Ciddi solunum sıkıntılı hastalarda maskeyle oksijen desteği her zaman yeterli olmamakta oksijen satürasyonu istenilen seviyelere çıkarılamamaktadır.  Bu hastalarda alttaki neden hızlıca düzeltilip solunum sıkıntısı rahatlatılamazsa çoğunda endotrakeal entübasyon ihtiyacı doğmaktadır. Bu tip hastalarda gereksiz endotrakeal entübasyonun önüne geçebilmek ve zaman kazanabilmek için non-invaziv ventilasyon (NİV) yöntemleri acil servislerde her geçen gün daha sık kullanılmaktadır.

Non-invaziv ventilasyon kabaca iki yöntemle uygulanmaktadır;

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP): İnspiryum aktif olarak asiste edilmediği için gerçek bir ventilatör modu olarak kabul edilmemektedir. Bu modda hem inspriyumda hem de ekspriyumda sabit bir basınç uygulanmaktadır. Fonksiyonel rezidü kapasiteyi artırır, kapalı alveolleri açar ve oksijenizayonu iyileştirir. Bu sayede solunum işini azaltmaktadır.(1)

Non-invasive Positive Pressure Ventilation (NPPV): Gerçek bir ventilatör modudur. Hastanın inspriyum çabası ile tetiklenir ve önceden ayarlanmış olan değerde basıncı sağlayacak şekilde akım sağlanır. Hastanın inspriyum çabası azaldığında bu akımı keser ve yine önceden ayarlanmış basınç değerinde ekspriyuma izin verir. Genelde inspriyum basıncı 8-12 cm H₂O ekspriyum içinse 3-5 cmH₂O şeklindedir. Bu mod aynı zamanda bilevel (BPAP) olarak ta bilinmemektedir. (2)

Peki, gerçekten acil serviste veya acil durumlarda ne kadar işe yarıyor?

En son İngiltere Toraks Cemiyeti 2002 yılında bu konuyla ilgili bir kılavuz yayınlamıştı.(3) Yine 2006 yılında Indian J Crit Care Med. dergisindeakut solunum yetmezlikli hastalarda NİV kullanımı ile ilgili kılavuz yayınlanmıştı.(4)

En yakın güncelleme ise 2006 yılından bugüne kadar sürede çıkan randomize kontrollü çalışmaları da değerlendirerek bir kılavuz önerisi veren Kanada kritik bakım derneği NİV grubu tarafından yapıldı. (5) İşte öne çıkanlar;

KOAH Alevlenmesi:

• pH değeri 7,35 altında olan hiperkapnik ciddi KOAH atak hastalarında genel tedavinin yanında NPPV uygulaması önerilmektedir. (Öneri Düzeyi: 1A)
• Ancak endotrakeal entübasyon ihtiyacı olan bir hastada NPPV entübasyona alternatif olarak önerilemiyor.(Kanıt yetersizliğinden dolayı)
• Yine randomize kontrollü çalışma(RCT) eksikliğinden dolayı CPAP uygulaması ciddi KOAH alevlenmesinde önerilemiyor.

Astım Atağı:

• Kanıt yetersizliğinden dolayı NPPV uygulaması astım atakta önerilemiyor.
• Yine RCT eksikliğinden dolayı CPAP uygulaması astım atakta önerilemiyor.

Kardiyojenik Pulmoner Ödem:

• Hem CPAP uygulaması hem de NPPV, acil koroner revaskülerizasyon gerektiren akut koroner sendrom ve şok haricindeki  kardiyojenik pulmoner ödem ve solunum yetmezliği hastalarında önerilmektedir.(Öneri Düzeyi:1A)

Akut Lung Injury (ALI)

• CPAP uygulaması akut lung injury hastalarında önerilmemekte.(Öneri Düzeyi:1C)
• NPPV ise RCT eksikliği nedeni ile önerilemiyor.

Toplumda Gelişen Pnömoni (TGP)-Altta KOAH Olmayan:

• Kanıt yetersizliğinden dolayı NPPV uygulaması TGP’de önerilemiyor.
• Yine RCT eksikliğinden dolayı CPAP uygulaması TGP’de önerilemiyor.

Toraks Travması:

• Hem kanıt yetersizliğinden hem de RCT eksikliğinden toraks travmasında CPAP ve NPPV uygulaması konusunda herhangi bir öneri yapılamamakta.

İmmünsupresyon:

• İmmünsuprese hastalarda(transplant veya kemoterapi sonrası)gelişen akut solunum sıkıntısında NPPV uygulaması endotrakeal entübasyon oranlarını ve hastane mortalitesini azalttığı için önerilmekte dir. (Öneri Düzeyi:2B)
• RCT eksikliğinden dolayı CPAP uygulaması konusunda bir öneri yapılamamakta.

Kılavuzun tamamı için tıklayınız: http://www.cmaj.ca/content/183/3/E195.full.pdf+html

Kaynaklar;

1. Zeyneloğlu P. Ventilatörler,Maske Sistemleri ve Modlar. Türk Yoğun Bakım Dergisi 2008 Cilt:6, Sayı :3 13-19
2. Masip J. Non-invasive Ventilation. Heart Fail Rev. 12:119-124.
3. British Thoracic Society. BTS guideline: noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57:192-211.
4. Chawla R, Khilnani GC, Suri JC, et al. Guidelines for noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Indian J Crit Care Med 2006;10:117-47.
5. Keenan SP, Sinuff T, Burns KE, Muscedere J, Kutsogiannis J, Mehta S, Cook DJ, Ayas N, Adhikari NK, Hand L, Scales DC, Pagnotta R, Lazosky L, Rocker G, Dial S, Laupland K, Sanders K, Dodek P; Canadian Critical Care Trials Group/Canadian Critical Care Society Noninvasive VentilationGuidelines Group. Clinical practice guidelines for the use of noninvasive positive-pressure ventilation and noninvasive continuous positive airway pressure in the acute care setting. CMAJ. 2011 Feb 22;183(3):E195-214.