65 yaş üstü kişilerde hastaneye yatışların önde gelen nedenidir. Yüksek mortalite ve tekrarlayan hastaneye yatış oranları mevcuttur. Hastane içi ölüm oranı %4 ila %10 arasında değişmektedir. Taburculuk sonrası 1 yıllık ölüm oranı %25-30, ölüm veya tekrar yatış oranları %45’ten fazladır.

AKY, yeni başlayan KY’nin ilk belirtisi olabilir veya daha sıklıkla kronik KY’nin akut dekompansasyonuna bağlı ortaya çıkabilir. Akut dekompanse kronik KY’si olan hastalarla karşılaştırıldığında, yeni başlayan KY’si olanlar daha yüksek hastane içi mortaliteye sahip olabilir, ancak taburculuk sonrası mortalite ve yeniden hastaneye yatış oranları daha düşüktür. AKY’nin en sık tetikleyici faktörleri atriyal fibrilasyon, akut MI veya iskemi, ilaç alımının (diüretik) kesilmesi, artmış sodyum yükü, miyokard fonksiyon bozukluklarına sebep olan ilaçlar ve aşırı fiziki efordur. Önceden var olan kardiyak disfonksiyonu olan hastalarda spesifik dış faktörler (anemi, GİS kanama, enfeksiyon vb.) AKY’yi hızlandırabilir.

Tanı

Hastalar genellikle ağır solunum sıkıntısı ile gelir, köpüklü pembe veya beyaz balgam görülebilir, pulmoner raller olup , S3 veya S4 duyulabilir. Hastalar genellikle taşikardik ve hipertansiftir. Atriyal fibrilasyon veya ventriküler erken atımlar gibi kardiyak disritmiler yaygındır. Efor dispnesi, paroksismal nokturnal dispne veya ortopne öyküsü olabilir. Sağ ventriküler kalp yetmezliği olan hastalarda ekstremitelerde ödem ve juguler venöz distansiyon, karaciğer büyümesi ve hepatojuguler refleks olabilir. Kalp yetmezliğinin hangi kliniğine bağlı olduğunun ayrımı, acil serviste tedaviyi değiştirmez. Volüm fazlalığı ve solunum sıkıntısı aynı şekilde tedavi edilir. Bununla birlikte kapak patolojisi veya akut sağ ventrikül infarktüsü şüphesi olan hastalara dikkat edilmelidir.

AKY tanısı koymak için muayene, ilk tıbbi temas anında başlar. İlk başvuru anından itibaren; klinik görünüm, potansiyel geri döndürülebilir nedenler/tetikleyiciler ve birlikte var olan yaşamı tehdit eden durumların zamanında teşhis edilmesi ve yönetilmesi gerekir. Tanı testleri; klinik belirti ve semptomlara ek olarak, mümkünse EKG ve ekokardiyografiyi içerir. Özellikle NP testi mevcut olmadığında AKY tanısını doğrulamak için göğüs röntgeni ve akciğer ultrasonu gibi ek tetkikler kullanılabilir. Plazma NP seviyeleri (BNP veya NT-proBNP veya MRproANP), tanı belirsizse ve test mevcutsa ölçülmelidir.

Normal NP konsantrasyonları, AKY tanısını olası kılmaz. Akut KY için eşik değerler şunlardır: BNP <100 pg/mL, NT-proBNP <300 pg/mL ve MR-proANP <120 pg/ mL (MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide; NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide). Bununla birlikte, yüksek NP değerleri, çok çeşitli kardiyak ve kardiyak olmayan durumlarla ilişkilidir. İleri evre dekompanse son evre kalp yetmezliği, obezite, akut pulmoner ödem veya sağ taraflı AKY olan bazı hastalarda düşük konsantrasyonlar saptanabilir. AF ve/veya azalmış böbrek fonksiyonu olan hastalarda daha yüksek seviyeler bulunabilir. Troponin akut koroner sendrom tanısı koymada faydalıdır ancak AKY’li hastaların büyük çoğunluğunda yüksek seviyeler tespit edilebileceği unutulmamalıdır.

BUN veya üre, serum kreatinin, elektrolitler (sodyum, potasyum, klorür) ve CA125, tedavinin kişiye özel olmasına yardımcı olabilir. Anormal karaciğer fonksiyonu kötü prognozun göstergesidir. Hem hipotiroidizm hem de hipertiroidizm AKY’yi hızlandırabileceğinden, yeni tanı konmuş AKY olanlarda tiroid stimülan hormon (TSH) değerlendirilmelidir. Solunum sıkıntılı hastalarda pO2 ve pCO2 görmek için arteriyel kan gazı analizi yapılmalıdır. Kardiyojenik şoklu hastalarda laktat ve pH seviyeleri ölçülmelidir. Akut pulmoner emboliden şüphelenildiğinde D-dimer ölçülmelidir.

blank

Klinik Sunum

AKY hastalarının ilk başvuru anında pulse oksimetresi ile oksijen saturasyonları rutin olarak ölçülmelidir ve ilk saat veya günlerde sürekli izlem gerekir. Aralarında olası örtüşmelerle birlikte dört ana klinik tablo tanımlanabilir. Klinik sunumlar temel olarak konjesyon ve/veya periferik hipoperfüzyon belirtilerinin varlığına dayanır ve farklı tedaviler gerektirir.

Akut Dekompanse Kalp Yetmezliği
Akut Pulmoner Ödem
İzole Sağ Ventrikül Yetmezliği
Kardiyojenik Şok
AKY’NİN KLİNİK PREZENTASYONLARI

Akut Dekompanse Kalp Yetmezliği

Akut dekompanse kalp yetmezliği (ADKY), başvuruların %50-70’ini oluşturan AKY’nin en yaygın şeklidir. Genellikle KY öyküsü ve LVEF ilişkili kardiyak disfonksiyonu olan hastalarda görülür aynı zamanda RV disfonksiyonunu içerebilir. Akut pulmoner ödem kliniğinden farklı olarak, daha kademeli bir başlangıcı vardır ve ana değişiklik, progresif sıvı tutulumuna bağlı sistemik konjesyondur. Konjesyona hipoperfüzyon eşlik edebilir. Tedavinin amaçları, tetikleyici faktörlerin belirlenmesi, dekonjesyon ve nadir durumlarda hipoperfüzyonun düzeltilmesidir.

Reklam
blank
Akut Dekompanse Kalp Yetmezliği Yönetimi. MCS: Mekanik dolaşım desteği

Akut Pulmoner Ödem

Akut pulmoner ödem akciğer konjesyonu ile ilişkilidir. Akut pulmoner ödem tanısı için klinik kriterler arasında ortopne ile birlikte dispne, solunum yetmezliği (hipoksemi-hiperkapni), takipne, >25 nefes/dk ve artan solunum yükü yer alır. Hastanın yönetiminde 3 temel tedavi vardır. Öncelikle sürekli pozitif hava yolu basıncı ya da  non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon ya da yüksek akımlı nazal kanül yoluyla oksijen tedavisi başlatılmalı. İkincisi, IV diüretikler uygulanmalıdır. Üçüncü olarak, sistolik kan basıncı (KB) yüksekse, sol ventrikül (LV) ard yükünü azaltmak için IV vazodilatörler verilebilir. Birkaç ileri KY vakasında, akut pulmoner ödem düşük kalp debisi ile ilişkili olabilir ve bu durumda organ perfüzyonunu düzeltmek için inotroplar, vazopresörler ve/veya MCS uygulanabilir.

blank

İzole Sağ Ventrikül Yetmezliği

Sağ ventrikül (RV) yetmezliği, artmış RV ve atriyal basınç ve sistemik tıkanıklık ile ilişkilidir. RV yetmezliği ayrıca LV dolumunu bozabilir ve sonuçta ventriküler bağımlılık yoluyla sistemik kardiyak debiyi azaltabilir. Diüretikler genellikle venöz tıkanıklık için ilk tedavi seçeneğidir. Noradrenalin ve/veya inotroplar, düşük kalp debisi ve hemodinamik instabilite için endikedir. Kardiyak dolum basınçlarını azaltan inotroplar tercih edilebilir (yani levosimendan, fosfodiesteraz tip III inhibitörleri). İnotropik ajanlar arteriyel hipotansiyonu şiddetlendirebileceğinden, gerekirse norepinefrin ile kombine edilebilirler.

blank

Kardiyojenik Şok

Kardiyojenik şok, primer olarak kardiyak disfonksiyona bağlı, yetersiz kardiyak output ile birlikte yaşamı tehdit eden bir doku hipoperfüzyonudur. Çoklu organ yetmezliği ve ölümle sonuçlanabilir. Kardiyak performansta ciddi bozulmaya neden olan kardiyak hasar, miyokard dokusunun (akut MI, miyokardit) akut kaybının bir sonucu olarak ortaya çıkabilir veya kronik dekompanse KY hastalarında görüldüğü gibi ileri KY ve/veya spesifik tetikleyici faktörlerin doğal progresyonuyla ortaya çıkabilir.

Kardiyojenik şokta hipoperfüzyon belirtilerinin varlığı zorunludur; soğuk terli ekstremiteler, oligüri, konfüzyon, baş dönmesi, dar nabız basıncı gibi. Ek olarak, hipoperfüzyonun biyokimyasal belirteçleri olan; yüksek serum kreatinin, metabolik asidoz, yüksek serum laktat değeri doku hipoksisini ve organ disfonksiyonuna yol açan hücresel metabolizma değişikliklerini yansıtır. KB, kompansatuar vazokonstriksiyon ile korunabileceğinden, bozulmuş doku perfüzyonu ve oksijenasyon pahasına da olsa, hipoperfüzyona her zaman hipotansiyon eşlik etmez.

blank
Kardiyojenik Şoklu Hastaların Yönetimi. ACS: Akut koroner sendrom. PCI: Perkütan koroner müdahale. MCS: Mekanik dolaşımsal destek. (a): Akut koroner sendromda perkütan koroner görüntüleme, tamponadda perikardiyosentez, papiller kas yırtılmasında mitral kapak cerrahisi. Ventriküler septum rüptürü durumunda transplantasyona kadar mekanik dolaşım desteği düşünülmelidir. (b): Diğer nedenler arasında akut kapak yetmezliği, pulmoner emboli, enfeksiyon, akut miyokardit ve aritmi yer alır.

Kardiyojenik şok tedavisi mümkün olduğunca erken başlamalıdır. Hemodinamik stabilizasyon ve organ disfonksiyonunun yönetimi ile birlikte altta yatan nedenin erken tespiti ve tedavisi, yönetiminin anahtar bileşenleridir.

Tedavi

•Tedavi yönetimi, farklı hedeflere sahip ve farklı yaklaşımlar gerektiren üç aşamaya ayrılabilir.

Hastane öncesi
Hastane içi
Taburculuk öncesi

Hastane Öncesi Tedavi

Hastane öncesi ortamda, AKY hastalarına, hastayla temastan birkaç dakika sonra ve mümkünse ambulansta; nabız oksimetresi, KB, kalp hızı, solunum hızı ve sürekli EKG monitorizasyonu başlatılmalıdır. Oksijen, saturasyonun <% 90 olduğu durumda uygulanmalıdır. <%90 olmadığı durumlarda da, klinik değerlendirmeye göre oksijen tedavisi verilebilir. Solunum sıkıntısı, solunum hızı >25 soluk/dk, oksijen satürasyonu <%90 olan hastalarda non-invaziv ventilasyon başlatılmalıdır.

Hastane İçi Tedavi

Ayırıcı tanılar düşünülüp, tanıya yönelik araştırma başlatılmalı. Uygun farmakolojik ve farmakolojik olmayan tedavi derhal başlanmalı. AKY hastalarında hemodinamik dengesizliğin derecesine ve kritik hastalığın ciddiyetine göre triyaj yapılır. Hastane içi izlem şekli; klinik şiddete, hastane içi bakım ve seyrine bağlıdır. AKY heterojen bir durum olduğundan, yönetim ana klinik tabloya göre farklılık gösterebilir.

Yönetim, AKY’nin nedenlerinin araştırılmasıyla başlar. Bunlara AKS, hipertansif aciller, hızlı aritmiler veya şiddetli bradikardi/iletim bozukluğu, akut kapak yetersizliği veya akut pulmoner emboli gibi akut mekanik nedenler, miyokardit dahil enfeksiyon ve tamponad (CHAMPIT) dahildir. Acil olarak tedavi edilmesi/düzeltilmesi gereken bu durumların dışlanmasından sonra AKY’nin yönetimi klinik tablolara göre farklılık göstermektedir.

blank

Oksijen Tedavisi ve Solunum Desteği; AKY’de oksijen, vazokonstriksiyona ve kalp debisinde azalmaya neden olduğu için hipoksemik olmayan hastalarda rutin olarak kullanılmamalıdır. SpO2 <%90 veya PaO2 <60 mmHg olan  AKY hastalarında hipoksemiyi düzeltmek için oksijen tedavisi önerilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH), hiperoksijenasyon ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğunu artırabilir, ventilasyonu baskılayabilir ve hiperkapniye yol açabilir. Oksijen tedavisi sırasında asit-baz dengesi ve SpO2 izlenmelidir.

Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon, sürekli pozitif hava yolu basıncı ve basınç desteği, solunum yetmezliğini iyileştirir, oksijenlenmeyi ve pH’ı arttırır, pCO2 ve solunum işini azaltır. Büyük bir randomize çalışmanın nötr sonuçları olmasına rağmen, meta-analizler, geleneksel oksijen tedavisine kıyasla dispneyi iyileştirebileceğini ve entübasyon ve mortalite ihtiyacını azaltabileceğini öne sürüyor. Gaz değişimini iyileştirmek ve endotrakeal entübasyon oranını azaltmak için solunum sıkıntısı olan hastalarda (solunum hızı >25 nefes/dk, SpO2 <%90) mümkün olan en kısa sürede noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon başlatılmalıdır. Oksijen satürasyon düzeyine göre gerekirse solunan oksijen fraksiyonu (FiO2) %100’e kadar artırılmalıdır.

Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon sırasında kan basıncı düzenli olarak izlenmelidir. Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon ile intratorasik basınçtaki artış venöz dönüşü, sağ ve sol ventrikül ön yükünü azaltır. Ayrıca kalp debisini ve kan basıncını düşürebilir. Bu nedenle ön yük rezervi azalmış ve hipotansiyonu olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Pulmoner vasküler direnç ve RV ard yükündeki artış da RV disfonksiyonunda zararlı olabilir.  Oksijen verilmesine veya noninvaziv ventilasyona rağmen ilerleyici solunum yetmezliği olan hastalara entübasyon önerilir.

Reklam

Diüretikler: AKY tedavisinin temel taşı intravenöz diüretiklerdir. Tuz ve suyun renal atılımını arttırırlar. AKY hastalarının büyük çoğunluğunda aşırı sıvı yüklenmesi ve konjesyonun tedavisinde endikedirler. Loop diüretikleri, hızlı etki başlangıcı ve etkinlikleri nedeniyle yaygın olarak kullanılır. Optimal dozlarını, zamanlamasını ve uygulama yöntemini tanımlayan veriler sınırlıdır. Yapılan çalışmalara dayanarak; IV diüretik tedavisine başlarken düşük dozlar kullanmak, diüretik yanıtı değerlendirmek ve yetersiz kaldığında dozu artırmak uygun olabilir.

Diüretik tedavisine, hastanın yatıştan önce aldığı günlük oral dozun 1-2 katına tekabül eden, ilk IV doz furosemid veya eşdeğer dozda bumetanid veya torasemid ile başlanmalıdır. Hasta oral diüretik kullanmıyorsa, 20-40 mg furosemid başlangıç ​​dozu veya 10-20 mg IV torasemid bolus kullanılabilir. Furosemid günlük 2-3 bolus veya sürekli infüzyon şeklinde verilebilir. Günlük tek bolus uygulamaları, dozlama sonrası sodyum retansiyonu olasılığı nedeniyle önerilmez. Sürekli infüzyonla, kararlı duruma daha erken ulaşmak için bir yükleme dozu kullanılabilir.

Diüretik yanıtı, diüretik tedavisinin başlangıcından kısa bir süre sonra değerlendirilmelidir. 2 veya 6 saat sonra bir spot idrar sodyum içeriği ölçümü yapılarak ve/veya saatlik idrar çıkışı ölçülerek değerlendirilebilir. Tatmin edici bir diüretik yanıt, 2 saatte >50-70 mEq/L idrar sodyum içeriği veya ilk 6 saatte >100-150 mL/saat idrar çıkışı olarak tanımlanabilir. Yetersiz diüretik yanıtı varsa, diüretik yanıtının daha fazla değerlendirilmesi ile loop diüretik IV dozu iki katına çıkarılabilir.

Diüretik yanıtı yetersiz kalırsa, örn. Loop diüretik dozunun iki katına çıkarılmasına rağmen <100 mL saatlik diürez, tiyazidler veya metolazon veya asetazolamid gibi farklı bölgelerde etkili olan diğer diüretiklerin eşzamanlı uygulanması düşünülebilir. Bununla birlikte, bu kombinasyon, serum elektrolitlerinin ve böbrek fonksiyonunun dikkatli bir şekilde izlenmesini gerektirir. Diüretik yanıtının erken ve sık değerlendirilmesine dayanan bu strateji, nispeten düşük dozlarda loop diüretikleri ile tedaviye başlayarak, sık doz ayarlamaları ile dehidratasyona ve serum kreatininde artışa daha az neden olur. Önemli bir negatif sıvı dengesi elde edildiğinde loop diüretik dozu kademeli olarak azaltılmalıdır. Ancak bu algoritmanın bugüne kadar tamamen uzman görüşüne dayalı olduğu belirtilmelidir.

Hastanın klinik durumu stabil olduğunda oral tedaviye geçiş başlatılmalıdır. Sıkışıklığın giderilmesi sağlandıktan sonra, tıkanıklığı önlemek için oral loop diüretiklere mümkün olan en düşük dozda devam edilmesi önerilir. Hastaların hastaneden devam eden konjesyon ile taburcu edilmesini önlemek için de özen gösterilmelidir, çünkü bu, artan ölümlerin ve yeniden hastaneye yatışların ana sebebidir. Bu nedenle, yeterli dekonjesyonun sağlanmasına ve taburcu edilmeden önce uygun uzun süreli diüretik dozun oluşturulmasına özen gösterilmelidir.

blank

Vazodilatörler: İntravenöz vazodilatörler, yani nitratlar veya nitroprussid, venöz ve arteriyel damarları genişleterek kalbe venöz dönüşün azalmasına, daha az sıkışıklığa, daha düşük afterload, artan atım hacmine ve bunun sonucunda semptomların azalmasına neden olur. Nitratlar esas olarak periferik damarlar üzerinde etkilidir, oysa nitroprussid daha dengeli bir arteriyel ve venöz dilatördür. Akut pulmoner ödeme; artmış afterload ve akciğerlere sıvı birikiminin neden olduğu hastalara etki mekanizmaları nedeniyle IV vazodilatörler diüretiklerden daha etkili olabilir. Erken, yoğun ve sürekli verilen IV vazodilatörlerin yüksek doz diüretiklere karşı yararlı etkisi gösterilememiş. SBP >110 mmHg olduğunda AKY semptomlarını hafifletmek için intravenöz vazodilatörler düşünülebilir. Klinik iyileşme ve KB kontrolü sağlamak için düşük dozlarda başlanıp, titre edilebilirler.

Nitratlar genellikle bir ilk bolus ve ardından sürekli infüzyon ile uygulanır. Ancak tekrarlayan boluslar olarak da verilebilirler. Akut pulmoner ödemi olan şiddetli hipertansif hastalarda nitrogliserin 1-2 mg bolus olarak verilebilir. Ön yükte ve art yükte aşırı azalmaya bağlı hipotansiyon oluşmamasına özen gösterilmelidir. Bu nedenle LVH veya ciddi aort darlığı olan hastalarda çok dikkatli kullanılmalıdırlar. Bununla birlikte, hemodinamik parametreler dikkatle izlenerek vazodilatörler verildiğinde, LV sistolik disfonksiyonu ve aort stenozu olan hastalarda olumlu etkiler tanımlanmıştır.

Akut Kalp Yetmezliği için Başlangıç Tedavisi Önerileri

blank

İnotroplar: Düşük kalp debisi ve hipotansiyonu olan hastaların tedavisi için hala inotroplara ihtiyaç vardır. LV sistolik disfonksiyonu, düşük kardiyak debisi ve düşük SKB’si (<90 mmHg) nedeniyle zayıf hayati organ perfüzyonu olan hastalar için kullanılmalıdır. Bununla birlikte, düşük dozlardan başlayarak ve yakın izleme ile yükseltilerek dikkatli kullanılmalıdırlar. İnotroplar, özellikle adrenerjik mekanizmalı olanlar, sinüs taşikardisine neden olabilir, AF’li hastalarda ventriküler hızı artırabilir, miyokard iskemisi ve aritmileri indükleyebilir, mortaliteyi artırabilir. Beta-bloker kullanan hastalarda bağımsız mekanizmalarla hareket ettikleri için dobutamin yerine levosimendan veya tip-3-fosfodiesteraz inhibitörleri tercih edilebilir. Tip-3-fosfodiestaz inhibitörleri veya levosimendanın kullanımının başlıca sınırlanma sebebi; özellikle yüksek dozlarda uygulandığında veya bolus doz ile başlandığında aşırı periferik vazodilatasyon ve hipotansiyona neden olmasıdır.

Vazopresörler: Şiddetli hipotansiyonu olan hastalarda; belirgin bir periferik arter vazokonstriktör etkisi olan ilaçlardan norepinefrin tercih edilebilir. Amaç, hayati organların perfüzyonunu arttırmaktır. Ancak bu, LV art yükündeki bir artış pahasına olur. Bu nedenle, özellikle ileri KY ve kardiyojenik şoku olan hastalarda norepinefrin ve inotropik ajanların bir kombinasyonu düşünülebilir. Bazı çalışmalar, sınırlamaları olsa da, dopamin veya epinefrin ile karşılaştırıldığında norepinefrinin ilk tercih olarak kullanımını desteklemektedir. Dopamin, şoklu hastalarda birinci basamak vazopressör tedavi olarak norepinefrin ile karşılaştırıldı. Kardiyojenik şoklu (hipovolemik veya septik şok değil) hastalarda daha fazla aritmik olay ve daha yüksek mortalite ile ilişkilendirildi. Başka bir prospektif randomize çalışmada, akut MI nedeniyle kardiyojenik şoklu hastalarda epinefrin norepinefrin ile karşılaştırıldı. Epinefrin ile daha yüksek refrakter şok insidansı nedeniyle deneme erken durduruldu. Epinefrin ayrıca daha yüksek kalp hızı ve laktik asidoz ile ilişkilendirildi. Çalışmalar norepinefrini desteklese de doz, tedavi süresi ve etiyoloji ile ilgili bilgi eksikliği mevcuttur.

blank

Akut Kalp Yetmezliğini Tedavi Etmek için Kullanılan İnotroplar ve/veya Vazopresörler

blank

Opiatlar: Dispne ve anksiyeteyi giderir. Hasta adaptasyonunu iyileştirmek için invaziv olmayan pozitif basınçlı ventilasyon sırasında sedatif ajanlar olarak kullanılabilirler. Doza bağlı yan etkiler bulantı, hipotansiyon, bradikardi ve solunum depresyonunu içerir. Retrospektif analizler, morfin uygulamasının daha yüksek mekanik ventilasyon sıklığı, daha uzun hastanede yatış, daha fazla yoğun bakım ünitesine yatış ve artan mortalite ile ilişkili olduğunu göstermektedir. Bu nedenle, seçilmiş hastalarda, özellikle şiddetli/inatçı ağrı veya anksiyete durumunda veya palyasyon durumunda düşünülebilse de, AKY’de opiyatların rutin kullanımı önerilmemektedir.

Digoksin: Beta blokerlere rağmen hızlı ventriküler hızı olan (>110 atım/dakika) AF hastalarında digoksin düşünülmelidir. Daha önce kullanılmamışsa 0.25-0.5 mg IV bolus halinde verilebilir. Bununla birlikte, eşlik eden hastalıkları olanlarda (KBH gibi), digoksin metabolizmasını etkileyen diğer faktörleri olanlarda (diğer kullandığı ilaçlar) ve yaşlılarda, idame dozunun teorik olarak tahmin edilmesi zor olabilir. Bu nedenle, serum digoksin konsantrasyonlarının ölçümleri yapılmalıdır.

Reklam

Tromboemboli Proflaksisi: Kontrendike olmadıkça veya gereksiz olmadıkça (oral antikoagülanlarla mevcut tedavi nedeniyle) heparin (örn. düşük molekül ağırlıklı heparin) veya başka bir antikoagülan ile tromboembolizm profilaksisi önerilir.

Kısa Süreli Mekanik Dolaşım Desteği: Kardiyojenik şok ile başvuran hastalarda, kalp debisini artırmak ve end organ perfüzyonunu desteklemek için kısa süreli mekanik dolaşım desteği (MCS) gerekli olabilir. Sonuçlarla ilgili yüksek kaliteli kanıtlar yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle, kardiyojenik şoklu hastalarda MCS’nin kullanımı desteklenmez. İmplantasyon ve yönetim için, ileri KY merkezleri, multidisipliner uzmanlık gerektirir. Yakın zamanda yapılan araştırmalar, erken MCS implantı için önceden tanımlanmış algoritmaları kullanan ve yakın izlem (invaziv hemodinamik, laktat, son organ hasarı belirteçleri) ile birlikte kullanılan ‘standartlaştırılmış ekip tabanlı bir yaklaşımın’ potansiyel olarak daha iyi sağ kalıma dönüşebileceğini göstermektedir.

Kardiyojenik Şok II İntra-aortik Balon Pompası (IABPSHOCK-II) çalışması, akut MI sonrası kardiyojenik şoklu hastalarda intra-aortik balon pompası (IABP) ile OMT (optimal medikal tedavi) arasında 30 günlük ve uzun vadeli mortalite açısından hiçbir fark göstermedi. Bu sonuçlara göre, MI sonrası kardiyojenik şokta IABP rutin olarak önerilmemektedir. Ancak yine de kardiyojenik şokta, özellikle AKS’ye bağlı değilse ve ilaç tedavisine dirençli ise BTD, BTR veya BTB olarak düşünülebilir (BTB = bridge to bridge; BTD = bridge to decision; BTR = bridge to recovery).

Benzer şekilde, ekstrakorporeal membran oksijenasyonunu (ECMO) IABP veya medikal tedavi ile karşılaştıran RKÇ’ler eksiktir. Yalnızca gözlemsel çalışmaları içeren bir meta-analiz, kontrollere kıyasla venoarteriyel (VA)-ECMO ile tedavi edilen kardiyojenik şok veya kardiyak arrest hastalarında olumlu sonuçlar göstermiştir. VA-ECMO, fulminan miyokardit ve ciddi kardiyojenik şoka neden olan diğer durumlarda da düşünülebilir.

Miyokardiyal disfonksiyonun veya eşlik eden mitral veya aort yetersizliğinin ciddiyetine bağlı olarak VA-ECMO, LV diyastol sonu basıncında ve pulmoner konjesyonda artış ile LV afterload’ı artırabilir. Bu durumlarda, LV boşaltma zorunludur ve transeptal/ventriküler apeks havalandırması veya Impella cihazı gibi bir boşaltma cihazı eklenerek gerçekleştirilebilir.

Taburculuk Öncesi Değerlendirme ve Taburculuk Sonrası Yönetim Planlaması

AKY’li hastaların önemli bir kısmı, minimum kilo kaybıyla veya hiç kilo kaybı olmadan ve daha da önemlisi kalıcı konjesyon ile taburcu edilir. Taburcu edilmeden önce kalıcı konjesyon, daha yüksek yeniden başvuru ve ölüm riski ile ilişkilidir. Bu nedenle tedavi, diüretik dozu da dahil olmak üzere, hastayı konjesyondan uzak tutmak için optimize edilmelidir. ADKY ile kabul edilenlerde, hemodinamik instabilite (semptomatik hipotansiyon), ciddi böbrek fonksiyon bozukluğu veya hiperkalemi varsa olası doz azaltma veya kesilmesi dışında oral OMT’ye devam edilmelidir.

IV tedavi ile hemodinamik stabilizasyon sağlandığında, taburcu edilmeden önce tedavi optimize edilmelidir. Tedavi optimizasyonunun üç ana amacı vardır. İlk olarak, konjesyonu rahatlatmak. İkincisi, taburculuk sonrası sonucu etkileyen demir eksikliği gibi komorbiditeleri tedavi etmek. Üçüncüsü, sonuç üzerinde yararlı etkileri olan oral OMT’yi başlatmak veya yeniden düzenlemek. Dozlar taburcu edilmeden önce veya taburculuk sonrası erken fazda yükseltilebilir.

Çalışmalarda, tıbbi tedavinin bu şekilde optimize edilmesi, 30 günlük yeniden başvuru riskinin daha düşük olmasıyla ilişkili olduğu görülmüş. Retrospektif analizler, AKY’de hastaneye yatış sırasında beta bloker tedavisinin kesilmesinin veya dozunun azaltılmasının daha kötü sonuçlarla ilişkili olduğunu gösterdi. ACE-I/ARB’ye özgü olanlar da dahil olmak üzere yakın zamanda hastaneye yatırılan stabil HFrEF’li (düşük EF’li KY) hastalarda ARNI (anjiotensin reseptör neprilisin inhibitörü)’nın başlatılması güvenlidir. Yakın zamanda, LVEF’lerine bakılmaksızın KY nedeniyle hastaneye yatırılan diyabetik hastalarda sotagliflozin ile yapılan prospektif randomize bir çalışmada güvenli bulunmuştur.

Akut Kalp Yetersizliği Nedeniyle Hastaneye Yatırılan Hastaların Taburculuk Öncesi ve Taburculuk Sonrası Erken İzlem Önerileri:

blank

Özet:

blank
Akut Kalp Yetmezliğinin Klinik Sunumları

LV = sol ventrikül; LVEDP = sol ventrikül end diastolik basınç; MCS = mekanik dolaşımsal destek; PCWP = pulmoner kapiller wedge basıncı; RV = sağ ventrikül;  RVEDP = sağ ventriküler end diastolik basıncı; RRT = renal replasman tedavisi; SBP = sistolik kan basıncı.

a. Düşük kalp debisi ile normal olabilir.

b. İnotroplara ve/veya vazopressörlere ihtiyaç duyan ıslak ve soğuk profil nadiren ortaya çıkabilir.

Sol Ventrikül Destek Cihazı (LVAD)

blank

Özet Hikaye ve Fizik Muayene

48 yaşında konjestif kalp yetmezliği ve sol ventrikül destek cihazı (LVAD) öyküsü olan erkek hasta, düşük akım alarmı nedeniyle 112 tarafından Acil Servisinize getirildi. Hastane öncesi notlarına göre, hastanın öncesinde sağlık durumu normaldi ve Acil Servise varışlarından önce ICD’si tarafından birçok kez şok uygulanmıştı. 112 ekibi nakil sırasında vital bulgu alınamadığını ifade etti. Acil servise geldiğinde hasta uyanıktı ve sorulara uygun şekilde cevap veriyordu. Ortalama Arteriyel Basıncı (MAP) 80 mmHg idi, cihazından uğultu sesis geliyordu ve perkütan çıkış yerini çevreleyen cilt normal görünüyordu.

EKG

blank
Hastanın geliş EKG’si

POCUS

blank
POCUS sırasında alınan görüntü

Daha fazla etkisiz şok uygulanmasını önlemek için, hastanın cihazı bir mıknatısla etkisiz hale getirildi. Sürekli kan basıncı ölçümü için arteriyel hat yerleştirildi. Sedasyon altında eksternal defibrilatör ile defibrile edilerek normal sinüs ritmine geri döndürüldükten sonra Koroner YBÜ’ye nakledildi.

Anstabil LVAD Ayırıcı Tanı Algoritması

blank
Resmi büyütmek için üzerine tıklayın.

İlgili Yazımız: Acil Serviste Sol Ventrikül Destek Cihazlı Hasta Yönetimi


Hikaye ve algoritma, yazarın özel izniyle Ddxof.com’dan tercüme edilmiştir.

Hiperamonyemi

blank

Özet Hikaye ve Fizik Muayene

38 yaşında, tıbbi geçmişi bilinmeyen erkek hasta, ajitasyon ve tuhaf davranışları olması sebebiyle 112 ambulansı tarafından acil servise getiriliyor. Ambulans ekibine göre, olay yerine gidildiğinde hasta yoğun bir caddenin ortasında anlaşılmaz bir şekilde bağırıyor haldeymiş. Tuhaf tavırlar sergiliyormuş. Olay yerindekilere göre nöbet geçirmiş olabilirmiş.

İlk değerlendirmesinde; hastanın taşikardik, hipertansif ve belirgin ajite olduğu görüldü. Toksidromlara odaklanan fizik muayenede, rotatuar nistagmus varlığı dikkat çekiciydi. Bu durum fensiklidin toksisitesi gibi halüsinojen varlığını düşündürdü. Hastanın bozulmuş bilinç durumunun detaylı değerlendirilebilmesine fırsat tanımak için farmakolojik sedasyona ihtiyaç duyuldu.

Acil Servisteki Seyri

Hastanın kor vücut sıcaklığı, beyin görüntülemesi ve laboratuvar testleri (AST/ALT, albümin, INR dahil) dahil olmak gerçekleştirilen görüntüleme ve testleri; 142 umol/L‘lik bir amonyak seviyesi (normal aralık 16-53), hafif yükselmiş CK ve idrarda toksikoloji testinde çoklu pozitif ajanlar görülmesi dışında özellik göstermedi. Acil serviste birkaç saat içinde hastanın mental durumu giderek düzeldi ve normal nörolojik muayene ile normal uyanıklık ve oryantasyon düzeyine ulaştı. PCP kullandığını, bunun yanı sıra daha önce nöbet öyküsü olduğunu (muhtemelen etanol çekilmesiyle ilgili), ancak rutin anti-epileptik ilaç kullanımı olmadığını ifade etti. Bilinen karaciğer hastalığı öyküsü tariflemedi.

Hastanın hiperamonyemisi, olası nöbetin eşlik ettiği fensiklidin kaynaklı ajitasyona sekonder bir hiperkatabolik duruma bağlandı. Maddeyi bırakma konusunda yardım sağlayacak kaynaklarla taburcu edildi.

Hiperamonyemi Ayırıcı Tanı Algoritması

blank
Resmi büyütmek için üzerine tıklayın.

İlgili Algoritmalar: BilinçBilinç BozukluğuDeliryumToksidromlar

İlgili Bazı Yazılarımız: Bilinç Durum Değişikliğine Hızlı YaklaşımBilinç Durum Değişikliği, Koma Hastasına Yaklaşım – 1Bilinç Durum Değişikliği, Koma Hastasına Yaklaşım – 2Hiperamonyemi


Hikaye ve algoritma, yazarın özel izniyle Ddxof.com’dan tercüme edilmiştir.