Aort diseksiyonu, göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda en istenmeyen, yıkıcı tanılardan biridir. Bu önemli konu hakkında acilci.net platformunda daha önce yayınlanmış olan yazıların (https://www.acilci.net//?s=aort+diseksiyonu) üzerinden yaklaşık olarak 5-6 yıllık bir zaman geçmiş bulunuyor. Bununla beraber aort diseksiyonu ciddiyetinden ve öneminden bir şey kaybetmiş değil. O nedenle, güncel makaleler ışığında bu konuya bir kez daha değinmenin uygun olacağını düşündüm. 

Yıl 1996. Ben ve benden bir yıl daha kıdemli olan bir asistan arkadaşımla Dokuz Eylül Üniversitesi acil servisinin şu an poliklinik girişi olan yerinde bulunan eski acil servisinde hafta içi gündüz nöbetlerinden birini tutuyoruz. Henüz 1. yılının içindeki bir asistan olarak neyin nasıl olup bittiğini anlamaya çalışmak yanında, triajdan verilen her hastanın başından sonuna tüm yönetimini yapmakla yükümlü olduğumuz yoğun yıllar. Bizi süpervize eden bir uzmanımız var ama odası acilin dışında ve tahmin edeceğiniz gibi acil tıbbın hastane içi ve dışı yoğun arka plan süreçlerinin yaşandığı yıllar, içeriye aralıklarla girip çıkabiliyor ve bizlerde varsa aklımıza takılan konular, kendisine danışmaya çalışıyoruz o yoğunluk içerisinde. 

38 yaşında daha önceden herhangi bir özellikli hastalık hikayesi bulunmayan bir erkek hasta belli belirsiz bir sırt ve göğüs ağrısı ile öğlene yakın bir saatlerde triaja başvurdu. Ayaktan yürüyerek gelen hasta, protokol gereği, göğüs ağrısı olduğu için triaj tarafından o zaman 3 monitörü bulunan resüsitasyon odasına alındı. Yanına gidip hızlı ve kritik bir müdahale gerekip gerekmediğini anlamak için yanına gittim. Vitalleri normal sınırlarda olan hastanın, fizik muayenesi de tamamen normal sınırlarda idi. O dönemler istediğimiz testleri göz açıp kapayıncaya kadar yaptıramadığımız gibi, ultrasonda henüz acil servisimize gelmemişti. Bu nedenle tüm hastaları, hangi şikayetle gelirlerse gelsinler baştan aşağı tüm ayırıcı tanıları ekarte edecek şekilde muayene ederdik. Bu hastayı da göğüs ağrısı tanısı için aklınıza gelebilecek tüm önemli sorunlar açısından (aort diseksiyonu dahil) muayene ettim. Sağ sol tansiyon ve nabız farkından, detaylı kardiak muayeneye, periferik nabızlarına kadar herşeyi ve diğer muayene bulgularını dosyaya not ettim. Tüm muayeneler normaldi. Tüm bu muayene, hikaye vs süreçlerinin içinde hastanın tek söylediği ani olarak başlayan belli belirsiz bir sırt ve göğüs ağrısının olduğu idi ve ağrı sağa sola hareket etmekle artıp azalıyordu. Uzmanımıza bu hastayı danışma şansım da oldu ve hastayı göğüs ağrısı izlemine almaya karar verdik.

Tabi her göğüs ağrısında olduğu gibi, protokollerimiz gereği yapılması gereken bazı tetkikler vardı; akciğer grafisi, EKG, kardiyak enzimler ve bunların belirlenmiş aralıklarla tekrarı gibi. Hastalar hastaları kovaladı, dosyalar, laringoskoplar havalarda uçuştu falan derken bu hastanın tüm sonuçları da normal olarak gelmeye devam etti. Akciğer grafisi normaldi ve sanırım benimkinden iyi idi. EKG ve kardiyak enzim serileri normal sonuçlandı. Hastaya vermiş olduğumuz ağrı kesici de fayda etmiş ve hastanın ağrısı 10 üzerinden 5-6 seviyelerinden 2-3 seviyelerine gerilemişti. 

Saatler saatleri kovaladı ve yanılmıyorsam saat 17:30 sularında uzmanımızla hastayı bir kez daha değerlendirme fırsatı buldum. O dönemler saat 18:00’da devir vizitleri yapılırdı. Tabi şimdiki gibi 10-20 asistan ve 3-5 uzmanla değil, 4 asistan, belki bir uzman, toplam sayı çoğu zaman 4’ü geçmezdi giden ve gelen asistanlar olarak. Sayı bu kadar az olunca herkes konuşacak fırsat bulabiliyordu ve her hastanın tüm detayı herkes tarafından bilinmesi gerekiyordu çünkü sadece devraldığınız hastaya değil, sizinle beraber nöbetteki diğer arkadaşınızın hastalarına da müdahale etmeniz gerekebiliyordu çoğu zaman. O nedenle hastalarınızı adınızı soyadınız gibi bilmeniz ve herhangi bir dosyaya ihtiyaç duymadan sunabilmemiz gerekiyordu. Dosyaya bakma 10’larca hastanın devri için zaman kaybı sayılıyordu. O dönemden bazı hastaların hala daha laboratuvar değerlerini hatırladığımı söylesem yalan olmaz ve durumun ciddiyetini anlarsınız sanırım. Herneyse, uzmanımız ağrısı hafifleyen, kendini rahat hisseden, yaklaşık 7 saat boyunca EKG ve kardiyak enzimleri normal seyreden akciğer grafisi normal ve fizik muayenesi tamamen normal gelmiş olan hastayı vizitte devretmeden taburcu etmemi istedi. Fakat, bunu yapmadan, hastayı baştan sona bir kez daha muayene etmemi ve son muayenesini de dosyaya not olarak yazmamı tembihledi. Allah kendisinden razı olsun derler ya… Uzmanlık eğitimi sürecinde unutamadığım öğretilerden birini o gün bana öğretti. 

Hastalarınızı taburcu etmeden bir kez daha muayene edin

Hastayı muayene ettim. Allah allah, ya ama ben bu hastanın sol femoral nabızlarını almıştım ve pozitif olarak not etmiştim, öyle hatırlıyorum diye bir an gözümün önünde parladı. Notlarıma baktım, evet doğru hatırlıyordum. Ama şimdi sol femoral nabzını alamıyordum hastanın. Soğuk bir ter boşaldı tahmin edeceğiniz gibi. Daha bir yıl içinde olmanıza rağmen, ayda 10-11 gece, 10-12 gündüz nöbeti tutarak yaşanan süreç insanın erken olgunlaşıp bir nevi mutfakta hızlı pişmesine sebep oluyor. Femoral nabzı alamadığım o an, aort diseksiyonu şimşekleri kafamda çakmaya başladı, ve uzmanımız çıkmadan bu bilgiyi ona vermek için odasına koştum. Kendisi çantasını toplamış çıkmak için hazırlanıyordu ki, hastanın yeni bulgularını söylediğimde, yok artık diye bağırdı şaşkınlıktan. Kendisine geldi ve hastayı muayene etti ve gözgöze geldik. Mümkün olduğunca hızlı CT isteyip hastayı kardiyovasküler cerrahi ile konsulte etme kararı aldık. Tabi mümkün olduğunca hızlı CT isteme derken, şu anki gibi acillerin kendi CT’leri yok. Hastanedeki tek CT’nin 300 metre ileride olduğu, radyolojinin anlatılana ikna olursa çektiği günlerden bahsediyoruz. Neyse ki o günkü nöbetçi radyoloji asistanı arkadaşımız hasta odaklı, acil tıp nedir ne değildir anlayan, fizik muayenedeki anormal değişikliklerden rahatsızlık duyan bir arkadaşımızdı vedaha fazla zaman kaybetmeden CT çekildi. CT’ye hasta giderken de kardiyovasküler cerrahideki arkadaşlarımıza haber verdik, hastayı CT’de sonucuyla birlikte değerlendirebilsinler diye çünkü yine o dönemlerde telefonda CT sonucunu göremiyorduk, hatta cep telefonu olanlara, bu gereksiz aleti neden taşıyor bunlar diye bakılırdı.

Herneyse, hastada aort diseksiyonu tanısı kondu (Stanford Type A) ve kardiyovasküler cerrahi hastayı yatırıp opere etti. 

Şimdi geriye dönüp düşününce, bunu daha iyi değerlendirmemize yaracak araçlar elimizde olsaydı, ultrason olsaydı, başka laboratuar testleri olsaydı bu vaka geldiği anda yada geldikten bir kaç saat sonraki testlerde yakalanabilirmiydi acaba. 

Aort diseksiyonunun tipik özelliklerinden biri ani ve şiddetli ağrıdır (%90 oranında görülür). Hastaların orta ve ileri yaşlı olması (50-70) ve beraberinde kontrolsüz hipertansiyon hikayelerinin olması tanıya daha fazla yaklaşılmasına yardımcı olabilir. Hastaların çok azında nörolojik ek bulgular eşlik edebiliyor (%15). Ek olarak hastaların sadece %7’si 40 yaşından genç (1). 

Aortic Dissection Detection Risk Score (ADD-RS) o zamanlar geliştirilmemişti. O dönem elimizde olan risk skorlamaları NEXUS, Ottawa Ankle rules gibi olanlardı ve bu hastayla alakasızdı. ADD-RS, 2010 yılında Amerikan kalp cemiyeti ve Amerikan kardiyoloji koleji tarafından geliştirilmeye başlayan bir skorlama. 

Temelde 3 ana soru soruluyor

1. Herhangi bir yüksek risk durumu var mı? (Marfan sendromu, ailede aort hastalığı, bilinen aortik kapak hastalığı, yakın zamanda aortik girişim, bilinen torasik aort anevrizması) – herhangi birine yanıt evet ise = 1 puan
2. Herhangi bir yüksek riskli ağrı durumu var mı? (Ani başlangıç, şiddetli ağrı, yırtılma-parçalanma hissi) – herhangi birine yanıt evet ise = 1 puan
3. Herhangi yüksek riskli fizik muayene bulgusu var mı? (perfüzyon sorunu: pulse defisit, kan basıncı farkı, ağrı ile fokal nörolojik defisit, yada ağrı ile yeni aortik üfürüm, ya da hipotansiyon ve şok durumu) – herhangi birine yanıt evet ise = 1 puan

>1 puan = CT anjio veya diğer tanı koydurucu görüntüleme yöntemi

≤1 puan = D-Dimer testi isteyin. Eğer D-Dimer <500 ng/mL, aort diseksiyonu incelemesi yapmanıza gerek yok. Ama D-Dimer >500 ng/mL ise CT anjio öneriliyor.

Olguya bakacak olursak, eğer bu skorlama o zaman için elimizde olsaydı sadece ani başlangıçlı bir ağrı tarif ettiği için sadece 1 puan alacaktı ve bu durumda önerilen D-Dimer çalışmak. Tabi o dönemde D-Dimer’ın aort diseksiyonu için kullanılıp kullanılmayacağı konusunda da bir bilgimiz yok. 

Şimdi, elimizde ADD-RS olduğuna göre, ve bu tip skorlamalar bizler gibi yüksek ve hızlı volümlü yerlerde çalışan hekimler için kolaylaştırıcı birer araç olduğu için, bu skorlamayı kullanmamız oldukça yardımcı olacaktır. Ek olarak bunun ışığında önerilen ve aort diseksiyonunu dışlamaya yardımcı olacak D-Dimer testini de akılda bulundurmamızda yarar var. 

Bu konuyla ilgili 2014 yılında editörlerimizden biri olan Dr. Özgür Doğan’nın ACEP önerilerini özetlediği yazıdan yorumlarını aynen alıntı yaparak ekliyorum.

Sadece ACEP’in yayınladıklarının değil, tüm kurumsal sistematik derlemelerin standart okur üzerinde bir hayal kırıklığı yaratması doğaldır. Yukarıdaki sorulara, muhtemelen daha tatminkar cevaplar bekliyordunuz, fakat beklentileriniz karşılanmadı. Bu durum, çalışma tasarımlarındaki zorluklar, analiz problemleri, bias riskinin göze alınması ve muhtemelen daha birçok değişkenle de alakalıdır.

Klinik karar verme kuralları: Aort diseksiyonları için, şüphesiz çeşitli klinik ve laboratuvar parametrelerinin değerliliğini araştıran yazılar mevcut. Nabız defisiti, ekstremiteler arasında kan basıncı farkı, hastanın başvuru yakınmaları vs içine alınarak oluşturulacak model, nadir görülen bu hastalık için ancak çok merkezli bir dizaynla mümkün gibi görünüyor. Kısacası PTE benzeri kurallar, kısa sürede ortaya çıkacak gibi görünmüyor.

Negatif prediktif değeri işe yaramayan d-dimer: Bu aort diseksiyonu tanısında yıllardan beri çalışılmakta olan bir parametre. D-dimer düzeylerinin pozitif gelmesinin çoğu hastalık için hiçbir anlamı olmadığını biliyoruz (PTE, DVT, aort diseksiyonu, AKS..). Bununla birlikte düşük riskli hastaları ayırmak için kullanabileceğimiz d-dimer de burada fazla işe yaramıyor. Bunun nedeni de muhtemelen hastalığın çoğu zaman gerçekten “akut” seyretmesi ve genç hastalarda da görülebilmesi gibi, diğer kronik hastalıklardan ayrıldığı noktalar.

Arteryel tansiyon hedefi: Bu hedef çoğu kılavuzda 120 mmHg olarak belirtilse de, akut aşamadaki hemodinamik hedeflerle ilgili elimizde konsensüs verileri dışında şimdilik yeterli veri yok.

https://www.acilci.net/dogan-2014-acep-aort-diseksiyonu-onerileri/

Şimdi bu noktada D-Dimer’a biraz daha fazla değinmem gerekirse. 2015 yılında bir metanaliz sonuçlarına göre D-Dimer’in güvenilir bir test olduğu fakat aort diseksiyonunu dışlamak için sadece düşük olasılık kategorisnde yer alan hastalar için kullanılmasının uygun olacağı ifade ediliyor(2). Peki aort diseksiyonu olasılığının düşük olan hastaları nasıl saptayacağız sorusuna geri dönünce, o zamanda karşımıza ADD-RS çıkıyor. 

ADD-RS ve D-Dimer’ı dereğelendiren bir araştırma var mı diye baktığımda, karşıma genellik çok yakın zamanda yayınlanan yazılar çıktı. Diyebilirim ki bu konu, yani ikisinin birlikte düşünüldüğü çalışmalar son 5 yıl içinde yapılan ve yeni yeni yayınlanan çalışmalar. 

2018 yılında Circulation’da yayınlanan makalede 1850 hasta bu skorlamaya tabi tutuluyor (3). 294 hasta ADD-RS=0 / D-Dimer negatif bulunuyor. Bunlardan sadece birinde aortik diseksiyon saptanmış. 924 hastada ADD-RS≤1 / D-Dimer negatif saptanmış ve bunlardan sadece 3’ünde aort diseksiyonu tanısı konmuş. Yazarlar sonuç olarak ADD-RS’in şu an bu hastaların risk sınıflaması için standard olarak kullanılabilecek bir araç olduğu kanaatine varmışlar. Benzer sonuçlar 2017’de Journal of Critical Care’de yayınlanan araştırmada da yer almış (4). Bu iki çalışmada D-Dimer’in sensitivitesini %96-97 olarak belirtmişler. D-Dimer için rastladığım en düşük sensitivite oranı ise %93 (5). 

Özet olarak şunu belirtebilirim ki henüz yeni yeni araştırmaları yayınlanan ADD-RS’unu göğüs ağrısı ile gelen ve aort diseksiyonu endişesi yaratan hastalarda uygulamak, yakın zamanda belirtilen yayınların sonuçlarına göre, en uygun yaklaşım olacaktır. Bununla birlikte önerilen D-Dimer’in de sensitivitesi güvenilebilecek değerlerdedir. Bu skorlamanın bizim ülkemizdeki hastalar için ne kadar uygun olduğu konusunda bir araştırma yapıldı mı bilmiyorum ama özellikle çok merkezli düzenlenecek bir çalışmanın kendi hasta populasyonumuzda bu skorlamanın ve D-Dimer’in değerini ortaya koyacağı kanaatindeyim. Aşağıdaki makaleler, bu çalışmanın nasıl yapılabileceğine ilişkin de iyi birer örnek olabilir. Umarım önümüzdeki TATKOn yada EACEM’lerde bu konuyla ilgili çok merkezli bir çalışmayı ülkemizden görmek mümkün olur.

Referanslar

1. https://www.acilci.net/dikey-dusunme-yatay-dusunme-aort-diseksiyonu-hatasiz-yonetilebilir-mi/
2. Cui JS, Jing ZP, Zhuang SJ, Qi SH, Li L, Zhou JW, Zhang W, Zhao Y, Qi N, Yin YJ. D-dimer as a biomarker for acute aortic dissection: a systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2015 Jan;94(4):e471. Doi: 10.1097/MD.0000000000000471. Review. PubMed PMID: 25634194; PubMed Central PMCID: PMC4602956.
3. Nazerian P, Mueller C, Soeiro AM, Leidel BA, Salvadeo SAT, Giachino F, Vanni S, Grimm K, Oliveira MT Jr, Pivetta E, Lupia E, Grifoni S, Morello F; ADvISED Investigators. Diagnostic Accuracy of the Aortic Dissection Detection Risk Score Plus D-Dimer for Acute Aortic Syndromes: The ADvISED Prospective Multicenter Study. Circulation. 2018 Jan 16;137(3):250-258. Doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029457. Epub 2017 Oct 13. PubMed PMID: 29030346.
4. Baez AA, Cochon L. Improved rule-out diagnostic gain with a combined aortic dissection detection risk score and D-dimer Bayesian decision support scheme. J Crit Care. 2017 Feb;37:56-59. doi: 10.1016/j.jcrc.2016.08.007. Epub 2016 Aug 17. PubMed PMID: 27632799.
5. Gorla R, Erbel R, Kahlert P, Tsagakis K, Jakob H, Mahabadi AA, Schlosser T, Eggebrecht H, Bossone E, Jánosi RA. Accuracy of a diagnostic strategy combining aortic dissection detection risk score and D-dimer levels in patients with suspected acute aortic syndrome. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2017 Aug;6(5):371-378. doi: 10.1177/2048872615594497. Epub 2015 Jul 16. PubMed PMID: 26185259.