Deprem ve Crush Sendromu

deprem

Seferihisar açıklarında 30 Ekim’de meydana gelen deprem sonrasında yaşananlar bir ömür boyunca hafızalarımızda yer edecek. Depreme hastanede yakalanan bir Acil Tıp hekiminin gözünden o günü paylaşmak istedim. Hepimize geçmiş olsun. Kayıplarımız ömür boyu kalbimizde yer alacak.

Deprem Günü

Deprem, bulunduğunuz şehirde sizi de etkileyen bir afet. İlk anı atlattıktan sonra kendi aileniz, yakınlarınız, o sırada işyerinde bulunmayan ekip arkadaşlarınız için endişelenirken bir yandan hastane içinde afet koşullarına geçiyor ve bir kulağınız acil sağlık birimlerinden gelen haberlerde hazırlıklara başlıyorsunuz. Hangi afet türü olursa olsun bu durumda hastaların hepsinin bir arada geleceğinin, telaş ve kaosun hakim olacağının bilincindesiniz. Normalden daha fazla sağlık personeli bir anda hasta bakım alanlarına doluyor, bazı hastalar kimliksiz, kendileri hakkında bilgi verebilecek durumda olmayanlar da var. Hastane yönetimi, basın mensupları, sadece meraktan ötürü gelenler, hepsi alanı doldurmakta… Peki ne yapmalı?

Hastane Afet Planı

Depremler hastanenin ya da hasta bakım alanlarınızın tamamen veya kısmen boşaltılmasını gerektiren bir acil durum oluşturabilir. Böyle bir durumda alan(lar)ın tahliye planına ilişkin personel eğitiminin önceden yapılmış olması, hastaları taşıma tekniklerinin ve alternatif tahliye yollarının belirlenmesi ve bu planların uygulanabilirliğine ilişkin tatbikat ve incelemelerin önceden yapılması şarttır. Afetin ilk saatlerinin mevcut kaynaklarla yönetildiği düşünülürse, kaynaklar hastanelerin ilaç, malzeme ve personel ihtiyacı açısından yaklaşık 72 saatlik dahili bir rezerv bulundurmasını önermektedir.​1​

Gerekli durumlarda kapasiteyi hızlı bir şekilde artırmak için ve afet sırasında hastane hasar görürse hasta bakımı için alternatif yerlerin oluşturulması için planlar belirlenmelidir. ACEP’e göre afete hazırlık ve afet sırasında müdahale, iş birliği ve sık eğitim alıştırmaları gerektiren çok disiplinli bir faaliyettir ve acil hekimleri tüm bu basamaklarda birincil rol üstlenmektedir. Hastane Afet ve Acil Durum Planı (HAP) Yönetmeliği ise Resmi Gazete’de 20.03.2015 tarihinde yayınlanarak yürürlüğe girmiştir ve en kısa zamanda organize olmak, etkin hastane hizmeti sunmak ve nihayetinde mümkün olduğunca çok sayıda insan hayatını kurtarmak hedefiyle bu kılavuz hazırlanmıştır. Doğrudan bu yazının konusu olmamakla birlikte HAP hazırlama kılavuzuna buradan ulaşabilirsiniz.

Reklam

Organizasyon

Önceden belirlediğimiz plan çerçevesinde hasta bakım alanlarını oluşturduk ve görev dağılımımız uyarınca ekipler oluşturarak yerlerimizi aldık, kan merkezini bilgilendirdik, bölge bazında alanla ilgili bilgileri edinmeye başladık ve hastalarımızı karşılamaya başladık. Bu sırada etkin tıbbi bakım sağlamanın en önemli basamaklarından biri olan triyaj devreye giriyor. Afetlerde hangi hastaya önce müdahale edileceğine ve hastane öncesinde isek hangisinin önce nakledileceğine karar verdiğimiz triyaj sistemleri hakkında Erkman Sanrı’nın ilgili yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Vurgulanacak noktalar ise triyajı yapacak kişinin kıdemli olması gerektiği, triyaj alanının mümkünse acil servisin girişinde, güvenliği sağlanmış bir alanda kurulması, kayıt personellerinin hazır bulunması (hastaların kimlik bilgilerine ulaşılamayabileceği unutulmamalı) bütün taşıyıcı ekipmanın ve taşıyıcı personelin hazır bulunması gerektiği. Hasta yakınlarının kayıp olabileceğini, onların da aynı felaketi yaşadığını göz önünde bulundurmakla birlikte, yakınlarına ulaşılabilen kişiler için mutlaka hasta hakkında iletişim halinde kalmak, gerekirse bilgilendirme için bir ya da birden fazla personeli görevlendirmek önemli. Olağanüstü bir yoğunluğun olduğu ve komplike hastaların yönetildiği bu ortamda hastaların adli bildirimi, tetkik ve tedavilerinin takibi, ilgili bölüm konsültasyonlarının yapılması ve bunlarla ilgili tıbbi kayıtların uygun şekilde tutulması da gözden kaçırılmaması gereken bir nokta.

Reklam

Crush Sendromu

Son olarak bahsetmek istediğim durum ise ezilme (crush) sendromu. Şiddetli kompresyon, doğrudan doku travması ve iskemi-reperfüzyon hasarının bir sonucu olan crush sendromu ilk olarak 1941 yılında Bywaters ve Beall tarafından II. Dünya Savaşı yaralılarında tanımlanmıştır.​2​ Patofizyolojisinde kas dokusunda ezilmeye bağlı olarak miyoglobinin, potasyum, magnezyum, fosfat gibi iyonların, kreatin fosfokinaz ve laktat dehidrojenaz gibi enzimlerin açığa çıkması ve kana karışmasını engelleyen faktörün (enkaz vb.) kaldırılmasıyla birlikte bu ürünlerin dolaşıma katılması yatmaktadır.​3​

Ezilmeyi takiben kaslarda bölgesel iskemi gerçekleşir, sodyum, kalsiyum ve sıvılar serbest kalır, kas hacmi ve gerginliği artar. Nitrik oksit sistemi aktive olur ve vazodilatasyona yol açarak hipotansiyonun şiddetlenmesine katkıda bulunur.​4​ Ezilen kaslar büyük ölçüde şişmiş, sert, soğuk, duyarsız ve nekrotiktir. Normalde glomerülden süzülen miyoglobin fazla miktarlarda distal tübüllerde çöker ve metmiyoglobin, asit hematin gibi miyoglobin yıkım ürünleri afferent arteriyollerde vazokonstriksiyona neden olarak tübüler hasarı arttırır ve böbrek yetmezliği gelişir.​5​

Dolaşımda artan potasyum ise ventriküler aritmilere sebep olur. Bu nedenle henüz enkazdan çıkarılma gerçekleşmeden IV sıvı tedavisinin başlanmış olması gereklidir. Genel olarak 1000 ml/sa normal salin başlangıçta yetişkinlere iki saat süreyle bolus olarak uygulanır, ardından 500 ml/sa infüzyona devam edilir.​6​ Hedef idrar çıkışı >300 ml/sa olmalıdır. Çocuklar da benzer şekilde erken ve agresif sıvı resüsitasyonuna ihtiyaç duyar. 15-20 ml/kg/sa hızında IV hidrasyon, hasta hala enkaz altındayken başlatılmalıdır. Enkazdan çıkarma iki saatten uzun sürerse, sıvı uygulama hızı 10 ml/kg/saat hızına düşürülmelidir.​7​

Reklam

Ezilmiş ekstremitelerden potasyum ve diğer hücresel içeriklerin dolaşıma geçişini önlemek amacıyla turnike uygulanmasını destekleyen kanıt yoktur ve kanama kontrolü sağlanması ile ilgili bir problem olmadıkça önerilmemektedir.​6​ ​8​ Hiperkaleminin kardiyak etkilerini değerlendirmek için mümkünse hastane öncesinde de EKG değerlendirmesi gerekir. Hiperkalemi tedavisi IV kalsiyum, inhale salbuterol ve IV insülin+dekstroz ile (EKG bulgusu var ise transport sırasında da) yapılır. Diyaliz endikasyonları günlük uygulamadan farklı değildir: hipertansiyon, aşırı hacim yüklenmesi, üremik semptomlar, hiperkalemi, asidoz gibi durumlarda hasta diyalize alınmalıdır.​6​ ​9​

Sıvı seçimi

Normal salin (serum fizyolojik-SF) hipovolemik hastada hacim replasmanını sağlamak ve akut böbrek yetmezliğini önlemek konusunda etkilidir ve mevcut felaketin kaosunda erişilebilecek en kolay çözümdür.

%5 dekstroz + SF solüsyonu ise SF ile aynı faydaları sağlamanın yanı sıra bir miktar kalori sağladığı ve hiperkalemiyi hafifletme konusunda insülin uygulamaya yardımcı olduğu için mümkünse tercih edilmelidir.

IV solüsyonlara eklenen sodyum bikarbonat, metabolik asidozu iyileştirmek, hiperkalemiyi azaltmak, miyoglobin ve ürik asidin renal tübüler birikimini önlemek için etkili olabilir. Nöromüsküler irritabilite, somnolans veya parezi gibi semptomatik alkaloz bulguları olmadığı sürece, alkali solüsyonlar uygulanabilir (idrar pH> 6.5). Aşırı alkalizasyonun kalsiyum fosfat birikimi, hipokalseminin derinleşmesi ve hacim yüklenmesi gibi dezavantajları olacağı unutulmamalıdır.

Reklam

Mannitol diüretik etkiye sahiptir ve kas içi kompartman basıncını azaltır. Ayrıca renal tübüler hasar oluşumunu azalttığına dair görüşler vardır. Ancak yan etkileri (aşırı doz durumunda konjestif kalp yetmezliği ve olası nefrotoksisite) ve ayrıca travmatik rabdomiyolizde kullanımı konusunda tutarsız görüş bildirimleri göz önünde bulundurulmalıdır.  Anürik hastalarda mannitol önerilmemektedir.

Marmara depremi sonrasında, agresif hidrasyon uygulamasının beklenmedik bir şekilde daha sık diyaliz ihtiyacı ile ilişkilendirildiği görülmüştür. Çelişkili görünse de bu durum, pek çok depremzedenin halihazırda hastaneye ulaşmadan böbrek yetmezliği tablosuna girmiş olması ve agresif sıvı uygulaması üzerine hipervolemik olmaları ile açıklanmıştır. Enkaz altında başlatılmayan, gecikmiş sıvı resüsitasyonu bu durumun en önemli sebebidir.​10​

Algoritma

Şiddetli crush yaralanmalarında sıvı tedavisini özetleyen algotirma şeması ile yazımı sonlandırmak istiyorum.​6​ Tekrarını yaşamamak dileğiyle…


Kaynaklar

  1. 1.
    Suner S. Assessing and Planning Health Actions During a Crisis. Turk J Emerg Med. 2016;15(Suppl 1):8-10. doi:10.5505/1304.7361.2015.59365
  2. 2.
    Bywaters EGL. Crushing Injury. BMJ. Published online November 28, 1942:643-646. doi:10.1136/bmj.2.4273.643
  3. 3.
    Rajagopalan S. Crush Injuries and the Crush Syndrome. Med J Armed Forces India. 2010;66(4):317-320. doi:10.1016/S0377-1237(10)80007-3
  4. 4.
    Rubinstein I, Abassi Z, Coleman R, Milman F, Winaver J, Better OS. Involvement of nitric oxide system in experimental muscle crush injury. J Clin Invest. Published online March 15, 1998:1325-1333. doi:10.1172/jci810
  5. 5.
    Gunal AI. Early and Vigorous Fluid Resuscitation Prevents Acute Renal Failure in the Crush Victims of Catastrophic Earthquakes. Journal of the American Society of Nephrology. Published online July 1, 2004:1862-1867. doi:10.1097/01.asn.0000129336.09976.73
  6. 6.
    Sever M, Vanholder R, RDRTF of ISN Work Group on Recommendations for the Management of Crush Victims in Mass Disasters. Recommendation for the management of crush victims in mass disasters. Nephrol Dial Transplant. 2012;27 Suppl 1:i1-67. doi:10.1093/ndt/gfs156
  7. 7.
    Sever M, Sever L, Vanholder R. Disasters, children and the kidneys. Pediatr Nephrol. 2020;35(8):1381-1393. doi:10.1007/s00467-019-04310-x
  8. 8.
    Sever M, Vanholder R. Management of crush victims in mass disasters: highlights from recently published recommendations. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(2):328-335. doi:10.2215/CJN.07340712
  9. 9.
    Sever M, Vanholder R. Management of crush syndrome casualties after disasters. Rambam Maimonides Med J. 2011;2(2):e0039. doi:10.5041/RMMJ.10039
  10. 10.
    Sever M, Erek E, Vanholder R, et al. The Marmara earthquake: epidemiological analysis of the victims with nephrological problems. Kidney Int. 2001;60(3):1114-1123. doi:10.1046/j.1523-1755.2001.0600031114.x

Çetin şartlarda temel yara yönetimi kılavuzu; “Wilderness Medical Society”

blank

“Çetin şartlar” diye çevirebileceğimiz “austere environment” terimi, kaynakların kısıtlı olduğu yaban, felaket sonrası çevre veya gelişmemiş ülkelerdeki şartları tanımlamaktadır. Gerek 17 Ağustos depremi, gerek Van depremi, gerek sınırımızda devam etmekte olan savaş durumu nedeniyle aslında içerik olarak aşina olduğumuz bir konu. Bu şartlarda hastalara sahada yapılabilecek sınırlı müdahaleler dahi, hastaları üst basamağa ulaştırabilmekte anahtar rolü oynamakta ve hayat ile ölüm arasındaki ince çizgiyi etkilemekte. Bu yazıda, yine bir Wilderness Medical Society (WMS) kılavuzu ile karşınızdayız. Başlıktan da anlaşılacağı üzere uygunsuz çevrelerde ve çetin şartlarda temel yara bakımından bahsedeceğiz.

2010’da toplanan WMS, PubMed ve Cochraine veritabanlarında uygun anahtar kelimeler ile taranarak bulunmuş randomize kontrollü çalışmalar, gözlemsel çalışmalar ve vaka serilerinin hepsini inceleyerek çetin şartlarda temel yara yönetimi ile alakalı bir kılavuz oluşturmuş ve 2014’te güncellemiş (1). Yeterli çalışma bulunamadığında hekimlerden uzman görüşü alınmış ve önerileri sınıflandırmak için yine WMS’nin sürekli kullandığı ve bizim de artık alışkın olduğumuz American College of Chest Physicians (ACCP) sınıflama sistemi kullanılmış (2).

Tabii ki müdahale stratejileri tıbbi personelin tecrübesi ve bilgi birikimi ile doğru orantılı olacağı gibi, müdahalenin direkt sahada mı yoksa imkanların daha geniş olduğu bir üst basamakta mı yapıldığına, eğer sahada yapılıyor ise uygulayıcının yanında bulundurduğu ekipmanın çeşitliliğine göre değişecektir. Bu nedenle kılavuz bizlere lojistiğin kısıtlı olduğu durumlarda neler yapılabileceği hakkında önerilerde bulunmakta, ancak bu kılavuzu incelerken pek çok hız kısıtlayıcı basamağın olduğunu da unutmamak gerekir.

GİRİŞ

Kılavuz yazarları özellikle yaban şartlarında ufak bir yanık veya yaranın bile gerçekten ölümcül olabileceğine vurgu yaptıktan sonra başlangıç olarak yara yönetiminin amaçlarını şu şekilde özetlemişler;
1.Kanama kontrolünün sağlanması
2.Enfeksiyon riskinin minimuma indirilmesi
3.Optimal iyileşme için gerekli müdahalelerin yapılması
4.Fonksiyon kaybının minimumda tutulması
5.Kozmetik sonuçların optimize edilmesi
6.Eğer mantıklı ve pratikse definitif tedavinin yapılması

Öncelikle yara tipleri 3 ana başlıkta temiz, kirli ve kontamine yara olarak tanımlanmış. Temiz yara, bakterilerin nisbeten az olduğu bölgelerde oluşan ve ilk birkaç saat içerisinde müdahale edilebilen basit küçük yaralar, kirli yara, koltuk altı veya inguinal bölge gibi bakterilerin daha yoğun olduğu bölgelerdeki veya 6 saatten sonra müdahale edilebilmiş bütün yaralar, kontamine yara ise toprak, kirli su, feçes veya salya ile temas etmiş veya çoktan enfekte olmuş yaralar olarak sınıflanmış.

Reklam

Yara değerlendirilirken yaranın oluş mekanizması (ısırık, kesi, yanık, soğuk, boğulma, yıldırım düşmesi, yüksekten düşme, künt travma gibi) ve yaralanmanın gerçekleştiği ortamın (toprak, bataklık, nemli, kuru ortam gibi) öğrenilmesi ve hasta ile alakalı diyabet, malignite, pıhtılaşma bozukluğu veya kortikosteroid gibi immünsupresan bir ilaç kullanımının varlığı gibi iyileşmeyi geciktirecek faktörlerin ve immünizasyon durumunun (özellikle tetanoz ve kuduz için) sorgulanması gerektiği vurgulanmış.

ANESTEZİ

Kılavuzda imkanlar dahilinde genelde iki sınıf anestezik maddeden bahsedilmiş, amid sınıfı (lidokain ve bupivakain), ve ester sınıfı (kloroprokain). Cilt altı veya intradermal enjeksiyon esnasındaki ağrının azaltılması için anesteziğin oda sıcaklığına ısıtılması ve küçük çaplı iğnelerin kullanılmasının yanı sıra yalnızca lidokain için geçerli olan bir tamponlama yönteminden de bahsedilmiş (9 ml lidokain ve 1ml sodyum bikarbonat). Ayrıca anestezik solüsyona epinefrin eklenerek etki süresinin artırılabileceğinden bahsedilmiş.

Öneriler:

  • Yara bakımını ve yönetimini kolaylaştırması açısından subkütan veya intradermal anestezikler kullanılabilir (Öneri Düzeyi 1A).
  • Topikal anestezikler, subkütan veya intradermal anesteziklere alternatiftir (Ö.D. 1B)

İMMÜNİZASYON

Kılavuz, travmatik bir yaralanması olan her hastanın tetanoz proflaksisi için sorgulanması gerektiğini vurgulamış ve tetanoz proflaksisi için bir tablo paylaşmış ancak proflaksi şeması sonradan güncellendiği için geçerliliğini yitirmiş. Bu konuda Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ve Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) mutabık olduğu ve hepimizin de aşina olduğu en son tetanoz bağışıklama şeması aşağıdaki gibidir (3);

Temiz Minör Yaralar Diğer Bütün Yaralar
Aşılanma Hikayesi Tdap veya Td Td Ig Tdap veya Td Td Ig
Bilinmiyor veya <3 doz Evet Hayır Evet Evet
≥3 doz aşılanma Hayır (Son doz 10 yıldan eskiyse Evet) Hayır Hayır (Son doz 5 yıldan eskiyse Evet) Hayır

Eğer proflaksiye ulaşım gecikecekse, tetanoz riski mevcut olan hastaya oral antibiyotik başlanarak (penisilin ve türevleri) süreç geciktirilebilir.

Kılavuzda kuduz immünizasyonundan kısaca bahsedilmiş ve genel olarak bütün ısırıkların risk taşıdığına değinilmiş. Ancak bulaş riski daha yüksek olan hayvan ısırıkları için kuduz bir acil değil de bir “urgency” olarak tanımlanmış ve temas sonrası hızlı proflaksinin ilk 24-48 saat içerisinde yapılması gerektiğine değinilmiş. Son olarak kılavuzda kuduz riskinin her zaman için tahliye gerektirdiği vurgulanmış.

Reklam

Öneriler:

  • Anamnezi ve maruziyeti nedeniyle gerekliyse, travmatik yaralanması olan her hastaya endikasyon dahilinde tetanoz immünizasyonu yapılmalıdır (Ö.D. 1C)
  • Temas sonrası hızlı proflaksi, kuduzu önlemekte etkilidir (Ö.D. 1B).
  • Kuduz bulaş riski taşıyan yaralar irrige edilmeli (mümkünse virüsidal bir ajanla) ve sütürasyonu 4 güne kadar geciktirilmelidir (Ö.D. 2C).

HEMOSTAZ

Kılavuzda kan kaybının önlenmesi ve yara muayenesi için kanama kontrolünün ilk olarak direkt bası ile sağlanabileceği vurgulanmış ve bu yöntemin Roma imparatoru Tiberius zamanına kadar geri gittiğinden bahsedilmiş. Direkt bası ile 180mm/hg kadar bir bası sağlanırken bası sağlayan özel bandajlar ile bunun yarısı kadar bir basının da kanama kontrolü için yeterli olabileceği belirtilmiş.

Öneriler:

  • Vakaların büyük bir çoğunluğunda, yara üzerine direkt bası uygulanması, akut kanama kontrolü için ilk seçilecek yöntemdir (Ö.D. 1B).
  • Bası sağlayan özel bandajlar (israeli bandage), pek çok vakada akut kanama kontrolü sağlandıktan sonra bu durumun devam ettirilmesi için kullanılabilir (Ö.D. 1B).
  • Ekstremite elevasyonu, küçük riskleri olsa da kanama kontrolünde değerli olabilir. Ancak bu yöntem ekstremitenin immobilizasyonunu veya tahliye sürecini sekteye uğratmamalıdır (Ö.D. 2C).
  • Basınç noktalarına bası uygulamanın kanama kontrolünde yeri yoktur ve daha etkili yöntemlerin uygulanmasını geciktirmektedir (Ö.D.1B).

Uzun bir süre boyunca tartışmaya neden olan turnike konusuna Çetin Şartlarda Temel Yara Yönetimi Kılavuzu bir çözüm getirmiş. ATLS-10’da daha dikkatli kullanılması gerektiğinden söz edilen ve genelde ikinci veya üçüncü tercihlerde adı geçen turnike için hayatı tehdit edici arteryel yaralanmalarda açık bir şekilde endikasyon belirtilmiş ve hatta çetin şartlarda veya yabanda yalnızca arteriyel değil bütün kanamalı ekstremite yaralanmalarında turnike kullanılması gerekliliği vurgulanmış.

Bir turnikenin genişliğinin en az 4cm olması gerektiği ve 2 saate kadar minimal komplikasyon riski ile kullanılabileceği belirtilmiş. Eğer ilk turnike kanamayı durdurmada yetersiz kalırsa ilkinin hemen proksimaline ikincisinin de yerleştirilmesi gerektiği hatırlatılmış. Eğer turnikeye yeterli basınç uygulanamaz ise tek başına venöz oklüzyon ile arteriyel kanamayı artırabileceği vurgulanmış. Önemli bir not olarak kılavuz, 2 saatten uzun süredir sıkı halde duran turnikenin definitif tedavi imkanı oluşana kadar yerinde sıkı halde kalması gerektiğini ve birkaç dakikada bir kısa süreli perfüzyon sağlamak için turnikenin gevşetilmesi gerektiği şeklindeki eski bilginin güncellenerek geçersiz hale geldiğini belirtmiş. Genelde ekstremitelerin 6 saatlik iskemiye direçli olduğuna vurgu yapılmış.

Reklam

Thoraks, batın ve boyun gibi turnike konamayacak yerler için pıhtılaşmayı sağlayıcı toz veya emdirilmiş gazlı bezlerin mevcudiyeti ve kullanılabileceği belirtilmiş. Ancak toz versiyonlarında komplikasyon riskinin daha sık olduğu hatırlatılmış ve Tactical Combat Casualty Care (TCCC) komitesinin önerilerine gönderme yapılmış (4).

Öneriler:

  • Turnike uygulaması arteriyel kanamaları durdurmada etkili bir yöntemdir ve ekstremitelerdeki hayatı tehdit edici arteriyel kanamalarda birincil müdahale yöntemi olarak seçilmelidir (Ö.D. 1A).
  • Turnike uygulaması, diğer yöntemler ile kontrol altına alınamamış bütün kanamaları kontrol etmek için kullanılabilir (Ö.D. 1B).
  • Turnike geçici perfüzyon sağlama amacı ile gevşetilmemeli (Ö.D. 1B).
  • Turnikenin toplu yaralanmalar gibi lojistik yetersizlikler veya hızlı tahliye gereksinimi nedeniyle başka bir kanama kontrol yöntemi hazır oluncaya kadar kullanımı ve sonra gevşetilmesi uygundur (Ö.D. 1B).
  • Geleneksel yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda hemostatik ajanlar kullanılabilir (Ö.D. 1B).

YARA HAZIRLIĞI VE TEMİZLİĞİ

Kılavuz, yara içerisindeki yabancı maddelerin mikroorganizma yükünün yanısıra, kil, silika ve cam gibi negatif yüke sahip yabancı maddelerin lökosit aktivitesini bozarak 1000 kat daha enfeksiyöz olabileceğinden bahsetmiş. Dolayısıyla bu tip yaraların yıkanması ve yabancı maddelerin uzaklaştırılması önerilmiş. Göze veya herhangi vital bir organa penetre büyük yabancı cisimlerin yerinde bırakılması gerektiği hatırlatılmış. Yapılan çalışmalarda yara temizliği veya müdahale esnasında steril eldiven kullanımının, normal non-steril eldiven kulanımına göre bir üstünlüğü saptanmamış.

Yara irrigasyonu için 35ml’lik bir enjektörden 18gauge (pembe) iğne ucu ile fışkırtılan yıkama solüsyonü ile 8 psi basınç elde edilebileceği ve sahada yara irrigasyonu için bunun yeterli olacağı bildirilmiş. Ne kadar sıvı ile irrigasyon yapılması gerektiği hakkında bir fikir birliği olmamakla birlikte 1L kadar sıvı kılavuz tarafından yeterli olarak görülmüş. Kullanılacak irrigasyon solüsyonu için ise kılavuz 11 adet randomize kontrollü çalışmayı (RKÇ) tarayan bir Cochraine derlemesine atıf yaparak, içme suyu ile steril izotonik solüsyonun enfeksiyon riski açısından bir farkının olmadığını bildirmiş.

Öneriler:

  • Toprak ve yüksek bakteriyel kontaminant içeren yaralar temzilenmelidir (Ö.D. 1C).
  • Eğer düşük komplikasyon riski ile yapılabilecekse yabancı maddeler yaradan henüz sahada iken uzaklaştırılmalıdır (Ö.D. 1C)
  • Yara temziliği temiz eldivenler kullanılarak yapılmalıdır. Sterilite şart değildir (Ö.D. 1A).
  • Açık kırıklarda enfeksiyon ihtimalini azaltmak için yüksek basınçlı irrigasyon (6-12 psi basınç) önerilmektedir (Ö.D. 1A).
  • İrrigasyon mümkün olduğunda kısa sürede ve etkili bir şekilde yapılmalıdır (Ö.D. 1B).
  • İrrigasyon için en az 1L mayi kulanılmalıdır (Ö.D. 1C).
  • Yabanda, içme suyu irrigasyon mayi olarak kullanılabilir (Ö.D. 1A).
  • İrigasyon solüsyonu içerisine ek madde eklenmemelidir (Ö.D. 1A).
  • Belirgin derecede ölü doku barındıran yaralar, ileri bakıma ulaşıncaya kadar dikilmeden açık bırakılmalıdır (Ö.D. 1C).
  • Eğer yara bakımı için kılların uzaklaştırılması gerekiyorsa, tıraş etmektense makas ile kesilmesi yara enfeksiyonu için daha uygundur (Ö.D. 1C).

LASERASYONLAR

Kılavuz, her ne kadar geleneksel bilgiler kirli yaraların gecikmiş primer kapatılması (GPK) gerektiğini söylese de, hızlı primer kapatma sonrasında daha fazla yara enfeksiyonu geliştiğine dair pek az çalışma olduğuna dikkat çekmiş ve literatür taramalarına göre memeli ısırıkları, diz altı ampitasyonlar, açık kırıklar, komplike appendisit, pilonidal sinüs ve kompleks abdominal yaralanmalarda hızlı primer kapatmanın (HPK) yüksek enfeksiyon riski ile ilişkisinin gösterilemediğini belirtmiş. Yine de geleneksel olarak GPK’nın oldukça düşük bir enfeksiyon ihtimali ile HPK’ya göre üstünlüğünden bahsedilmiş. Ek olarak klasik bilginin, temiz bir yaranın ilk 4 saat içerisinde dikilmesini aksi taktirde enfeksiyon riskinin daha yükseleceğini belirtmesine rağmen yeni çalışmalarda bu sürenin 18 saate kadar uzayabileceğinin gösterildiği bildirilmiş.
Laserasyonlar ile ilgili son olarak, literatür tarafından oldukça iyi desteklenmiş olan doku yapıştırıcılarından bahsedilmiş ancak bunların yüzey gerilimi yüksek dokularda başarısızlık ihtimalinin yüksekliği hatırlatılmış. Cerrahi bantların en düşük dayanım kuvvetine sahip olduğu, staplerlerin ise, kullanım kolaylığına rağmen kozmetik sonuçlarının daha kötü olduğu vurgulanmış.

Reklam

Hangi yara çeşidine göre nasıl bir müdahalede bulunulacağı tablo 2’de özetlenmiştir.

Yara Çeşidi İrrigasyon Basıncı İrrigasyon Sıvı Hacmi Kapatma Şekli
Temiz yara Düşük (5% tam kat yanıklar, >10% parsiyel yanıklar, enfekte yanıklar, kontrol edilemeyen ağrı, elektrik yanıkları, kimyasal yanıklar, yıldırım yaralanması.

SON SÖZ

Herhangi bir yokluk durumunda, gerek çoklu yaralanmaların olduğu bir afet durumunda gerekse de yabanda bir doğa gezisi esnasında oluşabilecek yaralanmalar için temel yara bakımı hakkındaki yaklaşımın temellerini oluşturacak bu kılavuzun bütün okurlara yararlı olacağını düşünmekteyiz.

KAYNAKLAR

1 Quinn RH, Wedmore I, Johnson EL, Islas AA, Anglim A, Zafren K, Bitter C, Mazzorana V; Wilderness Medical Society. Wilderness Medical Society practice guidelines for basic wound management in the austere environment: 2014 update. Wilderness Environ Med. 2014 Dec;25(4 Suppl):S118-33. doi: 10.1016/j.wem.2014.08.015.

2 Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, Raskob G, Lewis SZ, Schünemann H. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force. Chest. 2006 Jan;129(1):174-81.

3 https://www.cdc.gov/tetanus/clinicians.html. (Erişim tarihi 10.08.2019, Saat 23:00).

4 https://www.naemt.org/docs/default-source/education-documents/tccc/tccc-mp /guidelines/tccc-guidelines-for-medical-personnel-180801.pdf?sfvrsn=13fc892_2 (Erişim tarihi 10.08.2019, Saat 23:00).

Afet Tıbbı ve Acil Tıp

blank

Acil Tıp Yan Dalları yazımızın devamı niteliğinde olan bu seride, acil tıbbın içerisinde aslında sıklıkla uyguladığımız bazı önemli uygulama alanlarının (yan dalların) dünyadaki uygulamalarından ve ülkemizde hangi koşullarda sürdürüldüğünden bahsedeceğiz.  Önceki yazımızda da belirttiğimiz gibi her konunun başlığı ülkemiz koşullarını da düşünerek, acil pratiğimizde duyulan ihtiyaç üzerine seçilecektir. Yine her konuda ülkemizde ve/veya dünyada bu alan ile yakın olarak ilgilenen kişilerle kısa röportajlara yer verilecektir. Konu ile ilgili fikirlerinizi yazımızın altında paylaşabilirsiniz. İyi okumalar.

“Erik Noji, şaka yollu, Nuh’un ilk felaket yöneticisi olduğunu belirtmiştir.. Potansiyel bir felaketin bilgisini aldıktan sonra bir gemi inşa ederek ve kitlesel bir göçü örgütleyerek tufanın etkilerini azaltmak için plan yapmıştı. Gıda, su, barınak, tıbbi bakım, atık imha ve tüm tahliye edilenlerin diğer ihtiyaçlarını planlamak zorundaydı..”1

Afetler konusunda ne kadar hazırlıksız yakalandığımızı, ne yazık ki, 1999 yılında yaşadığımız ve yaklaşık 17 bin insanımızı kaybettiğimiz Marmara depremi ile öğrendik. Bu acının hem maddi hem de manevi toparlanması çok uzun yıllarımızı aldı. Bundan sonraki süreçte alınan önlemlerin başında, 2009 yılında Sağlık Afet Koordinasyon Merkezi (SAKOM) ve Afet ve Acil Durum Yönetimi Başkanlığı (AFAD) resmi yollardan kurulması oldu.2 Onun dışında yine resmi yollardan kurulan Uluslararası Medikal Kurtarma Ekibi (UMKE) birçok ilde görev yapmaktadır.

Yapılan iyileştirme ve planlamalara rağmen halen afet konusunda yeterli bir konumda maalesef değiliz. En son yaşadığımız 2011 Van depreminde, 99 yılına göre çok daha hızlı müdahale edildiğini gördük, kaynaklarımız daha fazlaydı ve birçok grup depreme eş zamanlı hazırlandı veya müdahale etti.23 Buna rağmen görev alan ekipler arasında koordinasyonun yetersiz olması, lokal kaynaklara ulaşım problemi ve triaj uygulamasında aksaklıklar yine karşılaşılan sorunlar oldu.2

Reklam

Afetlerde en çok görev alan sağlık ekipleri, sıklıkla acil ve kritik bakım sağlayan gruplardan oluşmaktadır. Acil tıp hekimlerinin ise hem acil servis gibi savaş benzeri koşullarda çalıştığı hem de triaj uygulamasını rutin olarak yaptığı için, ACEP tarafından afetlerde aktif rol oynaması önerilmektedir.4 Ülkemizde bu konuda ilerlemek isteyen kişiler için doktora (Phd) yapmak dışında başka bir seçenek bulunmamaktadır.5

Reklam

Dünyada ise, afet tıbbının uzmanlık olarak ortaya çıkması 1980’li yıllarda meydana gelmiştir. Acil tıp, halk sağlığı, afet yönetimi ve hastane öncesi acil tıp gibi farklı disiplinlerin ilkelerini birleştirmeyi amaçlamıştır. Amerikada afet tıbbı yan dal eğitimi 1-2 yıl olarak verilmektedir. Bitirildiğinde hem devlet hem de özel kurumlarda iş imkanı mevcuttur. Bazı üniversiteler eğitim müfredatı içerisine hastane öncesi acil tıp eğitimini (EMS) de koyarak aynı anda bu konuda da uzmanlık kazandırmaktadır.6

blank

Selim Suner

Professor of Emergency Medicine, Professor of Surgery, Professor of Engineering

Disaster Medicine 1e & 2e kitabının editörlerinden biridir Dr. Selim Suner. Yaklaşık 30 yıldır afet tıbbı üzerine çalışmalar yapmaktadır. RI DMAT (Rhode Island Disaster Medical Assistance Team) kurucularındandır ve bu önemli timin yöneticiliğini yapmıştır. 11 Eylül saldırısı sonrası New York City’de de olmak üzere birçok afet sonrası saha çalışmasında, afet eğitimi çalışmalarında, hastane, şehir, eyalet ve ülke çapında afet planlaması çalışmalarında bulunmuştur. Brown Üniversitesi’nde görev yapmaktadır. Kendisine kısa röportajımızı kabul ettiği için teşekkür ederiz.

Reklam

Yazar: Afet tıbbı nedir, kısaca açıklar mısınız?

Dr. Suner: Afet tıbbı, doğal veya insan kaynaklı olaylar sonucu meydana gelen toplum sağlığı, hasta ve yaralanmalara müdahale, hastanelerin ve içinde bulunduğumuz toplumun afetlere hazırlığı ile ilgilenen, bilime dayalı bir tip birimidir.

Reklam

Yazar: Türkiye’de afet tıbbının hem bizler hem de ülkemiz için önemi nedir?

Dr. Suner: Türkiye, coğrafyası dolayısıyla hem doğal afetlerin hem de savaş, göç ve terör sonucu meydana gelen tıbbi sorunların oldukça sık ve yüklü olduğu bir ülkedir.


Yazar: Acil tıp, bu kurumların içerisinde ne kadar sorumluluk almaktadır?

Dr. Suner: Dünya çapında acil tıp, afet tıbbını sırtında taşıyan bir ana bilim dalıdır. Diğer dalları dışlamadan, onların uzman bilgilerini kullanarak ve onları da takımın içine katarak planlama ve saha çalışmalarını yönlendiren grup olmalıdır.


Yazar: Son olarak, afet tıbbının ülkemizde hem daha bilimsel hem de daha kapsayıcı olması açısından bir uzmanlık alanı, yani yan dal, olması konusunda düşünceleriniz nelerdir?

Dr. Suner: Yan dal sorusu ABD’de de çok tartışılan bir konu. Bu safhada bir yan dal kurulması olası ancak bu durumda diğer ana bilim dallarının dışlanması açısından en iyi sonuç olmayabilir.  Sırf bu dalın sahip olduğu bir bilim alanı olmasını beklemek daha iyi olabilir.

Ülkemiz koşullarında afet tıbbı önemli bir gereksinimdir. Acil tıbba bağlı veya değil, yan dal veya ayrı bir branş.. Ülke olarak birçok bilim dalını entegre edebilecek ve gerektiğinde bütün birimler arasında (arama-kurtarma, itfaiye, kolluk güçleri v.b.) koordinasyonu sağlayacak bir afet tıbbına ihtiyacımız vardır.

Yazarın yorumu

Not: Ülkemizden de bu konu ile ilgilenen birkaç hocamızdan röportaj talep ettim ama yoğunlukları nedeni ile tarafıma dönüş yapmadılar.

Editör: Serkan Emre Eroğlu

Kaynaklar

1. SUNER S. History of Disaster Medicine. Turk J Emerg Med. 2016;15(Suppl 1):1-4.

2. Achour N, Pascale F, Price ADF, vd. Learning lessons from the 2011 Van Earthquake to enhance healthcare surge capacity in Turkey. Environmental Hazards. 2016;15(1):74-94. doi: 10.1080/17477891.2016.1139539

3. Dursun R, Gormeli CA, Gormeli G, vd. Disaster Plan of Hospital and Emergency Service in the Van Earthquake. JAEM. 2012;11(2):86-92. doi: 10.5152/jaem.2012.024

4. Disaster Planning and Response 2015. . . https://www.acep.org/Clinical—Practice-Management/Disaster-Planning-and-Response/. Erişim Nisan 17, 2017.

5. Acil Yardım ve Afet Yöneticileri Derneği . . . http://ayayder.org/tr-tr/alt-sayfalar/208/acil-yardim-ve-afet-yonetibileri-lisansustu-egitim-firsatlari. Erişim Nisan 17, 2017.

6. EMRA . . . https://www.emra.org/uploadedFiles/EMRA/EMRA_Publications/EMRA_FellowshipGuide_v2_0117.pdf. Erişim Nisan 17, 2017.