“Çetin şartlar” diye çevirebileceğimiz “austere environment” terimi, kaynakların kısıtlı olduğu yaban, felaket sonrası çevre veya gelişmemiş ülkelerdeki şartları tanımlamaktadır. Gerek 17 Ağustos depremi, gerek Van depremi, gerek sınırımızda devam etmekte olan savaş durumu nedeniyle aslında içerik olarak aşina olduğumuz bir konu. Bu şartlarda hastalara sahada yapılabilecek sınırlı müdahaleler dahi, hastaları üst basamağa ulaştırabilmekte anahtar rolü oynamakta ve hayat ile ölüm arasındaki ince çizgiyi etkilemekte. Bu yazıda, yine bir Wilderness Medical Society (WMS) kılavuzu ile karşınızdayız. Başlıktan da anlaşılacağı üzere uygunsuz çevrelerde ve çetin şartlarda temel yara bakımından bahsedeceğiz.

2010’da toplanan WMS, PubMed ve Cochraine veritabanlarında uygun anahtar kelimeler ile taranarak bulunmuş randomize kontrollü çalışmalar, gözlemsel çalışmalar ve vaka serilerinin hepsini inceleyerek çetin şartlarda temel yara yönetimi ile alakalı bir kılavuz oluşturmuş ve 2014’te güncellemiş (1). Yeterli çalışma bulunamadığında hekimlerden uzman görüşü alınmış ve önerileri sınıflandırmak için yine WMS’nin sürekli kullandığı ve bizim de artık alışkın olduğumuz American College of Chest Physicians (ACCP) sınıflama sistemi kullanılmış (2).

Tabii ki müdahale stratejileri tıbbi personelin tecrübesi ve bilgi birikimi ile doğru orantılı olacağı gibi, müdahalenin direkt sahada mı yoksa imkanların daha geniş olduğu bir üst basamakta mı yapıldığına, eğer sahada yapılıyor ise uygulayıcının yanında bulundurduğu ekipmanın çeşitliliğine göre değişecektir. Bu nedenle kılavuz bizlere lojistiğin kısıtlı olduğu durumlarda neler yapılabileceği hakkında önerilerde bulunmakta, ancak bu kılavuzu incelerken pek çok hız kısıtlayıcı basamağın olduğunu da unutmamak gerekir.

GİRİŞ

Kılavuz yazarları özellikle yaban şartlarında ufak bir yanık veya yaranın bile gerçekten ölümcül olabileceğine vurgu yaptıktan sonra başlangıç olarak yara yönetiminin amaçlarını şu şekilde özetlemişler;
1.Kanama kontrolünün sağlanması
2.Enfeksiyon riskinin minimuma indirilmesi
3.Optimal iyileşme için gerekli müdahalelerin yapılması
4.Fonksiyon kaybının minimumda tutulması
5.Kozmetik sonuçların optimize edilmesi
6.Eğer mantıklı ve pratikse definitif tedavinin yapılması

Öncelikle yara tipleri 3 ana başlıkta temiz, kirli ve kontamine yara olarak tanımlanmış. Temiz yara, bakterilerin nisbeten az olduğu bölgelerde oluşan ve ilk birkaç saat içerisinde müdahale edilebilen basit küçük yaralar, kirli yara, koltuk altı veya inguinal bölge gibi bakterilerin daha yoğun olduğu bölgelerdeki veya 6 saatten sonra müdahale edilebilmiş bütün yaralar, kontamine yara ise toprak, kirli su, feçes veya salya ile temas etmiş veya çoktan enfekte olmuş yaralar olarak sınıflanmış.

Yara değerlendirilirken yaranın oluş mekanizması (ısırık, kesi, yanık, soğuk, boğulma, yıldırım düşmesi, yüksekten düşme, künt travma gibi) ve yaralanmanın gerçekleştiği ortamın (toprak, bataklık, nemli, kuru ortam gibi) öğrenilmesi ve hasta ile alakalı diyabet, malignite, pıhtılaşma bozukluğu veya kortikosteroid gibi immünsupresan bir ilaç kullanımının varlığı gibi iyileşmeyi geciktirecek faktörlerin ve immünizasyon durumunun (özellikle tetanoz ve kuduz için) sorgulanması gerektiği vurgulanmış.

ANESTEZİ

Kılavuzda imkanlar dahilinde genelde iki sınıf anestezik maddeden bahsedilmiş, amid sınıfı (lidokain ve bupivakain), ve ester sınıfı (kloroprokain). Cilt altı veya intradermal enjeksiyon esnasındaki ağrının azaltılması için anesteziğin oda sıcaklığına ısıtılması ve küçük çaplı iğnelerin kullanılmasının yanı sıra yalnızca lidokain için geçerli olan bir tamponlama yönteminden de bahsedilmiş (9 ml lidokain ve 1ml sodyum bikarbonat). Ayrıca anestezik solüsyona epinefrin eklenerek etki süresinin artırılabileceğinden bahsedilmiş.

Öneriler:

• Yara bakımını ve yönetimini kolaylaştırması açısından subkütan veya intradermal anestezikler kullanılabilir (Öneri Düzeyi 1A).
• Topikal anestezikler, subkütan veya intradermal anesteziklere alternatiftir (Ö.D. 1B)

İMMÜNİZASYON

Kılavuz, travmatik bir yaralanması olan her hastanın tetanoz proflaksisi için sorgulanması gerektiğini vurgulamış ve tetanoz proflaksisi için bir tablo paylaşmış ancak proflaksi şeması sonradan güncellendiği için geçerliliğini yitirmiş. Bu konuda Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ve Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) mutabık olduğu ve hepimizin de aşina olduğu en son tetanoz bağışıklama şeması aşağıdaki gibidir (3);

Temiz Minör Yaralar Diğer Bütün Yaralar
Aşılanma Hikayesi Tdap veya Td Td Ig Tdap veya Td Td Ig
Bilinmiyor veya <3 doz Evet Hayır Evet Evet
≥3 doz aşılanma Hayır (Son doz 10 yıldan eskiyse Evet) Hayır Hayır (Son doz 5 yıldan eskiyse Evet) Hayır

Eğer proflaksiye ulaşım gecikecekse, tetanoz riski mevcut olan hastaya oral antibiyotik başlanarak (penisilin ve türevleri) süreç geciktirilebilir.

Kılavuzda kuduz immünizasyonundan kısaca bahsedilmiş ve genel olarak bütün ısırıkların risk taşıdığına değinilmiş. Ancak bulaş riski daha yüksek olan hayvan ısırıkları için kuduz bir acil değil de bir “urgency” olarak tanımlanmış ve temas sonrası hızlı proflaksinin ilk 24-48 saat içerisinde yapılması gerektiğine değinilmiş. Son olarak kılavuzda kuduz riskinin her zaman için tahliye gerektirdiği vurgulanmış.

Öneriler:

• Anamnezi ve maruziyeti nedeniyle gerekliyse, travmatik yaralanması olan her hastaya endikasyon dahilinde tetanoz immünizasyonu yapılmalıdır (Ö.D. 1C)
• Temas sonrası hızlı proflaksi, kuduzu önlemekte etkilidir (Ö.D. 1B).
• Kuduz bulaş riski taşıyan yaralar irrige edilmeli (mümkünse virüsidal bir ajanla) ve sütürasyonu 4 güne kadar geciktirilmelidir (Ö.D. 2C).

HEMOSTAZ

Kılavuzda kan kaybının önlenmesi ve yara muayenesi için kanama kontrolünün ilk olarak direkt bası ile sağlanabileceği vurgulanmış ve bu yöntemin Roma imparatoru Tiberius zamanına kadar geri gittiğinden bahsedilmiş. Direkt bası ile 180mm/hg kadar bir bası sağlanırken bası sağlayan özel bandajlar ile bunun yarısı kadar bir basının da kanama kontrolü için yeterli olabileceği belirtilmiş.

Öneriler:

• Vakaların büyük bir çoğunluğunda, yara üzerine direkt bası uygulanması, akut kanama kontrolü için ilk seçilecek yöntemdir (Ö.D. 1B).
• Bası sağlayan özel bandajlar (israeli bandage), pek çok vakada akut kanama kontrolü sağlandıktan sonra bu durumun devam ettirilmesi için kullanılabilir (Ö.D. 1B).
• Ekstremite elevasyonu, küçük riskleri olsa da kanama kontrolünde değerli olabilir. Ancak bu yöntem ekstremitenin immobilizasyonunu veya tahliye sürecini sekteye uğratmamalıdır (Ö.D. 2C).
• Basınç noktalarına bası uygulamanın kanama kontrolünde yeri yoktur ve daha etkili yöntemlerin uygulanmasını geciktirmektedir (Ö.D.1B).

Uzun bir süre boyunca tartışmaya neden olan turnike konusuna Çetin Şartlarda Temel Yara Yönetimi Kılavuzu bir çözüm getirmiş. ATLS-10’da daha dikkatli kullanılması gerektiğinden söz edilen ve genelde ikinci veya üçüncü tercihlerde adı geçen turnike için hayatı tehdit edici arteryel yaralanmalarda açık bir şekilde endikasyon belirtilmiş ve hatta çetin şartlarda veya yabanda yalnızca arteriyel değil bütün kanamalı ekstremite yaralanmalarında turnike kullanılması gerekliliği vurgulanmış.

Bir turnikenin genişliğinin en az 4cm olması gerektiği ve 2 saate kadar minimal komplikasyon riski ile kullanılabileceği belirtilmiş. Eğer ilk turnike kanamayı durdurmada yetersiz kalırsa ilkinin hemen proksimaline ikincisinin de yerleştirilmesi gerektiği hatırlatılmış. Eğer turnikeye yeterli basınç uygulanamaz ise tek başına venöz oklüzyon ile arteriyel kanamayı artırabileceği vurgulanmış. Önemli bir not olarak kılavuz, 2 saatten uzun süredir sıkı halde duran turnikenin definitif tedavi imkanı oluşana kadar yerinde sıkı halde kalması gerektiğini ve birkaç dakikada bir kısa süreli perfüzyon sağlamak için turnikenin gevşetilmesi gerektiği şeklindeki eski bilginin güncellenerek geçersiz hale geldiğini belirtmiş. Genelde ekstremitelerin 6 saatlik iskemiye direçli olduğuna vurgu yapılmış.

Thoraks, batın ve boyun gibi turnike konamayacak yerler için pıhtılaşmayı sağlayıcı toz veya emdirilmiş gazlı bezlerin mevcudiyeti ve kullanılabileceği belirtilmiş. Ancak toz versiyonlarında komplikasyon riskinin daha sık olduğu hatırlatılmış ve Tactical Combat Casualty Care (TCCC) komitesinin önerilerine gönderme yapılmış (4).

Öneriler:

• Turnike uygulaması arteriyel kanamaları durdurmada etkili bir yöntemdir ve ekstremitelerdeki hayatı tehdit edici arteriyel kanamalarda birincil müdahale yöntemi olarak seçilmelidir (Ö.D. 1A).
• Turnike uygulaması, diğer yöntemler ile kontrol altına alınamamış bütün kanamaları kontrol etmek için kullanılabilir (Ö.D. 1B).
• Turnike geçici perfüzyon sağlama amacı ile gevşetilmemeli (Ö.D. 1B).
• Turnikenin toplu yaralanmalar gibi lojistik yetersizlikler veya hızlı tahliye gereksinimi nedeniyle başka bir kanama kontrol yöntemi hazır oluncaya kadar kullanımı ve sonra gevşetilmesi uygundur (Ö.D. 1B).
• Geleneksel yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda hemostatik ajanlar kullanılabilir (Ö.D. 1B).

YARA HAZIRLIĞI VE TEMİZLİĞİ

Kılavuz, yara içerisindeki yabancı maddelerin mikroorganizma yükünün yanısıra, kil, silika ve cam gibi negatif yüke sahip yabancı maddelerin lökosit aktivitesini bozarak 1000 kat daha enfeksiyöz olabileceğinden bahsetmiş. Dolayısıyla bu tip yaraların yıkanması ve yabancı maddelerin uzaklaştırılması önerilmiş. Göze veya herhangi vital bir organa penetre büyük yabancı cisimlerin yerinde bırakılması gerektiği hatırlatılmış. Yapılan çalışmalarda yara temizliği veya müdahale esnasında steril eldiven kullanımının, normal non-steril eldiven kulanımına göre bir üstünlüğü saptanmamış.

Yara irrigasyonu için 35ml’lik bir enjektörden 18gauge (pembe) iğne ucu ile fışkırtılan yıkama solüsyonü ile 8 psi basınç elde edilebileceği ve sahada yara irrigasyonu için bunun yeterli olacağı bildirilmiş. Ne kadar sıvı ile irrigasyon yapılması gerektiği hakkında bir fikir birliği olmamakla birlikte 1L kadar sıvı kılavuz tarafından yeterli olarak görülmüş. Kullanılacak irrigasyon solüsyonu için ise kılavuz 11 adet randomize kontrollü çalışmayı (RKÇ) tarayan bir Cochraine derlemesine atıf yaparak, içme suyu ile steril izotonik solüsyonun enfeksiyon riski açısından bir farkının olmadığını bildirmiş.

Öneriler:

• Toprak ve yüksek bakteriyel kontaminant içeren yaralar temzilenmelidir (Ö.D. 1C).
• Eğer düşük komplikasyon riski ile yapılabilecekse yabancı maddeler yaradan henüz sahada iken uzaklaştırılmalıdır (Ö.D. 1C)
• Yara temziliği temiz eldivenler kullanılarak yapılmalıdır. Sterilite şart değildir (Ö.D. 1A).
• Açık kırıklarda enfeksiyon ihtimalini azaltmak için yüksek basınçlı irrigasyon (6-12 psi basınç) önerilmektedir (Ö.D. 1A).
• İrrigasyon mümkün olduğunda kısa sürede ve etkili bir şekilde yapılmalıdır (Ö.D. 1B).
• İrrigasyon için en az 1L mayi kulanılmalıdır (Ö.D. 1C).
• Yabanda, içme suyu irrigasyon mayi olarak kullanılabilir (Ö.D. 1A).
• İrigasyon solüsyonu içerisine ek madde eklenmemelidir (Ö.D. 1A).
• Belirgin derecede ölü doku barındıran yaralar, ileri bakıma ulaşıncaya kadar dikilmeden açık bırakılmalıdır (Ö.D. 1C).
• Eğer yara bakımı için kılların uzaklaştırılması gerekiyorsa, tıraş etmektense makas ile kesilmesi yara enfeksiyonu için daha uygundur (Ö.D. 1C).

LASERASYONLAR

Kılavuz, her ne kadar geleneksel bilgiler kirli yaraların gecikmiş primer kapatılması (GPK) gerektiğini söylese de, hızlı primer kapatma sonrasında daha fazla yara enfeksiyonu geliştiğine dair pek az çalışma olduğuna dikkat çekmiş ve literatür taramalarına göre memeli ısırıkları, diz altı ampitasyonlar, açık kırıklar, komplike appendisit, pilonidal sinüs ve kompleks abdominal yaralanmalarda hızlı primer kapatmanın (HPK) yüksek enfeksiyon riski ile ilişkisinin gösterilemediğini belirtmiş. Yine de geleneksel olarak GPK’nın oldukça düşük bir enfeksiyon ihtimali ile HPK’ya göre üstünlüğünden bahsedilmiş. Ek olarak klasik bilginin, temiz bir yaranın ilk 4 saat içerisinde dikilmesini aksi taktirde enfeksiyon riskinin daha yükseleceğini belirtmesine rağmen yeni çalışmalarda bu sürenin 18 saate kadar uzayabileceğinin gösterildiği bildirilmiş.
Laserasyonlar ile ilgili son olarak, literatür tarafından oldukça iyi desteklenmiş olan doku yapıştırıcılarından bahsedilmiş ancak bunların yüzey gerilimi yüksek dokularda başarısızlık ihtimalinin yüksekliği hatırlatılmış. Cerrahi bantların en düşük dayanım kuvvetine sahip olduğu, staplerlerin ise, kullanım kolaylığına rağmen kozmetik sonuçlarının daha kötü olduğu vurgulanmış.

Hangi yara çeşidine göre nasıl bir müdahalede bulunulacağı tablo 2’de özetlenmiştir.

Yara Çeşidi İrrigasyon Basıncı İrrigasyon Sıvı Hacmi Kapatma Şekli
Temiz yara Düşük (5% tam kat yanıklar, >10% parsiyel yanıklar, enfekte yanıklar, kontrol edilemeyen ağrı, elektrik yanıkları, kimyasal yanıklar, yıldırım yaralanması.

SON SÖZ

Herhangi bir yokluk durumunda, gerek çoklu yaralanmaların olduğu bir afet durumunda gerekse de yabanda bir doğa gezisi esnasında oluşabilecek yaralanmalar için temel yara bakımı hakkındaki yaklaşımın temellerini oluşturacak bu kılavuzun bütün okurlara yararlı olacağını düşünmekteyiz.

KAYNAKLAR

1 Quinn RH, Wedmore I, Johnson EL, Islas AA, Anglim A, Zafren K, Bitter C, Mazzorana V; Wilderness Medical Society. Wilderness Medical Society practice guidelines for basic wound management in the austere environment: 2014 update. Wilderness Environ Med. 2014 Dec;25(4 Suppl):S118-33. doi: 10.1016/j.wem.2014.08.015.

2 Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schünemann H. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force. Chest. 2006 Jan;129(1):174-81.

3 https://www.cdc.gov/tetanus/clinicians.html. (Erişim tarihi 10.08.2019, Saat 23:00).

4 https://www.naemt.org/docs/default-source/education-documents/tccc/tccc-mp /guidelines/tccc-guidelines-for-medical-personnel-180801.pdf?sfvrsn=13fc892_2 (Erişim tarihi 10.08.2019, Saat 23:00).