Merhabalar…

Bu yazımızda sizlerle travma sonrası major kanama ve koagülopati yönetimi ile ilgili bu yıl yayınlanan Avrupa kılavuzu ile ilgili öne çıkan noktaları bir acil tıp uzmanı gözü ile aktarmaya çalışacağım. Yaklaşık 70 sayfalık kılavuzun tam metnine  buradan ulaşabilirsiniz.

İyi okumalar…

Yaralanan hastalar arasında olasılıkla önlenebilir ölümün önde gelen nedeni kontrol edilemeyen  post travmatik kanamadır ve tüm kanamalı travma hastalarının üçte biri hastane kabulü sırasında koagülopati bulguları gösterir. Bu hastalarda benzer yaralanması olan ancak koagülopatisi olmayan hastalara kıyasla daha çok çoklu organ yetmezliği ve ölüm görülmektedir.

Travmatik yaralanma ile ilgili erken akut koagülopatinin:

• kanamanın tetiklediği şok,
• doku hasarı ile ilişkili trombomodülinin up regülasyonu,
• trombin- trombomodülin kompleks oluşumu,
• antikoagülan ve fibrinolitik yolların aktivasyonunun kombinasyonu ile oluşan çok faktörlü primer bir durum olduğu anlaşılmıştır.

Koagülasyon bozukluğunun ciddiyeti asidemi, hipotermi, dilüsyon, hipoperfüzyon ve koagülasyon faktörlerinin tüketimi ile sonuçlanan çevresel ve terapötik faktörler ile etkilenmektedir. Dahası koagülopati beyin hasarı gibi travma ilişkili faktörler ve yaş, genetik geçmiş, komorbiditeler, inflamasyon ve özellikle oral antikoagülanlar gibi yaralanmadan önce kullanılan ilaçlar ve hastane öncesi sıvı uygulaması gibi durumlarla değişebilmektedir.

Bilimsel Kanıt ve Öneri Düzey  Tablosu

Hızlıca değerlendirmek gerekirse:

Grade 1:Tavsiye edilir

Grade 2: Önerilir

Harfler A,B,C bilimsel kanıtın kalitesini göstermektedir.

Başlangıç Resüsitasyonu ve Daha Fazla Kanamanın Önlenmesi

Minimal Geçen Süre

Öneri 1:

• Ağır yaralı hastaların uygun bir travma merkezine doğrudan transport edilmesi tavsiye edilmektedir (Grade 1B).
• Kanama kontrolü ve yaralanma arasında geçen sürenin minimalize edilmesi tavsiye edilmektedir (Grade 1A).

Lokal Kanama Yönetimi

Öneri 2:

• Hayatı tehdit eden kanamanın kısıtlanması için lokal kompresyon tavsiye edilmektedir (Grade 1A).
• Cerrahi öncesi durumda açık ekstremite yaralanmalarından oluşan hayatı tehdit eden kanamaların durdurulması için ek turnike kullanımı tavsiye edilmektedir (Grade 1B).
• Cerrahi öncesi durumda şüphelenilen bir pelvik fraktür mevcudiyetinde oluşan hayatı tehdit eden kanamanın kısıtlanması için ilave pelvik kemer kullanımı tavsiye edilmektedir (Grade 1B).

Turnikenin neden olduğu ağrı sıklıkla hastalar tarafından tarif edilmemektedir. Kapalı yaralanma durumunda turnikelerin kullanımı ile ilgili herhangi bir kanıt desteği bulunmamaktadır.

Kanamanın cerrahi kontrolü sağlanıncaya kadar turnikeler yerinde bırakılabilir ancak bu zaman aralığı mümkün olduğunda kısaltılmalıdır. Bir turnikenin uygunsuz veya uzun süre yerleştirilmesi nadir olsal bile sinir paralizisi ve uzuv iskemisi ile sonuçlanabilir. Bazı yayınlar maksimum 2 saatlik bir uygulama süresi önermektedir. Askeri kaynaklardan elde edilen raporlar ekstremitenin hayatta kalması ile birlikte 6 saate kadar yerinde bırakılan turnikelerin yer aldığı vakalar tanımlamaktadır. Çoğu sivil yaralanmadan oluşan kanama lokal bası ile kontrol altına alınabilir ancak kontrol edilemeyen ister künt ister penetran olsun ekstemite yaralanmaları bir turnike ile kontrol edilmelidir.

Pelvis kolaylıkla komprese edilemeyen veya geleneksel cerrahi metodlar ile yönetimi mümkün olmayan ciddi retroperitoneal hematomun yer aldığı çok odaklı bir kanama oluşturabilir.

Doğru yerleştirilmiş pelvik kemer, pelvik halkanın avantajlı bir hemodinamik etki ile birlikte anatomik olarak kapatılmasını sağlamaktadır.

Ventilasyon

Öneri 3:

• Hipoksemiden sakınılması tavsiye edilir (Grade 1A).
• Travma hastalarının normoventilasyonu tavsiye edilmektedir (Grade 1B).
• Yakın zamanda olmasından endişelenilen serebral herniasyon bulgularının mevcudiyetinde hiperventilasyon önerilmektedir (Grade 2C).

Tek taraflı  veya bilateral pupiller dilatasyon veya deserebre postür  yakın zamanda olması beklenen ölüm veya geri dönüşsüz beyin hasarı için yüksek risk göstergeleridir. Hiperventilasyon tedaviler etkili oluncaya kadar zaman kazanmak için bu durumların mevcudiyetinde kullanılabilir.

Düşük tidal volüm ve ılımlı PEEP ile birlikte koruyucu ventilasyonun erken kullanımı özellikle akut respiratuar distres sendromu için risk altında olan kanamalı travma hastalarında önerilmektedir.

Tanı ve Kanama Takibi

İlk Değerlendirme

Öneri 4:

• Hekimin travmatik kanamanın yaygınlığını klinik olarak değerlendirirken, hasta fizyolojisi, anatomik yaralanma paterni, yaralanma mekanizması ve başlangıç resüsitasyonuna hastanın cevabı birlikteliğini kullanması tavsiye edilmektedir (Grade 1C).
• Hipovolemik şokun derecesinin değerlendirilmesinde şok indeksinin (SI) kullanımı önerilmektedir (Grade 2C).

Kalp hızı veya sistolik kan basıncı gibi izole vital bulguların hipovolemik şokun değerlendirilmesinde güvenilir olmadıkları gösterilmiştir. Özellikle geriatrik popülasyonda tek başına kalp hızının masif transfüzyon ihtiyacını ön göremeyeceği gösterilmiştir.

SI (şok indeks) kalp hızının sistolik kan basıncına oranıdır ve kritik kanamada hastalar için daha iyi bir risk değerlendirme yöntemidir.

Acil Müdahale

Öneri 5:

• Bariz kanama odağı olan ve hemorajik şok ve şüpheli kanama odağı ile başvuran hastaların acilen bir kanama kontrol prosedürüne girmesi tavsiye edilmektedir (Grade 1C).

İleri Araştırma

Öneri 6:

• Acil kanama kontrolü gereksinimi olmayan ve kanama odağı tespit edilmemiş hastaların hemen ileri değerlendirme sürecine girmesi tavsiye edilmektedir (Grade 1C).

Görüntüleme

Öneri 7:

• Gövde travmalı hastalarda serbest sıvının tespit edilmesi için travmada sonografi ile odaklanılmış değerlendirme (FAST) tavsiye edilmektedir (Grade 1C).
• Potansiyel kanama kaynağı ve yaralanmanın tipinin tanımlanması ve tespiti için kontrastlı tüm vücut BT kullanımı ile birlikte erken görüntüleme tavsiye edilmektedir (Grade 1B).

Hemoglobin

Öneri 8:

• Başlangıç hemoglobin değerinin düşük olmasının koagülopati ile ilişkili ciddi kanama için bir gösterge olarak değerlendirilmesi tavsiye edilmektedir (Grade 1B).
• Başlangıç hemoglobin değerinin normal aralıkta olması kanamayı maskeleyebileceğinden, kanama için bir laboratuvar markırı olarak tekrarlayan hemoglobin ölçümlerinin kullanımı tavsiye edilmektedir (Grade 1B).

Serum Laktat ve Baz Defisiti

Öneri 9:

• Kanamanın yaygınlığı ve şokun monitörize edilmesi ve değerlendirilmesinde duyarlı bir test olarak laktat ve/veya baz defisit ölçümleri tavsiye edilmektedir (Grade 1B).

Laktat tespitinin güvenilirliği travmatik yaralanma alkol alımı ile ilişkili olduğunda daha az olabilir. Etanol mekanizması piruvatın laktata laktat dehidrogenaz aracılığı ile dönüşümünü indükler ve bu da kandaki laktat  seviyesinin artışı ile sonuçlanır. Alkol ile ilişkili travmada, bu yüzden, bazı otörler tarafından etanolün tetiklediği asidozun baz defisitine etki ederek travma hasalarının prognozunu maskelediği ifade edilmesine rağmen baz defisiti laktattan daha iyi bir prognoz göstergesi olabilir.

Laktat seviyelerinin prediktif değerine benzer şekilde ister arteriyel ister periferik venöz kandan elde edilsin başlangıç baz defisiti travmatik hemorajik şoklu hastalarda mortalitenin bağımsız potent bir prediktörü olarak tespit edilmiştir.

Koagülasyon Monitörizasyonu

Öneri 10:

• Komine bir geleneksel laboratuvar tespiti (protrombin zamanı (PT), platelet sayısı ve Clauss fibrinojen seviyesi) ve/veya odaklanılmış PT/INR ve/veya bir viskoelastik metod (VEM) kullanılarak hemostazın tekrarlayan ve erken monitörizasyonunun rutin pratikte yer alması tavsiye edilmektedir (Grade 1C).
• Antikoagülan ajanlar ile tedavi edilen ya da tedavi edildiği şüphelenilen hastaların laboratuvar görüntülemesi tavsiye edilmektedir (Grade 1C).

Platelet Fonksiyonu Monitörizasyonu

Öneri 11:

• Platelet disfonksiyonu şüphelenilen hastalarda standart laboratuvar ve/veya odaklanılmış koagülasyon monitörizasyonuna ek olarak odaklanılmış platelet fonksiyon araçlarının kullanımı tavsiye edilmektedir (Grade 2C).

Doku Oksijenizasyonu

Öneri 12:

• Beyin hasarı olmaksızın travma sonrası ilk aşamada major kanama durduruluncaya kadar hedef sistolik kan basıncı 80-90 mmHg (ortalama arteriyel basınç 50-60 mmHg) olacak şekilde permisif hipotansiyon tavsiye edilmektedir (Grade 1C).
• Ciddi travmatik beyin hasarı olan hastalarda (GKS ≤ 8), ortalama arteriyel basıncın ≥ 80 mmHg olması tavsiye edilmektedir (Grade 1C).

Sınırlı Volüm Replasmanı

Öneri 13:

• Kanama kontrol altına alınıncaya kadar hedef kan basıncına ulaşmak için sınırlı bir volüm replasman stratejisi kullanımı tavsiye edilmektedir (Grade 1B).

Vazöpresörler ve İnotropik Ajanlar

Öneri 14:

• Hayatı tehdit eden hipotansiyon varlığında hedef arteriyel basınca ulaşmak için sıvılara ek olarak vazopresör uygulaması tavsiye edilmektedir (Grade 1C)
• Miyokardiyal disfonksiyon mevcudiyetinde bir inotropik ajan infüzyonu tavsiye edilmektedir (Grade 1C).

Sıvı Çeşidi

Öneri 15:

• Hipotansif kanamalı travma hastasında izotonik kristaloid solüsyonlar kullanılarak sıvı tedavisinin başlanması tavsiye edilmektedir (Grade 1A).
• Dengeli elektrolit solüsyonlarının kullanımı ve salin solüsyonlarından sakınılması tavsiye edilmektedir (Grade 1B).
• Ciddi kafa travmalı hastalarda Ringer laktat gibi hipotonik solüsyonlardan sakınılmalıdır (Grade 1B).
• Hemostaz üzerindeki olumsuz etkileri nedeni ile kolloidlerin kullanımının sınırlandırılması tavsiye edilmektedir (Grade 1C).

Eritrositler

Öneri 16:

• Hedef hemoglobin olarak 70-90 g/L tavsiye edilmektedir (Grade 1C).

Isı Yönetimi

Öneri 17

• Koagülasyonu optimize etmek amacı ile, normotermiyi sağlamak ve sürdürmek adına ısı kaybını azaltmak ve hipotermik hastayı ısıtmak için erken uygulamalar tavsiye edilmektedir (Grade 1C).

Kanamanın Hızlı Kontrolü

Hasar Kontrol Cerrahisi

Öneri 18

• Derin hemorajik şok, devam eden kanama ve koagülopati bulguları olan ağır yaralı hastalarda hasar kontrol cerrahisinin uygulanması tavsiye edilmektedir (Grade 1B).
• Hasar kontrol yaklaşımını başlatabilecek diğer faktörler hipotermi, asidoz, ulaşılamayan majör anatomik yaralanma, zaman gerektiren prosedür gereksinimi veya abdomen dışında eşlik eden major yaralanmadır (Grade 1C).
• Yukardaki faktörlerin yokluğunda ve hemodinamik olarak stabil hastada primer definitif cerrahi yönetim tavsiye edilmektedir (Grade 1C).

Pelvik Ring Kapama ve Stabilizasyonu

Öneri 19

• Pelvik ringte bozulması olan hemorajik şoktaki hastaların derhal pelvik ring kapama ve stabilizasyon sürecine girmeleri tavsiye edilmektedir (Grade 1B).

Packing, Embolizasyon ve Cerrahi

Öneri 20

• Yeterli pelvik ring stabilizasyonuna rağmen hemodinamik instabilitesi devam eden hastalarda erken cerrahi kanama kontrolü ve/veya pre-peritoneal packing ve/veya anjiografik embolizasyon uygulanması tavsiye edilmektedir (Grade 1B).
• Uygun kanama kontrol yöntemleri uygulanabilinceye kadar zaman kazanmak için pelvik fraktürlü hastalarda sadece uç durumlarda aortik balon oklüzyonu kullanımının düşünülmesi tavsiye edilmektedir (Grade 2C).

Lokal Hemostatik Yöntemler

Öneri 21

• Topikal hemostatik ajanların diğer cerrahi yöntemler veya parankimal yaralanmalarla ilgili olarak venöz veya orta şiddetli arteriyel kanama için packing ile birlikte kullanımı tavsiye edilmektedir (Grade 1B).

Kanama ve Koagülopatinin  Başlangıç Yönetimi

Antifibrinolitik Ajanlar

Öneri 22

• Traneksemik asit kanayan ya da ciddi kanama riskine sahip olan hastalarda mümkün olan en kısa sürede ve yaralanma sonrası ilk 3 saat içinde, 1 g’ lık yükleme dozunun 10 dk’ da infüzyonu sonrası 1g’ lık iv infüzyonuna 8 saatten uzun sürede devam edilecek şekilde tavsiye edilmektedir (Grade 1A)
• Traneksamik asitin ilk dozunun hastane yolunda uygulanmasını göz önünde bulunduran kanama hastalarının yönetimi için protokoller tavsiye edilmektedir (Grade 1C).
• Traneksamik asit uygulamasının viskoelastik bir değerlendirme sonucunu beklememesi tavsiye edilmektedir (Grade 1B).

Traneksamik asit bir sentetik lizin anoloğu ve plazminojenin yarışmalı inhibitörüdür. Tüm dokulara yayılır ve plazma yarılanma ömrü 120 dakikadır.

Traneksamik asitin pratiğimizdeki yerini sağlamlaştıran CRASH-2 çalışmasında pediatrik hasta popülasyonunun yer almadığı unutulmamalıdır

Koagülasyon Desteği

Öneri 23

• Hastane başvurusundan hemen sonra koagülasyonu desteklemek için monitörizasyon ve ölçümlere başlanılması tavsiye edilmelidir (Grade 1B).

Başlangıç Koagülasyon Resüsitasyonu

Öneri 24

Masif hemoraji olması beklenen hastaların başlangıç yönetiminde, aşağıda yer alan iki stratejiden biri tavsiye edilmektedir.

• TDP veya patojenleri inaktive edilmiş TDP, TDP:RBC oranı en az 1:2 olacak şekilde gerektikçe (Grade 1C).
• Fibrinojen konsantratı ve RBC (Grade 1C).

Optimal TDP:RBC  oranı ve platelet:RBC oranı halen tartışmalıdır.

TDP transfüzyonu risksiz bir işlem değildir.

• TACO: Transfüzyonla ilişkili dolaşımsal yüklenme
• ABO kan grubu uyumsuzluğu
• İnfeksiyöz hastalıkların geçisi (prion hastalıkları dahil olmak üzere)
• TRALI: Transfüzyon ile ilişkili akut akciğer hasarı meydana gelebilir.

Daha İleri Hedefe Yönelik Koagülasyon Yönetimi

Hedefe Yönelik Tedavi

Öneri 25

• Standart laboratuvar koagülasyon değerleri ve/veya VEM rehberliğinde hedefe yönelik bir stratejinin kullanılması ile resusitasyon hedeflerine devam edilmelidir.

Taze Donmuş Plazma Temelli Yönetim

Öneri 26

• TDP temelli koagülasyon resusitasyon stratejisi kullanılacak ise, TDP’ nin daha ileri kullanımının standart laboratuvar koagülasyon görüntüleme parametreleri rehberliğinde olması tavsiye edilmektedir (PT ve/veya APTT > normalin 1,5 katı ve/ veya bir koagülasyon faktör eksikliğinin viskoelastik kanıtı) (Grade 1C).
• Major kanaması olmayan hastalarda TDP transfüzyonlarından sakınılması tavsiye edilmektedir (Grade 1B).
• Hipofibrinojenemi tedavisi için TDP kullanımından sakınılması tavsiye edilmektedir (Grade 1C).

Koagülasyon Faktör Konsantratı Temelli Yönetim

Öneri 27

• Koagülasyon faktör konsantratlı bir strateji kullanılacak ise faktör konsantratları ile tedavinin standart laboratuvar koagülasyon parametreleri ve/veya fonskiyonel bir koagülasyon faktörü eksikliğinin viskoelastik kanıtı temel alınarak yapılması tavsiye edilmektedir (Grade 1C).
• Fibrinojen seviyelerinin normal olması şartı ile, VEM kullanılarak gecikmiş koagülasyon başlangıcının kanıtına dayanarak, kanayan hastaya PCC uygulanması önerilmektedir (Grade 2C).
• FXIII monitörizasyonunun koagülasyon destek algoritmalarında yer alması ve fonksiyonel bir FXIII eksikliği olan kanamalı hastalarda FXIII’ ün ilave edilmesi önerilmektedir (Grade 2C).

Travmatik kanamalı hastalarda fibrinojenin takviye edilmesi seviyesi 1.5 g/L’ nin altına düştüğünde tavsiye edilmektedir.

Fibrinojen Desteği

Öneri 28

• Majör kanamaya hipofibrinojenemi eşlik ediyorsa fibrinojen konsantratı veya kriyopresipitat ile tedavi tavsiye edilmektedir (fonksiyonel fibrinojen defisitinin viskoelastik bulguları veya plasma Clausss fibrinojen seviyesi ≤ 1.5 g/L) (Grade 1C).
• Başlangıç fibrinojen desteği olarak 3-4 g önerilmektedir.Bu 15-20 ünite tek donör kriyopresipitata veya 3-4 g fibrinojen konsantratına eşdeğerdir.Tekrarlayam dozşar VEM ve fibrinojen seviyelerinin laboratuvar değerlendirmesi rehberliğinde olmalıdır (Grade 2C).

Plateletler

Öneri 29

• Platelet sayısının 50×10⁹/L üzerinde olması sağlanacak şekilde platelet uygulanması tavsiye edilmektedir (Grade 1C).
• Devam eden kanama ve/veya travmatik beyin hasarı olan hastalarda platelet sayısının 100×10⁹/L olarak sağlanması önerilmektedir (Grade 2C).
• Eğer uygulanırsa,başlangıç dozu olarak 4-8 ünite tekli platelet veya bir paket aferez kullanımı önerilmektedir (Grade 2C).

Kalsiyum

Öneri 30

• İyonize kalsiyum seviyelerinin monitörize edilmesi ve masif transfüzyon sırasında normal aralıkta olmasının sağlanması tavsiye edilmektedir (Grade 1C).
• Hipokalsemiyi düzeltmek için kalsiyum klorid uygulanması önerilmektedir (Grade 2C).

Kalisyumun iyonize formunun normal konsantrasyonu 1.1-1.3 mmol/L aralığındadır ve pH’ dan etkilenir. pH’ daki 0.1 birimlik artış, iyonize kalsiyum konsantrasyonunu yaklaşık olarak 0.05 mmol/L düşürür. Kan transfüzyonu alan hastalarda hipokalsemi serum kalsiyumunun sitrat şelasyonundan kaynaklanmaktadır ki her bir ünite RBC ve TDP anti koagülan ve koruyucu olarak yaklaşık 3g sitrat içermektedir.

İyonize kalsiyum seviyelerinin 0.9 mmol/L’den daha düşük veya serum total düzeltilmiş kalsiyum seviyesinin 7.5 mg/dl veya daha az olduğu transfüzyon kaynaklı hipokalsemi hzlı kalsiyum replasmanı gerektririr ve iyonize kalsiyum seviyelerinin 0.8 mmol/L’nin altında olması kardiyak disritmilerle ilişkilidir.

İyonize kalsiyum seviyelerinin ölçümü bir kan gazı cihazının yardımı ile kolaylıkla yapılabilir.

Rekombinant Aktive Edilmiş Koagülasyon Faktörü VII

Öneri 31

• Rekombinant aktive edilmiş koagülasyon faktörü VII’nin ilk basamak tedavi olarak kullanımı tavsiye edilmemektedir (Grade 1B).
• Geleneksel hemostatik işlemlerin en iyi şekilde kullanımı ve kanamayı kontrol etmek için tüm diğer girişimlere rağmen major kanama ve travmatik koagülopatinin devam ettiği durumda rFVIIa’ nın endikasyon dışı kulanımı önerilmektedir (Grade 2C).

Antitrombotik Ajanların Geri Döndürülmesi

Öneri 32

• Devam eden kanaması olan hastalarda antitrombotik ajanların etkisinin geri döndürülmesi tavsiye edilmektedir (Grade 1C).
  • VKA’ lar
  • Direkt oral antikoagülanlar – FXa inhibitör
  • Direkt oral antikoagülanlar- Trombin inhibitör
  • Antiplatelet ajanlar

Unutulmamalıdır ki hastalar anti torombotik ilaçları altta yatan trombotik risklerinden dolayı almaktadırlar. Antikoagülanın etkisinin tamamen geri döndürülmesi sadece yaşamı tehdit eden kanamada doğrudur ve uygun tromboprofilaksiye kanama kontrol altına alındıktan sonra en kısa sürede başlanmalıdır.

K Vitamini Bağımlı Oral Antikoagülanların Etkilerinin Geri Döndürülmesi

Öneri 33

• Kanayan travma hastasında, K vitamini bağımlı oral antikoagülanların etkilerinin acilen geri döndürülmesi PCC ve 5mg i.v. pitomenadionenin (K1 vitamini) erken kullanımı ile birlikte tavsiye edilmektedir (Grade 1A).

Kullanılması önerilen PCC bazı ülkelerde erişimi mümkün olmayan 4 faktörlü PCC’dir. Etki geri döndürüldükten sonra hastaların küçük bir kısmı kanlarından warfarini temizlemek için bir haftadan daha fazla süreye ihtiyaç duyabilirler, bu yüzden ek K vitaminine ihtiyaç duyabileceklerinden sonraki hafta boyunca INR düzenli olarak kontrol edilmelidir.

I.V. K vitamininin nadir ve öngörülemez  ancak önemli bir yan etkisi bir immunglobulin E’ den bağımsız bir mekanizma ille 100.000 dozda 3 insidans ile olasılıkla K vitamini solüsyonundaki çözücüye bağlı olarak bir anaflaktifk reaksiyondur ve  bazı vakalarda kardiyak arrest ile sonuçlanır.

Direkt Oral Antikoagülanlar  – faktör Xa inhibitörleri

Öneri 34

• Apiksaban, endoksaban ve rivaroksaban gibi ilaçlarla tedavi edilen veya tedavi edildiğinden süphelenilen hastalarda oral direkt anti faktör Xa ajanlarının plazma seviyelerinin ölçümü önerilmektedir (Grade 2C).
• Spesifik ajan için ayarlanan anti-Xa aktivitesinin ölçümü önerilmektedir. Ölçüm olası veya mümkün değil ise, uzman bir hematologdan tavsiye alınması önerilir (Grade 2C).
• Kanama hayatı tehdit ediyorsa, intravenöz olarak TXA 15mg/kg (veya 1g) uygulanması ve spesifik antidotlar uygun oluncaya kadar PCC (25-50 U/kg) kullanımının düşünülmesi önerilmektedir (Grade 2C).

Direkt Oral Antikoagülanlar  – direkt trombin inhibitörleri

Öneri 35

• Dabigatran ile tedavi edilen veya tedavi edildiğinden şüphelenilen hastalarda dilüe trombin zamanı kullanılarak dabigatran plazma seviyelerinin ölçümü önerilmektedir (Grade 2C).
• Ölçüm olası veya mümkün değil ise, dabigatran mevcudiyetinin kalitatif değerlendirmesi için standart trombin zamanının ölçümü önerilmektedir (Grade 2C).
• Dabigatran alımında kanama hayatı tehdit ediyorsa, idarucizumab (5g intravenöz) (Grade 1B) ile tedavi tavsiye edilirken, TXA 15 mg/kg (veya 1 g) intravenöz ile tedavi önerilmektedir (Grade 2C).

Mayıs 2018’de FDA (US) rivoroksaban ve apiksabanın etkilerinin acilen geri döndürülmesi için bir antidot olarak andexanet alfayı onaylasa da böyle bir onay European Medicines Agency’ de (EMA) bulunmamaktadır.

Antiplatelet Ajanlar

Öneri 36

• Anti platelet ajanlar (APA) ile tedavi edilen devam eden kanaması olan hastalarda platelet disfonksiyonu dokümante edildi ise platelet konsantratları ile tedavi önerilmektedir (Grade 2C).
• APA ile tedavi edilen ve cerrahi sürecine girecek intrakraniyal kanama hastalarında plateletlerin uygulanması önerilmektedir (Grade 2B).
• APA ile tedavi edilen ve cerrahi sürecine girmeyeecek olan intrakraniyal kanama hastalarında plateletlerin uygulanmasından sakınılmalıdır (Grade2B).
• Plateler inhibe edici ilaçlarla tedavi edilen hastalarda veya von- Willebrand hastalığında desmopresin (0.3 mcg/kg) kullanımının düşünülmesi önerilmektedir (Grade 2C).

Desmopresinin aspirin ve klopidogrel kullanan hastalarda platelet fonskiyonunu arttırdığı gösterilmiştir. Desmopresinin tikagrelor tarafından oluşturulan platelet agreagasyon inhibisyonu üzerine etkisi yoktur.

Tromboprofilaksi

Öneri 37

• Hasta immobil ve kanama riski var ise intermitant pnomotik kompresyon (IPK) ile birlikte erken mekanik tromboprofilaksi tavsiye edilmektedir (Grade 1C).
• Hasta mobil olmadıkça kanama kontrol altına alındıktan sonra 24 saat içinde farmakolojik ve IPK tromboprofilaksinin kombine uygulanması tavsiye edilmektedir (Grade 1B).
• Tromboprofilaksi için dereceli kompresyon çoraplarının kullanımı tavsiye edilmemektedir (Grade 1C).
• Tromboprofilaksi için inferior vena cava filtrelerinin rutin kullanımı önerilmemektedir (Grade 1C).

Son Söz

Travma hastası her zamanki karmaşıklığını, zorluğunu adeta bir bulmaca gibi önümüze koymaya devam ediyor.  Yukarıda bahsi geçen viskoleastik metodlar gibi tekniklerin tüm sağlık kuruluşlarında olmaması, yıllardır uygulanan transfüzyon oranlarınn hala kesin bir sonuca ulaşamaması ve belki de değişkenlikte sınır tanımayan hasta dinamikleri için böyle bir oran sonucuna ulaşılamayacak olması, piyasaya yeni çıkan ilaçların yaptığı kanamalar konusunda kesin kanıta ulaşamamış olmak travma hastası yönetiminde temel zorluklar olarak karşımıza çıkıyor…

Teşekkür ederim…İyi nöbetler…