Bir bakışta ultrason: Sınırlara ulaşmak
On dokuz yaşında erkek hasta, AİTK sonrası, olay yerinden hastaneye 5 dk mesafede 112 tarafından getiriliyor. Monitörde atım gözükmesine rağmen nabız alınamaması üzerinde NEA olarak değerlendirilerek CPR’a başlanıyor. Bununla birlikte dışarıdan kafa travması dışında belirgin bir yaralanma izlenmiyor.
Hastadan ilk alınan ultrasonografi görüntüsü ve CPR eşliğindeki görüntülerine bakıldığında..
Tanınız (görmek için tıklayın)
Künt travmaya bağlı kardiyak tamponad
Yapılacak ilk işlem nedir? (görmek için tıklayın)
Acil resüsitatif torakotomi veya perikardiyosentez
Yorum (görmek için tıklayın)
Acil resüsitatif torakotomi (ART) literatürde oldukça tartışmalı bir konu olarak yerini almıştır. Hayatta kalma oranları bile çalışmalar arasında farklılık göstermektedir. Penetre yaralanmalarda bu oran %2.7 ila %56.8 iken, künt yaralanmalarda %0 ila %15.8 arasındadır. 1 Hal böyle iken ART için, güncel kılavuzlar benzer endikasyonları işaret ederken hangi hasta grubunun fayda göreceği de bir o kadar farklı kriterlere bağlanmıştır.
Acil Resüsitatif Torakotomi Endikasyonları:1,2
Tamponada sebep olan perikardiyal kanın boşaltılması
Torasik kanamanın kontrolü
Kardiyak yaralanmanın tamiri
Açık kalp masajı
İnen torasik aortun klemplenerek beyni ve kalbi korumak
The Western Trauma Association (2012) Kılavuzu3
Hastane öncesi transport süresi ve yaşam bulgularına göre oluşturulan bu ART kılavuzuna göre;
- Olay yerinde, ciddi yaralanması olan ve kardiyak elektriksel aktivite saptanmayan hastalara müdahale yapılmasına gerek yoktur.
- Künt travmalı ve hastane öncesinde 10 dk. fazla CPR yapılan hastada yaşam bulgusu yoksa müdahale yapılmasına gerek yoktur.
- Penetra travmalı ve hastane öncesinde 15 dk. fazla CPR yapılan hastada yaşam bulgusu yoksa müdahale yapılmasına gerek yoktur.
Yaşam bulguları; ölçülebilen kan basıncı, solunum veya motor aktivite, kardiyak elektriksel aktivite, pupiller aktivite.
Advanced trauma life support (ATLS® 2013) 9. Baskı2
Kardiyak tamponad tanısı FAST muayenesi ile konur ve eğer yetkili bir cerrah mevcutsa cerrahi (ART) yapılmalıdır. Eğer uygunsa öncelikle ameliyathane koşulları aranmaktadır. Eğer cerrahi girişim mümkün değilse, perikardiyosentez yapılabilir ama kesin tedavi değildir.
- Penetra yaralanmalarda, herhangi bir yaşam bulgusu yok ve elektriksel kardiyak aktivite de yoksa resüsitasyon eforuna gerek yoktur.
- Künt yaralanmalarda nabızsız elektriksel aktivite ile başvuran hastalarda ART endikasyonu yoktur.
Yaşam bulguları; reaktif pupil, spontan hareket, organize EKG aktivitesi.
The Eastern Association for the Surgery of Trauma (2015) Kılavuzu4
Yetmiş iki çalışma ve 10.238 hasta ile yapılan meta analiz sonuçlarına göre hazırlanan bu kılavuza göre; ART’nin uygunsuz olduğu tek hasta grubu,
- Künt travma ile başvuran ve herhangi bir yaşam belirtisi olmayan hastalardır.
Yaşam bulguları; pupiller yanıt, spontan solunum, karotid atım, ölçülebilen kan basıncı, hareketli extremite veya elektriksel kardiyak aktivite.
European Resuscitation Council (ERC 2015) Kılavuzu5
2012 yılı kılavuzunu referans gösteren ERC’ye göre aşağıdaki 4E kuralının tamamı başarılı bir ART için karşılanmalıdır. Aksi takdirde işlem beyhude ve ekibi riske atmak söz konusu olacaktır. Ultrasonografi kılavuzlu perikardiyosentez, ART imkanı yoksa önerilmektedir. Fakat pıhtılı içerik sebebiyle yetersiz kalacağı da belirtilmektedir.
- Expertise: İşlemi yapan ekip yüksek eğitimli ve yetkin kişilerden oluşmalıdır
- Equipment: İşlemi yapabilecek ve intratorasik bulguları saptayabilecek uygun ekipman olmalıdır
- Environment: İdeal olarak ameliyathanede yapılmalıdır. Fiziksel olarak hastaya tam ulaşılamadığı veya hastaneye yetişilemeyeceği durumlarda yapılmamalıdır.
- Elapsed time: Vital bulguların kaybı ile ART arası 10 dk. ‘yı aşmamalı.
Kararların bu kadar farklı olduğu durumlarda temel koşulları karşılayarak hasta bazlı müdahale etmek uygun olacaktır. Hastamız torakotomi sonrası bir üst basamağa sevk edilmiş ve halen entübe halde takip edilmektedir.
Kaynaklar
- Pust GD, Namias N. Resuscitative thoracotomy. International Journal of Surgery. 2016;33:202-208. doi: 10.1016/j.ijsu.2016.04.006
- ATLS S, American C, International A. Advanced trauma life support (ATLS®): the ninth edition. J Trauma Acute Care Surg. 2013;74(5):1363-1366.
- Burlew CC, Moore EE, Moore FA, et al. Western Trauma Association Critical Decisions in Trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2012;73(6):1359-1363. doi: 10.1097/ta.0b013e318270d2df
- Seamon MJ, Haut ER, Van Arendonk K, et al. An evidence-based approach to patient selection for emergency department thoracotomy. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2015;79(1):159-173. doi: 10.1097/ta.0000000000000648
- Truhlář A, Deakin C, Soar J, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2015;95:148-201.
Editör: Serkan Emre Eroğlu
