Her çoklu travma hastasına C-collar (boyunluk) takılmalı mı?
Hiç denediniz mi bilmiyorum ama insan vücuduna takılan ve ciddi şekilde rahatsız eden araçlardan biridir C-collar (boyunluk). ATLS’in de vazgeçilmez travma bakım süreci önerilerindendir… AcBCDE… yani primer (birincil) bakımın değişmez parçasıdır. Hatta artık günümüzde çoğu travma hastası alandan bizlere paketlenmiş şekilde c-collar, baş yastıkları ve sırt tahtasında gelir… Gerçekten harikadır bu hastaları bu şekilde acil servislerimizde karşılamak. Düşünürüz ki hastalar güvende… Peki gerçekten öyle mi? Hastaların bazılarında bunun gereksiz olduğunu düşündüğünüz hiç oluyor mu? KADAT çekirdek ekibinin bu ve buna benzer soruları olur ve kurslarda bunlar net mesajlarla aktarılır… Acilci.net ekibi de benzer sorularla beyinlerini meşgul eder ve sizlere en uygun mesajı verecek yazıları yayınlar…
Bu yazıda özetle C-collar (boyunluk) kullanımının gerekli olup olmadığına ilişkin bilgileri de içeren ICEM2014’de sunduğum Trauma Resuscitation Update konusundan bir kesiti sizlere aktaracağım, diğer farklı kesitlerde sonraki yazılara artık…
Diyelim ki acil serviste nöbetçisiniz ve 25 yaşında bir inşaat işçisi 10 metreden beton zemine düşmüş ve 112 ekipleri olay yerinde hastanın omurga stabilizasyonunu yukarıda bahsedilen tüm komponentleri kullanarak sağlamış ve hastayı da size getirmiş. TA: 89/43 mmHg, NB: 123, RR:32, SatO2: %88, GCS: E2V3M4. Hastada solunum sıkıntısı, belirgin kafa travması bulguları mevcut (skalpte kesi, cilt altı hematomu) ek olarak maksillofasiyal travma bulguları hastada var.
Göründüğü gibi her gün karşımıza defalarca gelebilecek kritik bulgular bu hastada var. Bu hastada belirgin kafa ve maksillofasiyal travmayı algılamış olmanız ve hastanın GCS’sinin 9 olması size erken dönemde entübasyon ile havayolu güvenliğini sağlamanızı düşündürebilir ki sanırım buna hayır gerek yok ki diyecek bir acil tıp uzmanı yoktur şu an. Tabiki sıvı, kan resusitasyonu ve benzeri uygulamaları da hastanın ihtiyacına göre yapıyorsunuz.
Bu AcB (Airway – c-collar – breathing) 3 geni içerisinde doğal olarak hastada c-colların da uygun yerleştirilip yerleştirilmediğini travma bakım sürecinizde kontrol ediyorsunuz…Şüphesiz bu derece riskli bir mekanizmaya sahip olan bir hastada omurga stabilizasyonu yapılmalıdır. Fakat bu stabilizasyonun nasıl olacağı ya da sürdürüleceği bazı soru işaretleri taşıyor aslında.
Şimdi biraz daha bu C-collar (boyunluk) kanıtlarına yoğunlaşalım isteseniz.
Podolsky ve ekibi bundan 30 yıl önce şöyle bir şey ortaya sürdüler… Aslında baş yastıkları yeterli bir servikal omurga stabilizasyonu sağlıyor, tabiki sırt tahtasıyla birlikte… Bu yastıklar varken ek olarak c-collar (boyunluk) takılması servikal omurga hareketlerini önlemede ek bir yarar sağlamıyor… Tabi bu 30 yıl önceydi… Fakat ondan yaklaşık 20 yıl sonra Butler yazdığı bir kanıta dayalı derlemede onca yayın içerisinden bulduğu ve değerli kabul ettiği bir makale üzerinden şu yorumu yaptı: C-collar boyun hareketlerini %31-45 engellerken, sadece baş yastıkları kullanılırsa bu oran %58-64’lerde… Durumun vahim yanı Baş yastıkları + C-collar’ın birlikte kullanımın daha fazla bir ek katkısı olmuyor… Yani aslında 30 yıl önce Podolsky’nin söylediğinden farklı bir şey yoktu 2000’li yılların başlarında… 2009 yılında yayınlanan bir başka kanıta dayalı derleme de ise penetran yaralanmalarda C-collar’ın ek yarar sağlamadığına ve gerekli olmayabileceğine ilişkin bir bilgi eklendi literatüre… Önemli bir katkı da 2013 yılında Gandy’nin kısa bir derlemesinde bulunuyordu… Özetle aslında C-collar uygulamasının daha fazla oranda kötü nörolojik sonuç doğurduğunu (%11’e karşı %21), doğru şekilde uygulanmış bir C-collar’ın ortalama 7.3 mm omurgaları birbirinden uzaklaştırdığını belirten yazısında Gandy günlük pratiğin değişmesi gerektiğinin altını çiziyordu… Üstelik uygun yerleştirilmiş bir C-colların internal juguler ven çapını genişlettiğini ve dolayısı ile intravasküler basıncı artırdığını ve buradan kaynaklanarak retrograd olarak intrakraniyal basıncı yükselttiğini ortaya koyan çalışmalarda olunca… acaba her hastaya c-collar gerekli mi? sorusu ister istemez aklınıza takılabilir…
Benim tüm bu yayınlardan çıkardığım sonuç: C-collar her hasta için gerekli değil. Özellikle kafa travması olup intrakraniyal basınç artışı riski olduğunu düşündüğümüz hastalarda sadece baş yastıkları ve sırt tahtasıyla bir stabilizasyon yeterli olacaktır. Bu arada sırt tahtası ile ilgili de bir şeyler bahsedeceğim sonraki haftalarda…
Şimdilik hoşçakalın.
Prof. Dr. Arif Alper Çevik
Okumak İçin Bazı Makaleler:
Podolsky S, et al. Efficacy of cervical spine immobilization methods. J Trauma. 1983
Butler J, et al. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Cervical collars in patients requiring spinal immobilisation. Emerg Med J. 2001
Kruger C, Is Cervical Spine Protection Always Necessary Following Penetrating Neck Injury? Emerg Med J, 2009
Gandy WE, Does spinal immobilization help patients? Growing evidence suggests it may actually cause harm. EMS World. 2013
Haut ER, Kalish BT, Efron DT, et al. Spine immobilization in penetrating trauma: more harm than good? J Trauma, 2010
Ben-Galim P, Dreiangel N, Mattox KL, Reitman CA, Kalantar SB, Hipp JA. Extrication collars can result in abnormal separation between vertebrae in the presence of a dissociative injury. J Trauma, 2010
Mobbs RJ, et al. Effect of cervical hard collar on intracranial pressure after head injury. ANZ J Surg. 2002
Stone MB, et al. The effect of rigid cervical collars on internal jugular vein dimensions. Acad Emerg Med. 2010
Hazırlayan