Royal College of Emergency Medicine (RCEM) bu yılın (2021) ortalarında acil tıp eğitim müfredatını güncelledi. Bu müfredatta ilginç bulduğum bazı noktalara değinmek ve Türkiye’deki acil tıp müfredatına yapılabilecek katkıları tartışmaya açabilmek ümidiyle bu yazıyı yazmak istedim. İki sistemin de içinde bulunmuş biri olarak faydalı olacağını düşündüğüm farklılıkların altını çizmek istiyorum. 

Yazıda karşılaştırdığım müfredatlara bağlantılardan ulaşabilirsiniz:

Acil Tıp Uzmanlık Eğitimi Çekirdek Müfredatı v.2.4 (2019)

Royal College of Emergency Medicine curriculum

Uzmanlık Öğrencisinin Değerlendirilmesi

Öncelikle bir uzmanlık öğrencisinin nasıl değerlendirildiğine değinelim. 

Her yıl için önceden belirlenmiş eğitim hedefleri mevcut. Bunlara ulaştığını kanıtlamak için uzmanlık öğrencisi karşılaştığı bir vaka hakkında bir uzmana elektronik portfolyo üzerinden bir değerlendirme belgesi yolluyor. Buna work based assessment (WBA) deniyor. WBA’lar bir girişimsel işlemin direkt değerlendirilmesi, kısa vaka tartışması, uzun vaka tartışması gibi farklı tiplerde, ve bunların hangisinden ne kadar yapılması gerektiği yılın başında belli. Bunun yanında ilk 3 yıl bitmeden ve uzmanlık seviyesine gelmeden verilmesi gereken merkezi sınavlar da var.

Her yıl sonunda, başta belirlenmiş amaçlar doğrultusunda yapılan WBA’lar ve gerekli sınavlardaki başarılar, katılınan kurslar (kısaca o yıl boyunca yapılan her şey), yerel bir kurul tarafından birlikte değerlendirilerek öğrencinin bir sonraki yıla geçecek bilgi ve birikimi elde edip etmediğine karar veriliyor. Bu sürecin adı Annual Review of Competency Progression (ARCP, Gelişimin Yıllık Değerlendirilmesi olarak tercüme edilebilir). 

Müfredatta neler güncellendi

Eski RCEM müfredatı klinik yeterliklerin daha ön planda olduğu klasik bir eğitim modeli üzerine kurulmuştu. Buna rağmen Türkiye’deki müfredatta pek ön plana çıkmayan klinik bilgi ve yeteneklerin dışında kalan konuları çeşitli sınavlar ve uzman/hoca değerlendirmeleri ile 

ölçüyorlardı. (Critical Appraisal sınavı ile makale okuma ve yorumlama, Management Long Cases sınavı ile acil servisin yönetimi gibi)

Yeni müfredat klinik ve klinik dışı konuları başarılı-başarısız şekilde iki uçlu bir olarak değerlendirmek yerine, reflektif pratik (Reflective practice) konseptini ön plana çıkartıp gelişimi gözlemleyen bir tarzda belgelemeyi amaçlıyor. Bunu biraz açmak gerekirse, öğrenciden kendi performansını değerlendirmesi, bir vakadan neler öğrendiği, eksiklerini nasıl giderebileceği veya neyi iyi yaptığı gibi noktaları yorumlaması bekleniyor. Bu konularda yazdığı bir değerlendirme yazısını elektronik portfolyosuna WBA ile birlikte kaydediyor. 

RCEM müfredattında Specialist Learning Outcomes (SLO) kavramı yeni getirilen bir kavram. Burada uzmanlık eğitimi boyunca edinilmesi gereken tecrübe, beceri ve bilginin birleştirilerek bir sonuç olarak tanımlandığını görüyoruz. Türkçeye Uzmanlıkta Öğrenme Amaçları gibi çevirebiliriz belki. SLO ile kastedilen şey eğitim dönemi sonunda tek başına karar verebilen ve danışılan hastalara en uygun şekilde yön verebilecek yetkinlik seviyesi. 

Specialty Learning Outcomes

Acil Tıp Eğitim Süreci

Türkiye’dekine kıyasla biraz karışık gözüken Acil Tıp eğitim süreci ile ilgili ufak bir özet yapayım:

1. Tıp fakültesi sonrası ilk iki yıl Foundation Year (FY) olarak anılıyor. Birleşik Krallıkta tıp fakültesi eğimi 4 yıl, Türkiye’de intörnlük sonrası 6 yılda fakülteden mezun olan hekimler FY eğitimini tamamlamış sayılıyor.
2. Acil tıp eğitiminin ilk 2 yılı Acute Care Common Stem (ACCS – akut bakım ortak eğitimi) olarak adlandırılıyor. Acil tıp, anestezi ve kritik bakım (Birleşik Krallıkta kritik bakım ayrı bir dal, anestezistler yoğun bakımlara bakmıyor) branşlarının ortak aldıkları ilk 2-3 yıllık eğitim anlamına geliyor. Bu ortak eğitim üzerine branşınız ile ilgili geri kalan eğitimi tamamlıyorsunuz. 

Birleşik Krallık kapsamında yapılan bir mülakat ile ACCS eğitimine giriliyor, bunun için bir portfolyo hazırlamak ve mülakatta da klinik vakalarla veya başvuran adayın kendi kariyeri ile ilgili bazı standart sorulara portfolyo ve CV üzerinden cevap vermek gerekiyor.

ACCS’de acil dahiliye, anestezi, acil tıp, kritik bakım rotasyonları yapılıyor, her bölümden alınması gereken yeterlilikler alındıktan sonra ACCS bitiyor ve yine ülke genelinde yapılan bir mülakatla Specialist Training’e başlanıyor.

2. Eğitim boyunca elektronik portfolyo doldurmak gerekiyor. Bu amaçla yazının başında belirttiğim gibi, hastalar için uzman doktorlara bir WBA isimli değerlendirme formları  gönderiyorsunuz. O formda neleri iyi yaptığınız, neleri geliştirmeniz gerektiği gibi geri bildirimler alıyorsunuz. Her yıl önceden belirlenmiş bir miktar değerlendirme formu doldurduktan sonra ARCP sonrasında bir sonraki seneye devam edip edemeyeceğinize karar veriliyor. Yetersiz bulunursanız aynı kıdemi 1 yıl daha tekrarlamanız gerekebiliyor ama bu nadir olan bir durum. 

3. Specialist Training’in ilk yılında hekimler  ST3 seviyesinde oluyorlar, 6 ay acil tıp, 6 ay pediyatri acilde çalışıyorlar. Yeterlilikler alındıktan sonra Higher Speciality Training (HST) başlıyor. HST’ye başlamak için RCEM’in ilk 3 sınavını vermek gerekiyor. Bunlar MCEM Primary (acil tıbbı ilgilendiren anatomi, farmakoloji gibi temel bilimlere dair bilginin test edildiği sınav), Intermediate Single Best Answer (SBA) Exam (orta seviye acil tıp klinik bilgisinin test edildiği merkezi test sınavı), ve MCEM OSCE (klinik bilgilerin OSCE yöntemiyle test edildiği pratik sınav). 

4. HST 3 yıl sürüyor, hekimler yıllara göre ST4-5-6 şeklinde seviyelendiriliyor. Bu seviyedeki hekimlere registrar deniyor. SLO’ların asıl geçerli olduğu eğitim dönemi bu yıllar. Bu yıllar boyunca FRCEM SBA (daha üst düzey bilginin test edildiği bir test sınavı) ve FRCEM OSCE (ilk günündeki uzman yeterliliğinde çalışabileceğinizi test eden OSCE sınavı) sınavlarını vermek gerekiyor. 

5. Toplamda yaklaşık 7 yıl ve 5 merkezi sınav sonrasında “Emergency Medicine and Major Trauma Consultant” ünvanını alıyorsunuz. 

Yeni Müfredat üzerine

Bu kadar sıkıcı bilgiden sonra yazmaktaki asıl amacım olan konuya döneyim. Buradan sonra SLO’lardan ve içeriğinden bahsedeceğim.

SLO 1 Fizyolojik olarak stabil erişkin hastaların tüm zorluk seviyelerindeki akut bakımı

(Care for physiologically stable adult patients presenting to acute care across the full range of complexity)

Bu bölüm aslında Türkiye’deki haliyle acil serviste sarı ve yeşil alan hasta popülasyonunu kapsıyor. Türkiye’deki eğitimde bizler daha çok sayıda ve karmaşık hasta grubu ile karşılaştığımızdan eğitim yönünden bir yorumda bulunmayacağım. 

SLO 2 Acil serviste klinik soruları yanıtlama ve güvenli karar verme 

(Support the ED team by answering clinical questions and making safe decisions)

Bu eğitim hedefinin bu şekilde tanımlanması güzel olmuş. Acil serviste en yetkili kişi olarak çalışacaksanız her konuya dair karar verici olma durumunda kalıyorsunuz. Sınırlı veriyle ve kaynakla güvenli karar verme konusunun tanınması gayet güzel. Eğitim amacı olarak Bayesian teoremini bilmek, bilişsel biaslardan nasıl uzaklaşacağını bilmek, pretest ve post test olasılıkları kavramını bilmek gibi günlük hayatta pratiğimize yansıttığımız ama bazen açıklamakta güçlük çektiğimiz konseptleri öğrenmeyi de eklemişler.

SLO3 Kritik durumdaki erişkin hastaların tanınması, resüsitasyonu ve stabilizasyonu, müdahaleyi ne zaman sonlandıracağını bilme 

(Identify sick adult patients, be able to resuscitate and stabilise and know when it is appropriate to stop)

Türkiye’den farklı olarak hekimlerin ALS ve APLS sertifikaları olması uzmanlıktan önce bir gereklilik. Bunun yanında resüsitasyonun ne zaman sonlandırılacağı bilgisinin de altı çizilmiş. DNARCPR konspeti, yasal yükümlülükleri ve kişinin önceden verilmiş direktifleri gibi Türkiye’deki pratikte olmayan bazı detaylar da bu bölümün içerisinde.

SLO4 Tüm zorluk seviyelerindeki travma hastalarının bakımı 

(Care for injured patients across the full range of complexity)

ATLS sertifikası uzmanlıktan önce zorunlu. Yine Türkiye’deki eğitim ile pek bir fark yok.

SLO5 Tüm yaşlardaki, gelişme düzeylerindeki ve karmaşık ihtiyaç sahibi olan çocuk hastaların bakımı 

(Care for children of all ages in the ED, at all stages of development and children with complex needs)

Çoğu Birleşik Krallık acilinde çocuk hastalara da acil servis bakıyor. ST3 yılında 6 ay pediyatri acilde çalışıldığından Türkiye’dekine göre daha kapsamlı ve organize bir pediyatti eğitimi olduğunu düşünüyorum. (Eğitim pediyatri kliniğine bırakılmadığından.) APLS sertifikası veya eşdeğeri uzmanlık için gerekli.

SLO6 – Önemli girişimsel işlemlerin yapılması 

(Deliver key procedural skills)

Girişimsel işlemlerde de herhangi bir fark yok, ama genelde vaka sayıları daha az olduğundan simülasyon veya kurslarla bu işlemlere ait yetkinlik kazanılıyor.

SLO7 İş yerindeki karmaşık ve zorlu durumların yönetimi  

(Deal with complex and challenging situations in the workplace)

Konunun ilginçleştiği nokta burada başlıyor. Eğitim müfredatının hayatın gerçek ve güncel sorunlarından bağımsız olmaması çok güzel bir konsept bence. Karmaşık durumlar arasında çalışmaktan bunalmış veya sosyal ya da sağlık sorunu yaşayan meslektaşa yardımcı olma, hasta ile yaşanabilecek şiddet, tehdit ve  iletişim sorunlarını çözme, bu amaçlarla bilinmesi gereken hukuki süreçlere hakim olma gibi maddeler bulunuyor. Bunun Türkiye’deki acil tıp eğitiminde de standartlaşması gerekiyor bence. Eğitim amaçları şöyle belirlenmiş:

• Karmaşık veya sorunlu iletiğim problemlerinde arabuluculuk yapacak kadar uzmanlaşmış iletişim becerilerine sahip olmak
• Acil servis ekibi ile iletişimde profesyonel davranabilme
• Acil servis dışındakilerle efektif ve profesyonel çalışabilme

SLO8 Acil servis şiftini yönetme

(Lead the ED shift)

Acil tıp eğitimi müfredatında tanımlanmayan bölümlerden biri de bu. Kıdem sınavı adı altında standartlaştırılmamış bir şekilde asistanlar değerlendiriliyor ancak objektif sonlanım noktalarını klinikler iç işleyişlerine göre belirleyip değerlendiriyor. Bence bunun eğitimin bir parçası olduğunun tanınması daha yetkin hekimlerin yetiştirilmesine olanak sağlayabilir. Bu bölümdeki eğitim amaçları şu şekilde tanımlanmış:

• Şiddet içeren veya tehlike arz eden durumları yönetme, 
• Tıbbi öneriye rağmen taburcu olmak isteyen hastalarla, bilişsel fonksiyonu değerlendirme, savunmasız hasta gruplarının (zihinsel engelliler, bilişsel fonksiyon kaybı olanlar, yaşlılar vs) güvende olduğundan emin olma, 
• Polisten gelen ve adli talepleri karşılayabilme, 
• Yasal süreçleri ve sorumlulukları bilme, etik ve yasal kurallara göre hareket etme. 
• Gerektiğinde özür dileme veya açıklama yapma
• Medikolegal konularda açık ve tutarlı bir şekilde takımın liderliğini yapabilme becerisi,
• Hastane içindeki meslektaşlarla efektif ilişkiler kurma ve hasta bakımı ile ilgili çıkabilecek sorunları çözme
• Hastane dışındaki sağlık çalışanları ile hasta bakımı hakkında efektif olarak bilgi paylaşımında bulunma ve danışma

SLO9 Destek, gözetim ve eğitim 

(Support, supervise and educate)

Hepimiz akran eğitimi veya kıdemlimizden öğrenme yöntemleri ile yetişiyoruz. UK müfredatı da bunu yadsımıyor ve acil tıbbın bu yönünü de daha ölçülebilir amaçlarla tanımlamışlar. Bizim müfredatta 4. Bölümde eğitimle ilgili ülkemiz standartları için gayet yeterli amaçlar belirlenmiş. RCEM müfredatında tüm uzmanların birer eğitmen olması gerektiği daha çok vurgulanmış. Belirlenen Amaçlar şu şekilde:

• Tıp öğrencilerine, çömez doktorlara ve diğer sağlık çalışanlarına efektif eğitim verebilir
• Efektif geri bildirim ve aksiyon planı yapabilir
• Daha az tecrübe sahibi asistanların klinik değerlendirmesini ve hasta planlamasını denetleyebilir. 
• Daha az tecrübe sahibi asistanların girişimsel işlemlerini denetleyebilir.
• Diğer doktorlara eğitimlerinin erken aşamalarında klinik danışman (supervisor) olabilir. 

SLO10 Araştırmalara ve verilerin uygun değerlendirilmesine katılma 

(Participate in research and managing data appropriately)

Türkiyede tez yazarak bu bilgilere yetkinliğimizi kanıtlıyor olsak da yine amaçların belirlenmesinin faydalı olacağını düşünüyorum. Bu konudaki yetkinlik geçen yıla kadar yazılı bir sınavlar (FRCEM Critical Appraisal) veriliyordu, ancak müfredatı berlieyenler bunu bir sınavdan ziyade 3 yıllık eğitim sürecine yaymayı daha uygun buldular. Artık Journal Club’lar ve arastırma projelerine yeterli sayıda katılım gerekiyor. Amaçlar şöyle sıralanmış:

• Klinik bilgi ve verileri uygun şekilde yönetebilir. 
• Araştırmanın ve akademik yazımın prensiplerini anlayabilir
• Literatürün kritik değerlendirmesini yapabilir. 
• Klinik pratikte kanıtların rolünü anlayıp hastalarla birlikte ortak karar verebilir. 
• Araştırma metotlarının, kalitatif ve kantitatif yöntemlerle ilgili yeterli bilgisi vardır. 
• Araştırma prensipleri ve konseptleri ile ilgili yeterli vilgisi vardır ve bunu pratiğe geçirebilir. 
• Araştırmalardaki etik uygulamalarla ilgili kılavuzları takip eder. 
• Halk sağlığı epidemiyolojisini ve küresel sağlık paternlerini anlar. 
• Uygulamalı bilişim, genomik, tabakalandırılmış risk ve kişiselleştirilmiş tıp alanlarının potansiyelini tanır ve gerektiğinde hastanın iyiliği için tavsiye alır. 

SLO11 Hasta bakım kalitesini ve güvenliğini geliştirecek aktivitelere katılma

(Participate in and promote activity to improve the quality and safety of patient care)

Gözlemlediğim kadarıyla kalite iyileştime (quality improvement) Türkiye’de daha çok üst düzey yönetim takımının ilgi alanında bulunuyor. RCEM müfredatı yıllardır bu konsepti en tabana yayma konusunda çalışıyor. Eski müfredatta FRCEM QUIP adı verilen bir sınavda 6 ay kadar sürede hayata gerçirdiğiniz bir kalite iyileştirme projesini bir kurul önünde anlattığınız bir sınava girmek gerekiyordu. Ancak bu konspeti daha devam edebilir hale getirmek için artık yılda 1 projede görev alma gerekliliği getirdiler. Kalite iyileştirme çalışmalarının da acil tıp müfredatına faydasının olabileceğine inanıyorum. RCEM müfredatında belirlenen amaçlar şu şekilde:

• Klinik pratikte hasta güvenliğini öncelik olarak görür. 
• Hasta güvenliği veya bakım kalitesi ile ilgili bir sorunu dile getirir ve yetkililere bildirir. 
• Hasta güvenliği ile ilgili soruşturma ve şikayetlerden çıkarılan sonuçları öğrenmeye çalışır. 
• İyi klinik uygulamalara (good medical practice) bağlı kalır 
• Kalite iyileştirme aktivitelerine katılır ve katkı sağlar
• Temel insan faktörü prensibini anlar ve bireysel, takım içi, organizasyon ve tüm sistem seviyelerinde çalışır.
• Teknik olmayan becerilerin ve krizlerde kaynak yönetiminin önemini anlar 
• Kişisel yetkinliklerini tanır ve bu sınırlarda çalışır. 
• Gereksiz tetkiklerden veya  düşük kanıtlı tedavilerden kaçınır 

SLO12 Yönetim, idari işler ve liderlik

(Manage, Administer and Lead)

Yine asistanlıkta kıdem atladıkça bir şekilde kazandığımız ama bazı kısımlarını uzman olunca mecburen maruz kalarak öğrendiğimiz bazı idari işler eğitim müfredatına katılmış. Marmara Acil Tıp ABD’de İdari Çalışma Grubu kurup bu tarz konulara (malzeme alımı nasıl yapılır, yasal yükümlülükler vs) kendimizi hazırlamıştık. Bu zamanının ötesindeki uygulamayı planlayan değerli hocalarımı da burada anmış olayım. Türkiye pratiğine uyabilecek RCEM hedefleri şu şekilde:

• Sözel, yazılı veya yüz yüze toplantılarda farklı formatlardaki şikayetlere cevap verebilir 
• Adli tıp, savcı veya diğer yasal servisler için gereken raporları tıbbi kayıtları inceleyerek yazabilir. 
• Ciddi seviyedeki olaylarda (serious adverse events) efektif olarak görev alabilir, diğerler kişileri destekler ve Kök sebep analizi/5 Neden/ balık kılçığı gibi metotları bilir. 
• Acil servisi bölgesel, bölümler arası veya ulusal toplantılarda temsil edebilir. 
• Hastane komitelerinde acil servisi temsil edebilir. (Resüsitasyon komitesi, transfüzyon komitesi, travma komitesi gibi) ve acil servise geri bildirim verebilir.
• Çalışma planını uygun tecrübe seviyesine ve kişi sayısına göre düzenleyebilir. 
• Yukarıda bahsi geçen alanlarda yüksek iletişim becerisi gösterir. 

Son Söz

Müfredattaki güncelleme ile bence RCEM acil tıp kariyerinde klinik bilgi ve becerilerin gerçekte yapılan işin belkide yalnızca yarısı olduğunu kabul ediyor. 

Bu müfredatın uzmanlık öğrencisini acil servis yönetimi, acil tıp pratiğinin insan ilişkisi boyutu, eğitimcilik kimliği gibi direkt klinik ile ilgili olmayan konularda eğitmek konusunda Türkiye’deki müfredata göre daha başarılı olduğunu düşünüyorum. 

Bunun altında acil tıbbın zorluklarının dayanılması gereken, geçecek veya dönemsel durumlar olmadığının tanınması yatıyor.

Özellikle SLO7 ve sonrasında bu konulara ne kadar önem verildiği görülüyor. Yaptığı işin idari zorlukları ve iletişim problemleri ile baş etmenin metotlarını sistematik şekilde öğrenmiş  uzmanların profesyonel hayatta daha yetkin ve başarılı olacağını düşünüyorum.