Hastanın solunumunun durduğu ya da yetersiz olduğu acil durumlarda havayolu açıklığının sağlanması esastır. Havayolu açıklığını sağlamanın optimal yolu endotrakeal entübasyon  işlemidir.(1) Bu işlemi gerçekleştirmek için larengoskoplar kullanılır. Larengoskop uç kısmı hastanın ağzına yerleştirilerek dilin güç kullanarak yukarı kaldırılmasını ve vokal kordların görülebilmesini sağlar. Daha sonra ses telleri arasından tüp soluk borusuna yerleştirilerek endotrakeal entübasyon işlemi gerçekleştirilir. Ancak bu işlem tecrübe gerektiren zor bir işlemdir. Tecrübeli hekimler için bile hastanın anatomik özellikleri (kısa boyun, obez hasta, geniş dil, boyun hareket kısıtlılığı, ağız açıklığının sınırlı olması gibi), bölgedeki kan, kusmuk gibi görüntüyü engelleyen maddelerin bulunması, boyun yaralanması nedeniyle başa pozisyon vermenin uygun olmadığı durumlarda entübasyon işlemi zorlaşır.(1) Normal görünen hastalarda bile entübasyon zor olabilir. 50.760 hastayı içeren bir meta-analizde bu hastaların %5,8’inde entubasyonda güçlük yaşandığı saptanmıştır.(2) Bu tip durumlarda tüp trakea yerine, yanlışlıkla özefagusa yerleştirilebilir. Özefageal entübasyon denilen bu durum acil pratiğinde sık karşılaşılan bir sorundur. Sıklığının %5 ile %10 arasında değiştiği ve pediatrik hastalarda, hastane öncesinde ve deneyimsiz ellerde bu sıklığın daha da arttığı bilinmektedir.(3-5)Başarısızlık durumunda tekrarlayan girişimler hastanın oksijensiz kalarak zarar görmesine neden olabilmektedir. Yine tekrarlayan girişimlerin hava yoluna zarar verme riskini artırabileceği bilinmektedir. Entübasyon başarısını artırmaya yönelik birçok yöntem geliştirilmiş olmakla birlikte son yıllarda kullanıma giren videolarengoskoplar (VL)tüm bu yöntemlere göre sağladıkları avantajlar ile ön plana çıkmışlardır.(6)

Klasik larengoskoplarda uygulayıcı direkt olarak ağızdan bakarak ses tellerini görmeye çalışır. Bunun için hastanın boynunun katlanarak geriye doğru hareket ettirilmesi, larengoskop vasıtasıyla güç kullanarak dilin yukarı kaldırılması ve uygulayıcının eğilerek hastanın ağız seviyesinden ses tellerini görmeye çalışmasını gerektirir. VL da ise mikro kamera sayesinde görüntü ses tellerinin sadece birkaç santimetre uzağından endirekt olarak elde edilerek monitöre aktarılır. Dolayısıyla ekranda ses tellerinin büyütülmüş net bir görüntüsü elde edilir ki bu endotrakeal entübasyon işlemini kolaylaştırır, başarı şansını artırır ve işlem süresini kısaltır.(7) Hastanın boynunun katlanarak geriye hareket ettirilmesi gerekmez. Bu durum boyun yaralanması şüphesi olan hastalarda kritik bir önem taşır. Bu hastalarda boynun hareket ettirilmesi kırık hattında sinir hasarına neden olabilir. Dil görüntüyü engellemeyeceği için zor kullanarak yukarı kaldırılması gerekmez. Bu durum hastanın yumuşak dokularının ve dişlerinin zarar görmesini engeller. Uygulayıcının da eğilerek hastanın ağzından ses tellerini görmesine gerek kalmaz ki bu durum özellikle sağlık personeli ile ilgili enfeksiyon riski açısında önemlidir.

Videolarengoskopi (VL) anestezi pratiğinde zor entübasyon olgularında, entübasyonun zor olacağı öngörülen durumlarda ve direkt laringoskopinin başarısız olduğu durumlarda önerilmektedir.(6) Amerikan Anestezi Cemiyetinin (ASA) 2013 yılı Şubat ayında yayınladığı zor havayolu yönetimi pratik rehberinde; VL’nin zor hava yolu tahmin edilen olgularda daha iyi bir glottik görüntü sağladığı ve endotrakeal entübasyonun ilk seferde başarı sansını artırdığını belirtmişlerdir.(8) Bu durum randomize kontrollü çalışmaların meta analizi ile kanıtlanmıştır. (6, 9-13) (Sınıf A1-Kanıt B) Bu nedenle bu rehberde VL’in zor hava yolu algoritmasına dâhil edildiği, zor hava yolu tahmin edilen hastalarda başlangıç yöntemi olarak kullanılabileceği belirtilmiştir. (8)

Acil servis pratiğinde zor entübasyon olgularının anestezi pratiğinden daha fazla olduğu söylenebilir. Çoğu durumda hastanın bir on değerlendirmesi yapılmadan entübe edilmek durumunda kalınmaktadır. Kusma ve kanama acil servis hastalarında sık görülen ve entübasyon işlemini güçleştiren faktörlerdir. Yine hastane öncesi pratiğinde hastanın yerde yatması, gün ışığı, uygulayıcı deneyimsizliği, ambulans hareketleri gibi birçok faktör entübasyon başarı sansını azaltabilmektedir. AHA 2010 rehberinde resüsitasyon girişimi sırasında deneyimli kişiler için EE işlemini Sınıf 1 bir uygulama olarak önerirken, deneyimsiz kişiler için komplikasyonların kabul edilemeyecek oranda yüksek olduğu bildirilmektedir. (14) Acil servis(15-19) ve hastane öncesi (20-23) alanda VL kullanımının entübasyon başarısını artırdığını bildiren çalışmalar mevcuttur.

Tablo 1. Videolaringoskopinin Avantajları

1.	Vokal kordların daha iyi görülmesi
2.	Oral, farengeal ve laringeal aksların aynı düzleme getirilmesinin gerekmemesi
3.	Servikal vertabraların daha az hareket etmesi
4.	Hastane öncesinde ilk tercih olması
	Yüksek çözünürlükte görüntü
5.	Sekresyon ve kan durumunda fiberskoplara göre görüntünün daha az bozulması
6.	Direkt laringoskopi ve hava yolu anatomisi eğitimine katkı
7.	Video görüntü eşliğinde endotrakeal tüp değiştirme

Mevcut videolaringoskoplar

Dünya piyasasında kullanılan mevcut bazı videolaringoskoplar ve bunların teknik özellikleri:

Entübasyon tüpü kanalı olmayanlar

1. C-MAC^® (Storz)
2. Glidescope^® (Verathon)
3. McGrath^®(Aircraft Medical)

Entübasyon tüpü kanalı olanlar

1. Pentax AVS^® (Pentax)
2. King Vision^®(King Systems)
3. Airtraq^® (Prodol Meditec)

C-Mac (Storz)

2003 yılında Almanya’da üretilen ve klinik kullanıma sunulan C-Mac VL, entegre bir kameraya sahip standart Macintosh tipi bir laringoskop seklinde tasarlanmıştır. (25) (Resim-1)Pediatrik kullanım amacıyla Miller tipi bladeleri, zor entübasyon için tasarlanan açılı D-Blade seçenekleri mevcuttur. Cihazın standart laringoskop tasarımında olması hem standart direkt laringoskopiye hem de VL’ye olanak sağlamaktadır. Bu ikili kullanım özelliğinin diğer cihazlara göre önemli bir avantaj sağladığı düşünülmektedir. Kamera ve 2 LED lambadan oluşan kamera uç kısmı laringoskop bladine yerleştirilmiştir. Elektronik modül laringoskobun bladi ile bütün olan ve elle tutulan handle kısmına sokulup takılabilecek şekilde yerleştirilmiştir. Kamera uç kısmi 25 derecelik bir açıyla, Blade uç kısmını da görecek şekilde yerleştirilmiştir. (25)Kameranın blade uç kısmını görmesi, kullanıcı oryantasyonu açısından çok önemlidir. Kameranın ayrı bir ışık kaynağına ihtiyaç duyması ve görüntünün ayrı bir monitöre kablo ile aktarılması cihazın gerçek anlamda mobil olmasını engellemektedir. Storz firmasının son donemde üzerinde monitör olan bir modelin (C-Mac PM) ve tek kullanımlık uçların üretimine başladığı bilinmektedir. C-Mac’in birçok çalışmada daha iyi glottik görüntü sağladığı, entübasyon başarısını artırdığı gösterilmiştir. (18, 26, 27)

Resim1 C-Mac VL	Resim-2 Glidescope VL	Resim-3 McGrath VL

Glidescope (Verathon)

2001 yılında Kanada’da üretilen ve klinik kullanıma sunulan Glidescope, yüksek dirençli plastikten üretilmiş ve uç kısmi yukarı doğru 60 derecelik acı yapan Blade tasarımına sahiptir. Bu tasarım sayesinde kamera daha geniş bir görüş acısına sahiptir dolayısıyla özellikle glottik açıklığın daha önde olduğu zor hava yolu durumunda iyi bir görüş acısı sağlar.  Ancak Blade uç kısminin görüş açısında olmaması kullanıcı oryantasyonunu zorlaştırabilmektedir. Bunun yanında iyi bir görüntü alınmasına rağmen endotrakeal tüpün görüntüye sokulması ve vokal kordlara yönlendirilmesi güç olabilmektedir. Bu nedenle özel tasarım bir stilinin kullanılması firma tarafından önerilmektedir. 4 farklı Blade boyu vardır. Cobalt modeli ile tek kullanımlık Blade seçeneği de sunmaktadır. Bunun yanında daha küçük bir monitöre sahip Ranger modeli de hastane öncesi kullanım için üretilmiştir.(25) Glidescope yapılan çalışmalarda entübasyon başarısını artırdığı ve zamanını kısalttığını ispatlamıştır.(28) Bizim paramedik öğrencileri ile yaptığımız bir çalışmada da Glidescope’un, klasik laringoskopiye göre entübasyon başarısını artırdığı tespit edilmişdi. (29)

McGrath^® (Aircraft Medical)

İskoçya’da üretilen bu VL ayarlanabilir blade uzunluğu ve entegre dâhili monitörü ile farklılık yaratmıştır. 350 gram ağırlığa sahip olan cihaz, tek bir AA pil ile 60 dakikalık sürekli kullanım imkânı sunmaktadır. Monitör 90 derece çevrilerek ayarlanabilmektedir. Video kamera ve 2 adet LED lamba Camerastick olarak isimlendirilen metal dikdörtgen bir boru içine yerleştirilmiştir. Tek kullanımlık, steril, akrilik şeffaf bladeler bu Camerastick üzerine takılarak kullanılmaktadır. Bladi uzunluğunun ayarlanabilmesi tek bir blade ile farklı ağırlıktaki hastaları entübe etme imkânı sağlamaktadır. Glidescope’a benzer acili blade uç tasarımı benzer avantaj ve dezavantajları birlikte getirmektedir. Firmanın yeni piyasaya sürdüğü McGrath Mac modeli ise zor entübasyondan ziyade standart laringoskopların yerine günlük kullanımda kullanılması planlanmıştır.  Daha ucuz malzemeden üretilmiş ve standart Macintosh seklinde optik polimerden üretilmiş blade tasarımına sahiptir. Bu modelde monitörün dikey yerleşimi ve genişliği (2,5 inç LCD) dikkat çekicidir. 3.6 V lityum batarya güç kaynağı olarak kullanılmış, bu batarya ile 250 dakikalık kullanım imkânı sağlanmıştır.(25) Dakika olarak batarya ömrünü gösterme özelliği de bu modele eklenmiştir. McGrath VL yapılan çalışmalarda klasik laringoskopiye oranla entübasyon başarısını artırdığı, daha iyi bir glottik görüntü sağladığını göstermiştir.(30)

Resim-4 Pentax AWS	Resim-5 Airtraq	Resim-6 Kingvision

 

Pentax AWS

Handle uç kısmının üzerine entegre her yöne dönebilen monitöre sahip bu VL’ un en temel farklılıklarından biri endotrakeal tüpün işlemden önce cihazın üstüne yüklenmesidir. Bu tüpün ekrandan görülememesi sorununu ortadan kaldırır. Ancak bu nedenle zor havayolu durumunda tüpün yukarı doğru yönlendirilmesi bazen güç olabilir. Bu tip durumlarda bazen elastik bir buji kullanımı gerekli olabilmektedir. 2 AA pille çalışması, 2,4 inç ekrana sahip olması, aspirasyon için kanalının bulunması avantajlarıdır. Tek kullanımlık bladelerle kullanılacak şekilde tasarlanmıştır. Ekran üzerinde tüpün istikametinin yönlendirilmesi için işaretler mevcuttur. Cihazın kaba ve uzun olması özellikle göğüs on arka çapı geniş hastalarda kullanımı zorlaştırabilmektedir.(10, 25)(Resim-4)

Airtraq^® (Prodol Meditec)

Diğer bahsedilen VL’ dan dan farklı olarak bu cihaz görüntüyü optik mercekler aracılığı ile taşımaktadır. Endotrakeal tüpün önceden yüklü olduğu sistemin monitörünün olmaması kullanıcının tek gözü ile bakma zorunluluğu ve buğulanmayı önlemek için 30-45 saniye ısınma suresi gerektirmesi cihazın kullanımını kısıtlamaktadır. Tüm cihaz tek kullanımlık olarak tasarlanmıştır. Yukarıda bahsedilen ‘chip on the tip’ VL piyasaya çıkması ile cihaz popülerliğini yitirmiştir. Optik sistemden elde edilen görüntüyü kablolu/kablosuz olarak harici monitöre aktaracak sistemleri üretmiş olmalarına rağmen bu görüntünün diğer cihazlar gibi geniş panoramik olmaması kullanımını kısıtlamaktadır. Diğer taraftan diğer kanallı sistemler gibi zor havayolu durumunda tüpün yönlendirilememesi sorunu bu cihaz içinde geçerlidir.(Resim-5)

King Vision^® (King Systems)

Piyasaya yakin zamanda sürülen cihazın temel çıkış noktası ekonomik olmasıdır. Tek kullanımlık bladilere sahiptir ve OLED monitör hadle orta üst kısmına yerleştirilmiştir. Tek kullanımlık olan bladi kısmi kamera ve LED lambaları da içine almaktadır. Bu da cihazın blade maliyetini artırmaktadır. Kanallı ve standart 2 tip blade tasarımı mevcuttur. Sadece Macintosh 3 standart bladi vardır. (Resim-6)

 

KAYNAKLAR

1. Finucane B, Santora AH: Principal of Airway Management (3rd Ed.). Hiedelberg: Springer, 2003.
2. Shiga T WZ, Inoue T, Sakamoto A: Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance. . Anesthesiology. 2005, 103:429-437.
3. Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH: Death and other complications of emergency airway management in critically ill adults. A prospective investigation of 297 tracheal intubations. Anesthesiology. 1995, 82:367-376.
4. Sakles JC, Laurin EG, Rantapaa AA, Panacek EA: Airway management in the emergency department: a one-year study of 610 tracheal intubations. Ann Emerg Med. 1998, 31:325-332.
5. Timmermann A, Russo SG, Eich C, et al.: The out-of-hospital esophageal and endobronchial intubations performed by emergency physicians. Anesth Analg. 2007, 104:619-623.
6. Healy DW, Maties, Q., Hovord, D., Kheterpal, S. : A systematic review of the role of videolarygoscopy in succesful orotracheal intubation. BMC Anesthesiol. 2012, 12:1-20.
7. Howard-Quijano KJ, Huang YM, Matevosian R, Kaplan MB, Steadman RH: Video-assisted instruction improves the success rate for tracheal intubation by novices. Br J Anaesth. 2008, 101:568-572.
8. Apfelbaum J, Hagberg, CA., Caplan, RA.: American Society of Anesthesiologists: Practice guidelines for management of the difficult airway: An updated report. . Anesthesiology. 2013, 118:251-270.
9. Aziz MF DD, Fu R, Brambrink AM: Comparetive effectiveness of the C-MAC video laryngoscope versus direct laryngoscopy in the setting of the predicted difficult airway. Anesthesiology. 2012, 116:7.
10. Enomoto Y AT, Arai T, Kamishima K, Okuda Y: Pentax-AWS, a new videolaryngoscope, is more effective than the Macintosh laryngoscope for tracheal intubation in patients with restricted neck movements: A randomized comparative study. Br J Anaesth. 2008, 100:544-548.
11. Jungbauer A SM, Brunkhorst V, Börgers A, Groeben, Haane DY: Expected difficult tracheal intubation: A prospective comparison of direct laryngoscopy and video laryngoscopy in 200 patients.  2009; 102:546–50. Br J Anaesth. 2009, 102:4.
12. Lim Y YS: A comparison of the GlideScope with the Macintosh laryngoscope for tracheal intubation in patients with simulated difficult airway.. Anaesth Intensive Care. 2005, 33:243-247.
13. Serocki G BB, Scholz J, Dörges V: Management of the predicted difficult airway: A comparison of conventional blade laryngoscopy with video-assisted blade laryngoscopy and the GlideScope.. Eur J Anaesthesiol. 2010, 27:24-30.
14. Neumar E: Adult Advanced Life Support. Circulation. 2010, Resusication Guidelines:732-733.
15. Donoghue AJ, Ades AM, Nishisaki A, Deutsch ES: Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy in simulated pediatric intubation. Ann Emerg Med. 2013, 61:271-277.
16. Fonte M, Oulego-Erroz I, Nadkarni L, et al.: A randomized comparison of the GlideScope videolaryngoscope to the standard laryngoscopy for intubation by pediatric residents in simulated easy and difficult infant airway scenarios. Pediatr Emerg Care. 2011, 27:398-402.
17. Mosier JM, Stolz U, Chiu S, Sakles JC: Difficult airway management in the emergency department: GlideScope videolaryngoscopy compared to direct laryngoscopy. J Emerg Med. 2012, 42:629-634.
18. John C. Sakles JM, Stephen Chiu, Mari Cosentino, Leah Kalin: A Comparison of the C-MAC Video Laryngoscope to the Macintosh Direct Laryngoscope for Intubation in the Emergency Department Ann Emerg Med. 2012, 60:9.
19. Xue FS, Yuan YJ, Liao X, Xiong J, Wang Q: Is Glidescope(R) videolaryngoscope more effective than Macintosh laryngoscope for emergent intubation during chest compression? Resuscitation. 2011, 82:956; author reply 957-958.
20. Cavus E, Callies A, Doerges V, et al.: The C-MAC videolaryngoscope for prehospital emergency intubation: a prospective, multicentre, observational study. Emerg Med J. 2011, 28:650-653.
21. eakin CD: The C-MAC videolaryngoscope for prehospital emergency intubation. Emerg Med J. 2011, 28:643.
22. Bellazzini MA, Repplinger MD: Videolaryngoscope-assisted nasotracheal intubation for the difficult airway in trauma. Air Med J. 2009, 28:198-200.
23. Boedeker BH, Berg BW, Bernhagen M, Murray WB: Endotracheal intubation in a medical transport helicopter – comparing direct laryngoscopy with the prototype Storz CMAC videolaryngoscope in a simulated difficult intubating position. Stud Health Technol Inform. 2009, 142:40-42.
24. Network MD: Video Larengoscopes: A market snopshot. http://www.medicaldevice-network.com/features/feature90493Rigid Retrieved 08.26.2013,
25. Anjum A: Videolaryngoscopy. Current Anaesthesia & Critical Care. 2010, 21:199-205.
26. Cavus E, Kieckhaefer J, Doerges V, et al.: The C-MAC videolaryngoscope: first experiences with a new device for videolaryngoscopy-guided intubation. Anesth Analg. 2010, 110:473-477.
27. Kaplan MB, Hagberg CA, Ward DS, et al.: Comparison of direct and video-assisted views of the larynx during routine intubation. J Clin Anesth. 2006, 18:357-362.
28. Hirabayashi Y, Kuratani N, Masaki E: . Masui. 2013, 62:233-238.
29. Cinar O CE, Yildirim AO, Yasar M, Kilic E, Comert B.: Comparison of GlideScope video laryngoscope and intubating laryngeal mask airway with direct laryngoscopy for endotracheal intubation.  2011 Apr;18(2):117-20. . Eur J Emerg Med. 2011, 18:3.
30. Taylor AM, Peck M, Launcelott S, et al.: The McGrath(R) Series 5 videolaryngoscope vs the Macintosh laryngoscope: a randomised, controlled trial in patients with a simulated difficult airway. Anaesthesia. 2013, 68:142-147.
31. Shimada N, Mogi K, Niwa Y, et al.: . Masui. 2012, 61:649-652.