Acil Tıp… Dr. Judith Tintinalli’nin CORD Academic Assembly 2019’de söylediği gibi  “Her bozukluğa, her yaş grubunda, her gün ve saatte, ücretini ödeyebilsin veya ödeyemesin” bakan anabilim dalı.

Hepimiz acil tıbbı seviyoruz. Ancak mazisi hepsi hepsi 1960’lara kadar giden bu “çiçeği burnunda” uzmanlık dalı ile ilgili çok da bilgi sahibi olduğumuz söylenemez sanırım. Bu konuda  Acilci.net’in “Acil Tıp Nedir?” başlıklı sayfası, güzel bir başlangıç olabilir. Yine Wikipedia’nın Emergency Medicine başlığı da, konuyla ilgili genel bilgi edinmek isteyenler için yararlı bilgiler içermekte. EM Residents’ Association (EMRA)’ın 1 saatlik 24|7|365: The Evolution of Emergency Medicine adlı belgeseli ise Acil Tıbbın kurulma aşamasında yaşanan zorlukları çok başarılı bir şekilde anlatıyor. Henüz izlemediyseniz, mutlaka izlemelisiniz. Geçmişte “Acil Odası” veya “Kaza Odası” gibi isimlerle anılan ve izbe, kuytu köşelere “sığdırılarak” öğrencilere emanet edilmiş Acil Tıbbın bugün geldiği noktayı düşündüğünde insan gerçekten hayret ediyor. Acil Tıbbın dünyaya sağladığı her yarar ve dokunduğu her canda, acil tıbbın kurulması ve hak ettiği yere gelmesi için emek vermiş (ve veren) bütün bilim insanlarının hakkı yok mu? Elbette var.

Tıp, bir anlamda parçalardan bütünü görme sanatıdır. Tıbbın ilerlemesi ile birlikte, “cerrah” ve “hekim” kavramlarının kendi içinde dallanıp budaklanmasıyla beraber, belki de ilk olarak “bütünü görebilmek” unutuldu. Ancak Acil Tıbbın yalnızca bölümlere parçalanmış ve bütünü görmeyi unutmuş tıp dünyasında, bu eksikliği gidermek için ortaya çıktığını söylemek eksik olur. Acil Tıbbın doğuşundan önce, ortada koskocaman bir sorun vardı: Acil yardıma ihtiyaç duyan hastalar, gereken bakımı göremiyorlardı. Vietnam’da yaralanan bir askerin (travma yönetiminin başarısı ile) New York’ta vurulan bir sivilden daha çok yaşama şansı olması, trajik bir gerçekti.

Acil Tıp, işte bu sorunu, acil yardıma ihtiyaç duyulduğu anda hizmet sunamamayı, çözmek için ortaya çıktı. Sorunun büyüklüğünü görmenin yolunun, konuya dair yayınlara bakmak olduğu düşüncesi ile; bu yazıda biraz gerilere gitmek ve PubMed’de kayıtlı en eski dergileri tarayarak “Acil”den bahseden makaleleri süzmek istedik. Bahsettiğimiz dönem; 1840’tan 1920’ye kadar geçen 80 yıl.

Reyting Peşinde

Popülist yaklaşımlarla ününe ün katma peşinde olan meslektaşlarımız yalnızca çağımızın problemi mi? 1847’de The Medico-Chirurgical Review’da yayınlanan bir makale, hiç de öyle olmadığını gösteriyor. Prestijli ve koltuk sahibi bir hekim, sıradan vatandaşın “köy kahvesinde” cerrahi operasyonları nasıl yapabileceğini halk diliyle anlatan bir kitap yazarak, “reyting almayı” başarmış. Bahanesi, elbette halkın talep etmiş olması. 5 sayfalık makalede kitaba dair dehşet detaylara yer verilse de, makalenin bir ifadesi  sanırız 170 yıl sonra hala problem olmaya devam eden durumu anlatmaya yeter:

“(Bu tarz kitaplar yazan) yazarların niyetleri ne olursa olsun, verdikleri zararlar aynı. Rahatlıkla söylenebileceği gibi; dünya, hilekarların entrikalarından, ahmakların sakarlıklarından çektiği kadar çekmiştir.”

Medikolegal Mevzular

1899’da The British Medical Journal’da yayınlanan “The Duties of the Medical Profession when Called in Sudden Emergencies” başlıklı makale, acil durumlarda hekimlerin sorumlulukları üzerine yazılmış olmasıyla dikkat çekiyor. Makale, sorgu yargıcı tarafından femur fraktürü nedeniyle acilen çağırılan bir hekimin, fakir olduğu anlaşılan bir hastadan ücret istemesi ve görevini yerine getirmesine rağmen hastanın birkaç gün sonra pnömoni (Belki de Pulmoner Emboli) nedeniyle hastanede hayatını kaybetmesi üzerinden; acil hizmet sunan doktorların ücret isteyip isteyemeyeceğini tartışıyor.

Diyelim ki, bir hastanenin hemen karşısında bir adam yere yığıldı ve hastaneye gelerek hastaya bakılmasını istediler. Hastanenin ise, görevli hekimin yerinden ayrılmamasını isteyen bir kuralı var. Hastanenin görevli hekimi, görevini bırakıp, yardıma gidebilir mi? Peki ya hekimin o esnada ilgilendiği hasta da bırakılamayacak kadar ağır durumdaysa? Hekimleri zor durumda bırakabilecek böyle bir tercih anı, Ocak 1909’da bir yazının konusu olmuş.

Travmada “Altın Saatler”

Endüstriyel bölgelerde yaşanan kazalarda etkin acil hizmetlerin verilememesinin mortalite ve morbiditeyi arttırdığı, 1912 yılında yayınlanan bir makaleyle hatırlatılıyor ve yazar, dahasını yaparak bu bölgelere özel, tesisin sıcak su hatlarıyla ısınacak ve çevresini kuşatan sıcak su hattı ile daima sıcak kalacak bir “Acil Koğuşu”nun prototipini çiziyor. Amaç, yaralıların “hekim gelene kadar” ısı kaybından korunabilmesi. Yazarın şu cümleleri özellikle altı çizilesi:

“Yazar öyle hastalar gördü ki, sadece olay yerinde şoka yönelik tedavi verilebilse ve yaraya kabaca bakım yapılabilse, hayatları kurtulabilir ve iyi maaşlar alabilirlerdi. Ancak bir nakil vasıtası bulabilmedeki güçlük ve açık bir sedye ile en yakın revirin olduğu kasabaya kadar soğukta taşınmak işi tersine çeviriyor. Kazaya bağlı, ağır olsa bile ölümcül olmayabilecek şok, öyle bir noktaya ulaşıyor ki; son umut, işçilerinin refahını düşündüğünü iddia edenlerin umursamazlığı nedeniyle ellerinden alınıyor.”

“Hazırlık”ın H’si…

1875 yılında John W. Bell tarafından Edinburgh Medical Journal’a gönderilen “Acil Trakeotomi” başlıklı bir yazıda, et parçası aspirasyonu sonrası solunum arresti gelişen bir hastada, bistüri ve makasla trakeostomi açılarak havayolunun sağlandığı, komplikasyon gelişmeyen hastanın bir ay sonra günlük yaşamına dönebildiği anlatılıyor.

1887’de, sonraları The Hospital and Health Review adıyla anılacak olan The Hospital gazetesinde “Doktor Gelene Kadar” başlığıyla kaleme alına bir makalede, böcek sokmalarından yıldırım çarpmasına, donmadan yabancı cisim aspirasyonuna kadar birçok konuda önerilere yer veriliyor.  Yıldırım çarpması için “ayağını sıcak tut, başını serin” tavsiyesi verse de, çoğu önerinin bugün aynen geçerli olması yeterince enteresan.

1893’te yine aynı yerde yayınlanan ufak bir yazıda, tıbbi imkanlardan uzak bölgelere seyahat edecek olan kişilere yardımcı olacak bir “Acil Çantası”nın reklamı yapılıyor. Bantlar ve sargılar yanında tablet şeklinde ilaçların da yer aldığı bu çantadaki ilaçlar arasında, kinin başı çekiyor. Tabi yanında “Gezginler için Tıbbın ABC’si” kitabı da hediye.

1906 yılında yayınlanan bir makale ise, “Ebeler doğum başladığını haber aldıklarında sakin sakin çantalarını alıp yola çıkabiliyorlarsa, hekimler neden böyle yapamasın?” diye soruyor ve acil durumlara müdahale edecek hekimlerin çoğunlukla gerekli antidotları yanlarında götürememelerinden veya trakeostomi yapabilecek malzemelerini yanlarına alamamalarından yola çıkarak bir Acil ve Antidot Çantası hazırlanmasını öneriyor. Üstelik içermesi önerilen ilaçları da tane tane listeliyor. O gün önerilen antidotların bir çoğu bugün kullanılmıyor olsa da, hekimlerin hazırlıklı olmaları yönündeki telkini oldukça anlamlı (Her nöbete başladığımızda ilaçlarımızı kontrol etsek mesela!).

19 Ocak 1901’de yayınlanan bir yazıda, dişçi koltuğunda solunum arresti geçiren bir vakanın otopsisinde sünger parçası aspirasyonunun görülmesi üzerinden, acil sağlık hizmetlerinin ve gerekli ekipmanların önemine vurgu yapılıyor.

1914 yılında yazılan bir yazı ise, acil hastanelerinde mutlaka bulunması gereken malzemelerden bazılarını açıklıyor. “Acil hastanelerini kuran kişiler, bunu genellikle sağlık personeline sormadan yapıyorlar ve sonrasında çeşitli problemler çıkabiliyor” diyor.

Yine 1914’deyiz. Savaş döneminde çok sayıda yaralının başvurusu beklenen bölge hastaneleri, yapılan hazırlıkları ve afet müdahale planlarını paylaşıyorlar. Savaş nedeniyle genç hekimlerin askere alınmasıyla oluşan boşlukta hekim kıtlığına giden ülkede, bu sorun üzerine neler yapılabileceği de tartışılmış. Savaştan kaçan Belçikalı mülteciler için hastane afet yönetiminde neler yapıldığı da bir başka yazıda anlatılıyor. British Medical Assosication tarafından hazırlanan bu yazı ise, bombardıman sonrasında tıbben yapılacaklarla ilgili planlamadan bahsediyor.

Savaş elbette bir çok hammaddenin eksikliğine yol açıyor. The British Medical Journal’da bu konuda yazılan bir yazı, şeker ve gliserin yokluğu nedeniyle hazırlanamayan ilaçlar için yeni tarifler hazırlandığını duyuruyor.

Bir furbol müsabakasında futbolcunun ayağı kırılıyor. London Hospital’a götürülmek istenirken, bir başka hastaneye gitmek istediğini söyleyince, tutup oraya götürüyorlar. Orası da “Doluyuz” diyerek hastayı kabul etmiyor (Tanıdık geldi mi? Hayır tarih 2019 değil, 1917). Bu olay üzerinden, hastanelerin acil durumlara hazırlıklı olması gerektiğini vurgulayan bir başka yazı; “Afet ne kadar büyük olursa olsun, hastaneler buna hazırlı olmalı” diyor.

Sonuç

NIH’in efsanevi tıbbi yayın arşivinden, “acil” konusunda yayınlanan yazılardan bir derleme yapmaya çalıştım. Acil durumlara hazırlık, savaş şartları, travmada altın saatler, medikolegal konular, reyting peşinde koşanlar, “Doluyuz, başka hastaneye” diyenler gibi yazılara baktığımızda; bir çoğunu yüz küsür yıl sonra hala konuşuyor olmamız şaşırtıcı değil mi?

Her hekim yanında bir “acil ve antidot çantası” taşımak zorunda kalmıyorsa, “O hastanın parası yok, bakmam”, O hasta benim hastam değil, dokunmam” gibi bahanelerle hastalar yitip gitmiyorsa, acil tıp ve acil sağlık hizmetleri iyi ki var.