American College of Emergency Physicians (ACEP), belirli aralıklarla yayınladığı klinik rehberlerle acil hekimlerine, muhtemelen rehberi yazanların da klinikte hasta bakarken kafalarına da takılan sorulara yanıt arıyor.
Baş ağrısı, acil hekimlerinin sık karışılaştığı ve potansiyel olarak yüksek risk içeren hastalık grubudur. Amerika Birleşik Devletlerinde her sene acil servise 3.8 milyon hasta (%2.8/tüm başvurular) baş ağrısı şikayetiyle acil servise başvurmaktadır. Bu hastaların %14’üne görüntüleme yapılmış ve görüntüleme yapılan hastaların %5.5’inde de ciddi patoloji saptanmıştır. Akut olgularda, kliniğin net olmadığı durumlar göz önünealındığında, acil hekimleri hangi hastaların nörogörüntülemeye ihtiyaç duyacağını ve hangilerinin ayaktan tedavi için uygun değerlendirilebileceğini belirlemelidir.
American College of Radiology baş ağrısı görüntüleme kriterlerine göre bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) baş ağrısı tanısında kullanılacak en uygun görüntüleme yöntemleridir. Bazı hastalara kesin tanı için bilgisayarlı tomografi anjiografi (BTA), manyetik rezonans anjiografi (MRA) ve dijital subtraksiyon anjiografi (DSA) de gerekli olabilir.
Bu klinik rehber, kronik zemini olmayan ve akut başlangıçlı travmatik olmayan baş ağrısı hastalarının acil servis değerlendirmesini kapsamaktadır.
Rehberde, çalışmaların aranılan sorular ile ilişkisi derecelendirilirken, metodoloji ve dizayn açısından da ayrıca değerlendirme yapılmış ve; her bir çalışma Sınıf 1-2-3 veya Sınıf X olarak belirlenmiş, Sınıf X çalışmalar değerlendirmeden çıkarılmış. Elde edilen sonuçların kanıt düzeyleri de aşağıdaki gibi değerlendirilmiş.
“A Düzeyi” Öneriler: Klinik olarak yüksek derecede değerli verilere sahip öneriler (Sınıf 1 çalışmalarca desteklenen veya Sınıf 2 çalışmalarca yüksek kanıt düzeyinde bulunmuş öneriler)
“B Düzeyi” Öneriler: Klinik olarak orta derecede değerli verilere sahip öneriler (Sınıf 2 çalışmalarca desteklenen veya Sınıf 3 çalışmalarca ciddi ortak görüşe sahip öneriler)
“C Düzeyi” Öneriler: Sınıf 3 çalışmalarca desteklenen veya literatür yokluğunda ACEP panelinde oluşturulan öneriler
Acil servise baş ağrısı şikayetiyle başvuran erişkin bir hastada, nörogörüntüleme ihtiyacını güvenli şekilde belirleyen risk sınıflama stratejisi var mı?
A düzey öneri bulunmuyor.
B düzey öneri;
Ottowa subaraknoid hemoraji (SAH) kuralları; acil servise başvuruda fizik muayenesi normal olan ve 1 saat içerisinde baş ağrısı şiddeti pik yapan hastalarda SAH tanısını dışlamada yüksek duyarlılık, SAH tanısını koymada düşük özgüllüğe sahiptir.
Her ne kadar akut baş ağrısı olan hastalarda fizik muayenede ense ağrısı ve sertliği SAH ile güçlü bir şekilde ilişkili olsa da SAH tanısı dışlamada tek bir fizik muayene bulgusu ve semptom kullanılmamalıdır.
C düzey öneri bulunmuyor.
Bu kuralları uygulamanın potansiyel faydaları
- Atlanmış SAH tanısı oranını azaltabilir.
- Gereksiz görüntüleme ve işlem sayısını azaltır, gereksiz radyasyona maruz kalmayı azaltır.
Bu kuralları uygulamanın potansiyel zararları
- Zayıf özgüllüğü nedeniyle yanlış baş ağrısı hasta popülasyonuna uygulanması, gereksiz testleri artırabilir.
- Nadir olgularda SAH tanısı atlanabilir, ölüm ve sakatlık oranları artabilir.
Baş ağrısı olan erişkin hastaların acil servis tedavilerinde, opioid olmayan ilaçlar opioid ilaçlara tercih edilmeli mi?
A düzey öneri;
Acil serviste, baş ağrısı olan hastalarda akut primer baş ağrısı tedavisinde nonopioid ilaçlar opioidlere tercih edilmelidir.
B düzey öneri bulunmuyor.
C düzey öneri bulunmuyor.
Bu kuralları uygulamanın potansiyel faydaları
- Acil servislerde opioid ilaç kullanımı azalır.
Acil servise baş ağrısı şikayetiyle başvuran erişkin hastalarda, ağrı başlangıcından 6 saat içinde çekilen ve patoloji saptanmayan kontrastsız beyin BT sonrası SAH tanısı için ek tanı yöntemine ihtiyaç var mı?
A düzey öneri bulunmuyor.
B düzey öneri;
Travma dışı SAH’ı ekarte etmek için, nörolojik muayenesi normal olan baş ağrısı hastasında, semptomun başlamasından sonraki 6 saat içinde gerçekleştirilen normal kontrastsız beyin BT* yeterlidir.
*En az 3. kuşak BT.
C düzey öneri bulunmuyor.
Bu kuralları uygulamanın potansiyel faydaları
- Seçilen hastalara SAH tanısı amaçlı lomber ponksiyon (LP) ve DSA gibi ek tetkiklere ihtiyaç kalmaz.
Bu kuralları uygulamanın potansiyel zararları
- Acil serviste baş ağrısı değerlendirmesinde, LP normal BT sonrası olası tanıları değerlendirmek için alternatif bir tanı yöntemidir. LP uygulanmadığı zaman menenjit gibi olası diğer tanılar atlanabilir.
- Nadiren de olsa SAH tanısı atlanabilir.
Acil servise başvuran baş ağrısı hastalarında kontrastsız BT normal saptandığında; DSA, SAH tanısı dışlamada LP kadar efektif mi?
A düzey öneri bulunmuyor.
B düzey öneri bulunmuyor.
C düzey öneri;
Kontrastsız beyin BT normal saptandıktan sonra SAH için risk altında olduğu düşünülen erişkin baş ağrısı hastasında SAH’ı güvenli bir şekilde dışlamak için LP veya BTA uygulanmalıdır.
Yanlış pozitif görüntüleme potansiyelini, LP ile ilişkili artıları ve eksileri tartıştıktan sonra her hasta için en iyi yöntemi seçmek için hasta bazlı karar verilmelidir.
Bu kuralları uygulamanın potansiyel faydaları
LP’nin zor yorumlanması, düşük teşhia verimi, travmatik doku hasarı, baş ağrısı gibi olumsuz yanlarından sakınmayı sağlar
Bu kuralları uygulamanın potansiyel zararları
BTA, invaziv bir işlem gerektirmeyen rastlantısal beyin anevrizmalarını saptayabilir. LP tarafından konulabilen tanıları atlayabilir.
Yüksek radyasyon dozuna sahiptir.
BTA ulaşım kolaylığı, artan test oranlarına neden olabilir.