BRASH SENDROMU ’nun ne olduğunu biliyor musunuz? Aslında BRASH sendromu, acil tıp doktorları olarak bizlerin günlük pratiğimizde karşılaştığımız bir klinik tablodur. Ancak çoğu zaman sendromu tanımadan hastaları tedavi ederiz. Bazen de tedavi etmeye çalışsak da beklediğimiz sonuçları kısa süre içinde alamayabiliriz çünkü BRASH sendromunda, standart ACLS algoritmalarının yetersiz kaldığı ve hatta işe yaramadığı durumlar ile karşılaşabilmekteyiz.

BRASH sendromu 5 komponentten oluşuyor:

  Bradikardi

  Renal Yetmezlik

  AV nod blokerleri (Beta-bloker, verapamil, diltiazem)

  Şok

  Hiperkalemi

BRASH sendromunda oluşan klinik aslında kullanılan ilaçlar, hiperkalemi ve renal yetmezlik arasındaki kısır döngü ile oluşmakta (Şekil 1). Renal yetmezlik hiperkalemiye ve terapötik dozda kullanılan AV nod blokerlerinin (atenolol, nadolol vs.) akümülasyonuna sebep olmaktadır. AV nod blokerleri, hiperkalemi ile  birlikte bradikardiye, hipoperfüzyona ve sonrasında şoka sebep olabilmektedir.

BRASH sendromu, birçok yazar tarafından vaka bildirimleri^1–9 şeklinde literatürde yerini almış olsa da hala çok bilinmeyen bir sendrom olarak dikkat çekmekte. Literatür, BRASH sendromunun en önemli ve dikkat dilmesi gereken patofizyolojik noktasının; hiperkaleminin AV nod blokerlerle bradikardi oluşturma aşamasındaki sinerjik etkisi olduğunun altını çizmektedir^10–12.

BRASH sendromunu tanıma aşamasında izole hiperkalemiden ve izole AV nod bloker intoksikasyonundan ayrımı çok önemlidir.

BRASH Sendromu – İzole Hiperkalemi Ayrımı

• Hiperkalemi Düzeyi: BRASH sendromu olan hastalarda sıklıkla hafif hiperkalemi ve bradikardi beklenir. Bunun aksine, izole hiperkaleminin sebep olduğu bradikardilerde daha dramatik potasyum (K) yükseklikleri olur.
• EKG Uyumsuzluğu: İzole hiperkalemi’de bradikardiye eşlik eden birçok EKG patolojisi görmeyi bekleriz (QRS genişlemesi, sivri T vs.). Ancak BRASH sendromunda bu EKG bulguları sıklıkla gözükmez, hastalar EKG’de sadece bradikardi ile prezente olurlar¹³.

BRASH Sendromu – İzole AV Nod Bloker İntoksikasyonu Ayrımı

• Hiperkalemi Varlığı: Beta-bloker ve/veya kalsiyum kanal-bloker intoksikasyonunda hiperkalemi görülmeyebilir (bazen de görülür) ancak hiperkalemi BRASH sendromunun olmazsa olmaz komponentidir.
• Öykü: İzole AV nod bloker intoksikasyonlu hastalarda sıklıkla yüksek miktarda ilaç kullanım öyküsü göze çarpar, bunun aksine BRASH sendromunda hastalar ilaçlarını hekimlerinin önerdiği dozda (terapötik doz) kullandıklarını belirtmektedirler.

EPİDEMİYOLOJİ

Altta Yatan Durumlar ve Kullanılan İlaçlar: Sıklıkla yaşlı, kardiyak hastalığı olan ve tedavi için beta-bloker veya kalsiyum kanal bloker kullanan hastalarda görülür. Bu duruma altta yatan renal disfonksiyon zemin hazırlar.

Tetikleyiciler: BRASH sendromu çoğu zaman hipovolemi ile tetiklenir (gastroenterit vs). Palmisano ve ark.nın 2014 yılında yayınladıkları  çalışmada sıcak yaz aylarında BRASH sendromunun görülme sıklığının anlamlı derecede fazla olduğunu belirtilmiştir¹⁴. Başka antihipertansif ajan (ör: spironolakton) kullanımı, başka hipoperfüzyon sebepleri ve böbrek yaralanmaları diğer tetikleyiciler olarak sıralanabilir.

KLİNİK PREZENTASYON ve TANI

BRASH sendromlu hastalar, asemptomatik bradikardiden, multisistem organ yetmezliğine (ör: şok, kardiyojenik pulmoner ödem, renal yetmezlik, şok karaciğeri) kadar birçok klinikle karşımıza çıkabilir. Hastalar genellikle vital ve laboratuvar değerlerine oranla daha iyi gözükmektedir. Acil hekimleri, hastanın genel görünümünden bağımsız olarak bradikardi ve/veya hiperkalemi ile alarme olmalı, tanı ve tedavi süreçlerini etkin bir şekilde yönetmelidir.

BRASH SENDROMU’nun TEDAVİSİ

Hafif şiddetli seyreden BRASH sendromları basit semptomatik tedaviye yanıt verebilir (ör: kalsiyum, sıvı resüsitasyonu).

Hiperkalemi

IV kalsiyum tedavisi miyokardda membran stabilizasyonu için gereklidir. IV insülin ve dekstroz tedavisi ile hücre içine K geçişi sağlanır. Albuterol tedavisi hem hücre içine K geçişi için hem de bradikardiye etkisi açısından tercih edilmelidir.

Hipovolemik Hastada Sıvı Resüsitasyonu

BRASH sendromlu hastalardaki sıvı durumu hastadan hastaya göre değişkenlik göstermektedir. Bazı hastaların ciddi düzeyde sıvı açığı olabilmekte, bazı hastalar ise anürik renal yetmezliğe bağlı overvolemik olabilmektedir. Hipovolemik hastalara sıvı tedavisi yapılmalıdır.

Kaliürez (+/- Diyaliz)

K kaybettirici diüretiklerle K atılımını sağlamak gereklidir. İdrar çıkışı olmayan hastalarda diyaliz gereklidir. Özellikle aldoseron düzeyini düşüren ilaç kullanan (ACE inh) hastalarda Fludrokortizon tedavisi, renal K atılımını sağlayacağından, denenmelidir.

Bradikardi ve Şok’ta Katekolaminler

Yukarıda bahsettiğim üzere BRASH sendromunda hastalar genellikle olduklarından daha iyi görünmektedir. Bu durum acil hekimleri için bir handikap oluşturmakta. ‘Hasta iyi görünüyor, bekleyelim klinik düzelecektir’ şeklindeki yaklaşımlar hastaya ve hekime zaman kaybettirir. Bradikardik hastalarda hipoperfüzyon görülecektir. Etkin renal perfüzyonun ivedilikle sağlanması gereklidir ve bu yukarıda bahsi geçen tedaviler ile sağlanamazsa katekolaminler endikasyonları dahilinde kullanılmalıdır. BRASH sendromlu hastalarda, beta 1 etkisiyle pozitif inotrop, kronotrop etkisi ve beta 2 etkisi ile K’u hücre içine kaydırma etkileri sebebi ile düşük doz (0-10mcg/dk) epinefrin tercih edilebilir. BRASH sendromlu hastaların beta-bloker ve kalsiyum kanal-bloker düzeyleri genellikle çok yüksek değildir. Bu sebeple katekolamin infüzyonuna yanıt verirler.

TEDAVİDE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR

Glukagon: BRASH sendromlu hastalarda ideal bir tedavi yöntemi değildir. Bunun iki sebebi vardır:

1. Glukagon emezise sebep olur ve dehidratasyonu derinleştirebilir
2. İşe yaradığı durumlarda dahi etkisinin kısa olduğu akılda tutulmalıdır, BRASH sendromlu hastalar 12-24 saat tedavi ihtiyacı olan hastalardır.

Transvenöz PACE: BRASH sendromu metabolik/toksikolojik bir klinik tablodur ve agresif medikal tedavi ile hemen her zaman düzelir. Acil transvenöz PACE takılması genellikle gereksizdir. Kalsiyum ve katekolamin tedavileri daha hızlı, daha güvenli ve daha etkili tedavilerdir.

ACLS: Standart ACLS algoritmaları BRASH sendromlu hastalarda her zaman işe yaramıyor. Örneğin hastalar atropin veya transvenöz PACE’e yanıt vermeyebilir ancak kalsiyum tedavisine yanıt vermektedir. BRASH sendromunu tanımamak ve mevcut kliniğe standart ACLS algoritmları ile yaklaşmak gereksiz transvenöz PACE takılmasına yol açacaktır.

ÖZETLE

• BRASH sendromu, izole hiperkalemi ve izole AV nod bloker intoksikasyonu kliniklerine benzemektedir ve bu kliniklerin yönetimi ile ortak birçok yaklaşım içermektedir. Ancak BRASH sendromunun tanınması ve yönetiminde yukarıda bahsettiğim durumlara dikkat edilmesi acil hekimine ve hastaya zaman kazandıracaktır.
• BRASH sendromunda oluşan klinik aslında kullanılan ilaçlar, hiperkalemi ve renal yetmezlik arasındaki kısır döngü ile oluşmaktadır.
• Tetikleyici sebepleri arasında; dehidratasyon, spironolakton kullanımı, başka hipoperfüzyon sebepleri ve böbrek yaralanmaları sayılabilir.
• BRASH sendromunda tedavi, hiperkaleminin agresif tedavisi üzerine yoğunlaşmaktadır.
• Birçok hastada kalsiyum ve katekolamin tedavisi etkilidir