Merhabalar

Her zaman olduğu gibi yine bu sayfalarımızda güncel kılavuzları en kısa sürede çevirip okuyucularımıza sunma gayretindeyiz. Bu yazımızda da sağlık camiasının karın ağrılarından biri olan “anafilaksi” nin güncel kılavuzlarından biri; 2023 anafilaksi uygulama parametresi güncellemesini siz değerli okuyucularımızın bilgilerine sunuyoruz. Bu güncellemenin tamamına  buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar

A.Giriş

Anafilaksi ile ilgili yaklaşımla son yıllarda istikrarlı bir şekilde arttı ancak birçok önemli bilgi eksikliği devam ediyor.^​1​ 2015 yılında yayınlanan önceki geleneksel uygulama parametresi, anafilaksinin tanımı, epinefrin otoenjektörlerinin(EAI) reçetelenmesi, mast hücre bozuklukları ve anafilaksinin olağandışı belirtilerine odaklanıyordu.Ayrıca gıdalara, ilaçlara, biyolojik maddelere, böcek sokmalarına, egzersize, deri altı immünoterapiye (SCIT) karşı anafilaksi ve anafilaksinin değerlendirilmesi, yönetimi ve önlenmesi hakkında güncellemeler sağladı.^​2​

Bu alanlarda kanıtlar geliştikçe ve yeni gözlemler rapor edildikçe güncellenmiş önerilere ihtiyaç duyulmaktadır. Anafilaksi Uygulama Parametresinin 2023 tarihli bu güncellemesi, 2015’ten bu yana nelerin yeni olduğunu veya değiştiğini ele almaktadır. Ayrıca 2020’de, bifazik anafilaksi riski ve antihistaminiklerin kullanımına ilişkin oldukça odaklanmış sorular ve tavsiyeler içeren bir anafilaksi kılavuzu yayınladı.^​3​ Bu 2023 Güncellemesi, 2020 GRADE kılavuzunu veya önceki uygulama parametrelerini değiştirmeyi değil, tamamlamayı amaçlamaktadır.

Bu uygulama parametresi güncellemesinin temeli, 2020 GRADE kılavuzunda uzman bir şekilde gözden geçirilen anafilaksi bilgi kütüphanesidir. Buna epidemiyoloji ve risk faktörleri, en yaygın tetikleyicilerin hastalık yükü, patogenez, tedavi stratejileri ve paradigmalar ile anafilaksiye ilişkin diğer temel arka plan bilgileri dahildir. Bu çevirimizde yalnızca tartışılan konularla ilgili yeni gelişmelerin olduğu alanların güncel kısmına değineceğiz.  Güncellemenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

B.Genel bakış

Bu uygulama parametresi güncellemesi, yeni kanıtların ve yeni önerilerin bulunduğu 7 alana odaklanmaktadır. Anafilaksi tanı kriterleri revize edilmiş ve anafilaksi paternleri tanımlanmıştır. Bunlar:

• Serum triptaz ölçümü, anafilaksi tanısı ve altta yatan mast hücre bozukluklarının belirlenmesi için önemlidir.
• Bebeklerde ve küçük çocuklarda yaşa özgü semptomlar daha büyük çocuklardan ve yetişkinlerden farklı olabilir, hastanın yaşı reaksiyonun şiddeti ile ilişkili değildir ve anafilaksinin bir alerjene ilk maruziyette ilk reaksiyon olması muhtemel değildir.
• Anafilaksi için farklı toplum ortamları, anafilaksinin önlenmesi ve tedavisi için özel önlemler gerektirir.
• Epinefrin otoenjektör cihazlarının optimum şekilde reçete edilmesi ve kullanılması, epinefrin otoenjektörünün ne zaman ve nasıl uygulanacağı ve 112’nin aranıp aranmayacağı ve ne zaman aranacağı dahil olmak üzere hastalara ve bakıcılara özel danışmanlık ve eğitim gerektirir.
• Epinefrin derhal kullanılırsa, acil tıbbi hizmetlerin derhal etkinleştirilmesi mümkün olmayabilir. Hastanın hızlı, eksiksiz ve kalıcı bir yanıt alması durumunda gereklidir.
• Çoğu tıbbi endikasyon için, özellikle böcek sokması anafilaksisi olan hastalarda, beta-bloker veya anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörü ilacının durdurulması veya değiştirilmesi riski, ilaca devam edilmesi halinde daha şiddetli anafilaksi riskini aşabilir.
• Şiddetli böcek sokması anafilaksisi veya tekrarlayan idiyopatik anafilaksisi olan yetişkin hastalarda kemik iliği biyopsisini de içeren mastositoz değerlendirmesi düşünülmelidir.
• Perioperatif anafilaksiden sonra anestezi tekrarı, ortak karar verme bağlamında ve mevcut olduğunda deri testleri veya in vitro testlerle tanısal değerlendirmenin geçmişine ve sonuçlarına ve gerektiğinde denetimli uyarıya dayalı olarak ilerleyebilir.

C.Yenilikler ve Farklılıklar

1.Teşhis

Anafilaksi tanısına yönelik doğru sınıflandırma, kriterler ve tanımlar, anlamlı kanıt analizi ve daha güçlü öneriler sağlayacak araştırma çalışmalarında uygun tedavi ve tutarlılık açısından kritik öneme sahiptir. Dünya Alerji Örgütü (WAO), Brighton ve Delphi Consensus grupları tarafından revize edilen kriterler, anafilaktik reaksiyonlar için evrensel olarak daha kabul görmüş tanımlar ve kriterler oluşturmayı amaçlamaktadır. Bifazik anafilaksi, başlangıç ​​reaksiyonunun daha şiddetli olması, reaksiyonun devam etmesi ve birden fazla epinefrin dozunun kullanılması ile ilişkilidir. Tekrarlayan, idiyopatik veya şiddetli anafilaksi öyküsü, Hymenoptera zehiri anafilaksisi veya mastositoz şüphesi olan hastalarda başlangıç ​​serum triptaz (bST) düzeyi ölçülmelidir. Kalıtsal α-triptazemi (HαT) ve klonal mast hücre hastalığı açısından değerlendirme, bST düzeyinin 8 ng/mL’nin üzerinde olması durumunda düşünülmelidir. Alfa-gal alerjisi açıklanamayan anafilaksinin bir nedeni olabilir.

2. Bebekler ve Küçük Çocuklar

Bebeklerde anafilaksi tanısı ve tedavisi daha da zor olabilir. Yaklaşımlar geliştikçe bu önemli yaş grubuna yönelik öneriler de gelişecektir. Bebeklerde ve küçük çocuklarda, hastanın yaşı reaksiyonun şiddeti ile ilişkili değildir ve anafilaksinin, bir alerjene ilk maruz kalma anında ilk reaksiyon olması muhtemel değildir. Bebekler ve küçük çocuklar, daha büyük çocuklarda ve yetişkinlerde daha az sıklıkla bildirilen yaşa özgü semptomlar gösterebilir.

3.Topluluk Ortamında Anafilaksi

Anafilaksinin sağlık kurumları dışında tanınması ve tedavi edilmesi en zor olanıdır. Reaksiyonlar evde, okulda, işte, dışarıda yemek yerken, seyahat ederken veya başka birçok yerde ortaya çıkabilir ve durumlar farklı hasta özellikleri, nedenleri veya mevcut tedavi veya önleme seçenekleriyle ilişkilendirilebilir. Anafilaksi riski yüksek olan hastalara ve onların bakıcılarına, epinefrin otoenjektörlerinin (EAI’ler) taşınması ve kullanılması ve maruziyetlerin tanınması ve bunlardan kaçınılması konusunda danışmanlık verilmelidir. Çocuk bakım merkezleri ve okullar, personel eğitimi uygulamalı ve anafilaksi yaşayan herhangi bir kişiyi tedavi etmek için kullanılabilecek, tanımlanmamış EAI’yi stoklamalıdır.

4.Epinefrin Otoenjektörleri

Anafilaksinin temel tedavisi acil epinefrin enjeksiyonudur. EAI cihazlarının en uygun şekilde reçete edilmesi ve kullanılması, hastalara ve bakıcılara, EAI’nin ne zaman ve nasıl uygulanacağı ve 112’nin aranıp aranmayacağı ve ne zaman aranacağı dahil olmak üzere özel danışmanlık ve eğitim gerektirir. Sağlıkçıların EAI reçete edip etmemeye ve reçetelenecek EAI sayısına karar verirken hastanın ciddi anafilaksi risk faktörlerini, değerlerini ve tercihlerini ve hem anafilaksi hem de EAI reçetesinin yükünü dikkate almalıdır. Epinefrin derhal kullanılırsa, hastanın tedaviye hızlı, tam ve kalıcı yanıt vermesi durumunda 112’nin derhal etkinleştirilmesi gerekmeyebilir. Anafilaksi şiddetliyse, derhal düzelmiyorsa, tamamen veya neredeyse tamamen çözülemiyorsa veya ilk epinefrin dozundan sonra geri dönüyorsa veya kötüleşiyorsa 112 etkinleştirilmelidir.

5.Beta Blokerler ve Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri

Hem beta-blokerlerin (BB’ler) hem de anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin (ACEI’ler), ciddi anafilaksi riskinin artması nedeniyle yüksek anafilaksi riski taşıyan hastalarda kontrendike olduğu daha önce düşünülmüştü. Daha büyük ve daha odaklanmış çalışmalar, bu ilaçların göreceli riskine ilişkin yeni bilgiler sunmuş ve bazı hastalarda bu ilaçların değiştirilmesinin veya durdurulmasının gerekli olup olmadığı konusunda daha iyi rehberlik sağlamıştır. Çoğu tıbbi endikasyon için, özellikle böcek sokması anafilaksisi olan hastalarda, ilacın durdurulması veya değiştirilmesi riski, ilaca devam edilmesi durumunda daha şiddetli anafilaksi riskini aşabilir. BB/ACEI alan hastalar için, yarar ve zarar dengesi konusunda ortak karar alınarak, zehir immünoterapisi (VIT) düşünülebilir. İdame dozunda alerjen immünoterapisi (AIT) alan hastalar, BB’ler/ACEI’ler alırken ciddi anafilaktik reaksiyon açısından minimum düzeyde artan mutlak riske sahiptir ve ortak karar almaya dayalı olarak AIT’ye ve ilaçlara devam etmeyi düşünebilirler.

6.Mast Hücre Bozuklukları

Birçok mast hücre bozukluğu, doğası gereği daha büyük bir anafilaksi riskiyle ilişkilidir. Son yıllardaki gelişmeler, ilgili fenotiplerin daha iyi tanınmasına, yeni tanı yöntemlerinin uygulanmasına ve anafilaksiyi önlemeye yönelik tedavinin hedeflenmesine olanak sağlamaya başlamıştır. Şiddetli böcek sokması anafilaksisi olan hastalarda, özellikle hipotansiyonu olan ve/veya ürtikeri olmayanlarda, tüm tekrarlayan açıklanamayan anafilaksi vakalarında ve mastositoz şüphesi olan hastalarda bST düzeyi ölçülmelidir. Şiddetli böcek sokması anafilaksisi veya tekrarlayan idiyopatik anafilaksisi (IA) olan, özellikle de öngörücü Red Espanola MAstocitosis (REMA) skoru olan yetişkin hastalar için kemik iliği biyopsisi de dahil olmak üzere mastositoz değerlendirmesi düşünülmelidir. Yüksek riskli hastalarda anafilaksiyi önlemek için yeni tedavi yöntemleri araştırılmaktadır.

7.Perioperatif Anafilaksi

Cerrahi anestezi sırasında ve sonrasında anafilaksi üzerine devam eden çalışmalar, en yaygın etkenlerin tanınmasını ve malzemelerin mevcudiyeti ve uzmanlığa bağlı olarak gerektiğinde test etme, zorlama veya stratejik kaçınma yoluyla gelecekteki cerrahi ve anestezi için danışmanlık yaklaşımını geliştirmiştir. Perioperatif anafilaksiden (POA) sonra tekrar anestezi, ortak karar verme bağlamında ve tanısal değerlendirmenin geçmişine ve sonuçlarına dayanarak ilerleyebilir. Perioperatif dönemde kullanılan tüm potansiyel farmakolojik ve farmakolojik olmayan ajanlara, mümkünse, derhal aşırı duyarlılık cilt testi (perkütan ve intradermal) ve/veya in vitro spesifik IgE testi yapılmalıdır. Test yapılması mümkün değilse başka bir merkeze sevk edilmesini veya gerekiyorsa yapısal olarak en olası etkene benzemeyen, en etkili ajanların kullanılması önerilir. Deri ve/veya in vitro testlerin negatif olduğu tüm suçlu ajanlara karşı denemeler yapılmalıdır, ancak bu mümkün değilse, eşit derecede etkili, yapısal olarak alakasız alternatifler mevcutsa, POA ile ilişkili suçlu farmakolojik ve farmakolojik olmayan ajanlardan kaçınılması düşünülebilir.

D. Güncelemeden Kritik Sorular ve Cevaplar

• Soru: Anafilaksi tanısında serum triptaz ölçümlerinin rolü nedir?
• Öneri 1: Tekrarlayan, idiyopatik veya şiddetli anafilaksi öyküsü olan, özellikle hipotansiyonla başvuran hastalarda bST yapılmasını öneriyoruz.
• Tavsiye Gücü: Güçlü
• Kanıtın Kesinliği: Orta

• Soru: Epinefrin uygulanması için anafilaksi tanısı gerekli midir?
• Öneri 6: Epinefrin kullanımı öncesinde anafilaksi tanı kriterlerinin karşılanmasının gerekli olmadığını öneriyoruz.
• Tavsiye Gücü: Koşullu
• Kanıtın Kesinliği: Çok Düşük

• Soru: Anafilaksi tanısı için epinefrin verilmesi veya epinefrine yanıt verilmesi gerekli midir?
• Öneri 7: Ne epinefrin uygulanmasına yönelik klinik kararın ne de epinefrine verilen klinik yanıtın anafilaksi tanısını koymak için yedek bir belirteç olarak kullanılmamasını öneriyoruz.
• Tavsiye Gücü: Koşullu
• Kanıtın Kesinliği: Çok Düşük

• Soru: Bir alerjene önceden maruz kalmanın olmayışı, anafilaksi riskinin öngördürücüsü olarak kullanılmalı mıdır?
• Öneri 10: Klinisyenlerin, anafilaksinin bebeklerde bir gıdaya veya ilaca ilk maruziyette ilk reaksiyon olma ihtimalinin düşük olduğunun farkında olmalarını öneriyoruz.
• Tavsiye Gücü: Koşullu
• Kanıtın Kesinliği: Düşük

• Soru: Bebeklere/küçük çocuklara 0,1 mg mı yoksa 0,15 mg EAI mi reçete edilmeli?
• Öneri 12: Klinisyenlerin, ağırlığı 15 kg’ın altındaki bebekler/küçük çocuklar için 0,1 mg veya 0,15 mg EAI dozunu reçete etmelerini öneriyoruz.
• Tavsiye Gücü: Koşullu
• Kanıtın Kesinliği: Düşük

• Soru: Klinisyenlerin hastalara toplum ortamlarında anafilaksi riskini yönetmelerine yardımcı olmak için nasıl danışmanlık ve eğitim sağlamaları gerekir?
• Öneri 13: Klinisyenlerin yüksek anafilaksi riski taşıyan hastalara her zaman kendi kendilerine enjekte edilebilen epinefrin taşımaları konusunda danışmanlık yapmalarını ve hastalara doğru endikasyonları ve kullanımı öğretmelerini öneriyoruz.
• Tavsiye Gücü: Güçlü
• Kanıtın Kesinliği: Çok Düşük

• Soru: Semptomlarla ilgili olarak EAI uygulaması için en uygun zamanlama nedir?
• Öneri 25: Klinisyenlerin hastalara ve bakıcılara anafilaksi şüphesinin ilk belirtisinde epinefrin vermelerini tavsiye etmelerini öneriyoruz.
• Biz genel olarak klinisyenlerin hastalara veya bakıcılara asemptomatik bir hastaya önleyici olarak epinefrin vermemelerini tavsiye etmesini öneriyoruz.
• Tavsiye Gücü: Koşullu
• Kanıtın Kesinliği: Çok Düşük

• Soru: bST ne zaman ölçülmeli?
• Öneri 40: Şiddetli böcek sokması anafilaksisi olan, özellikle hipotansiyonu olan ve/veya ürtikeri olmayan hastalarda bST ölçümü yapılmasını öneriyoruz; tüm tekrarlayan açıklanamayan anafilaksi vakalarında; ve mastositoz şüphesi olan hastalarda.
• Tavsiye Gücü: Güçlü
• Kanıtın Kesinliği: Orta

• Soru: POA’lı hastalara tekrar anesteziden kaçınmaları önerilmeli midir?
• Öneri 46: Tekrar anestezinin, ortak karar verme bağlamında ve öykü ve tanısal değerlendirme sonuçlarının yönlendirdiği şekilde ilerleyebileceğini öneriyoruz.
• Tavsiye Gücü: Koşullu
• Kanıtın Kesinliği: Düşük

Kaynaklar