Herkese merhaba.
Bu yazıda Amerikan Kalp Derneğinin (AHA) yakın zamanda yayınlamış olduğu, ‘bilinen veya olası covid 19 hastalarında temel ve ileri yaşam desteği kılavuzunda yaptığı şaşırtıcı güncellemeyi ve kısa sürede bu hatasından döndüğü güncellemesini konuşacağız.
Nisan 2020’de AHA olası ve bilinen covid 19 tanılı hastalara yönelik temel ve ileri yaşam desteği kılavuzu yayınlamıştı. Pandeminin başlangıcında yayınlandıktan sonra bu zamana kadar hem bulaş yolu ile ilgili daha çok şey biliyoruz hem ilk zamanlara göre kişisel koruyucu ekipman (KKE) miktarı arttı hem de koruyuculuğu çok da güzel olan aşılarımız var diyerekten geçen ay bir güncelleme yapalım demişlerdi. Buraya kadar sorun yok. Güncellemenin tablo özetine bir bakalım ve problem nerede başlıyor görelim:
| Uygulayıcı için riski azalt Sağlık çalışanları aşı ve hatırlatıcı dozları yaptırmaları halinde ciddi bir şekilde enfeksiyon riskini azaltabilir.(1,2,3) |
| Uygulayıcının maruziyetini azalt ve zamanında müdahale sağla *Hızlıca göğüs basısına başla *Uygulayıcı, KKE giymek için ya da hastanın yüzünü örtmek amacı ile göğüs basısını geciktirmemeli (Son Rehberde güncellendi) *Aerosol salınımına neden olan prosedürler için uygun KKE giyen bir çalışan mümkün olan en kısa zamanda ilk müdahale eden uygulayıcının yerini almalı. *Aerosol salınımına neden olan prosedürler (BVM, entübasyon, non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon) )için uygun KKE (göz korumayla birlikte N95 maskesi ya da poizitif basınçlı solunum maskleri,eldivenler ve önlük ) giyilmeli. *Aerosol salınımına neden olan prosedürlere maruz kalacak, koruyucu ekipmanı olmayan uygulayıcının sayısını minimuma indir. *Eğer varsa ve personel bu konuda eğitimli ise mekanik CPR cihazlarını kullanmayı düşün *Müdahaleye yeni dahil olan uygulayıcılara hastanın covid 19 durumuyla ilgili bilgi ver ve yapılacak müdahaleye uygun KKE beklentilerini belirt. |
| Spesifik ek kurtarma stratejileri Pediatrik ve yetişkin kardiyak arrest *Endikasyon durumunda,hastayı en kısa zamanda defibrile et; maske ya da diğer KKEları takmak için defibrilasyonu geciktirme. (Son Rehberde güncellendi) *Agonal solunum için HEPA filtreli ventilasyon sağlanana kadar pasif oksijenasyon uygulamayı düşün. *Tüm ventilasyon araçlarına güvenli bir şekilde HEPA filtresi tak *Supraglottik veya endotrakeal havayolu sağlanana kadar HEPA filtreli balon-maske ile kaçak olmayacak şekilde ventile et *İlk seferde başarılı olması en muhtemel kişiye entübasyonu yaptır *Eğer varsa ve personel bu konuda eğitimli ise video laringoskop kullanmayı düşün *Göğüs kompresyon fraksiyonunu maksimize et,eğer gerekli ise sadece entübe etmek için durakla *Aerosol oluşumundan kaçınmak için ilaçların endotrakael yoldan verilmesini en aza indir. *Kapalı devre ventilasyon bağlantı kopukluklarını en aza indir *Resüsitasyonu sonlandırmak için etik ve kanıta dayalı bir yaklaşım benimse Hastane dışı kardiyak arrest *Erişkinler için göğüs basısına öncelik ver ve endikasyon halinde defibrile et; bası uygulayan kişi eğer hemen mümkünse ve tedaviyi geciktirmeyecekse kendi maskesini takmalı *Pediyatrik hasta grubu için oksijenasyona ve HEPA filtreli ventilasyonla birlikte göğüs basısına öncelik ver; bası uygulayan kişi müsait olunca maskesini takmalı Maternal ve neonatal kardiyak arrest *Yenidoğanların SARS-CoV2 bulaş kaynağı olma ihtimali çok düşük *Yenidoğanlar için uygun KKE ile balon-maske ya da T-parça devreli/ maske ventilasyon güvenli *Maternal kaynaklı solunumsal sekresyonlar ve sıvılar; yenidoğan ekibi ve bebek için SARS-CoV2 bulaş kaynağı olabilir |
Evet, AHA diyordu ki yeterli koruyucu ekipmanın varmış yokmuş önemli değil, yeter ki kalp masajını ya da defibrilasyonu geciktirme! Önce yazım hatası mı var, ingilizcem mi yetmedi diye bir süre düşünmüştüm. Sonra tabii her Y kuşağı ve sonrasının yapacağı gibi soluğu sosyal medyada aldım. Acil ve yoğun bakım alanlarında hatırı sayılır insanların da tepki verdiklerini, durumun mantıksızlığına isyan ettiklerini görünce sorunun bende olmadığını anladım.
Kılavuz güncellemesine geri dönecek olursak , bu 180 derecelik değişimi şu şekilde açıklıyorlardı:
Önceki yıllarla karşılaştırıldığında, pandeminin ilk zamanlarında bakılan uluslararası datalarda hem hastane dışı hem hastane içi kardiyak arrest sonlanımlarında ciddi bir kötüye gidiş söz konusu. (4-7)
Bu birçok faktöre bağlı olabilir; SARS-CoV-2–ilişkili kardiyak arrestin ciddiyeti, bölgesel kriz yönetimi nedeniyle resüsitasyonun sonlandırılma standartları, hastaların ciddi şikayetleri olmasına rağmen hastaneye gelmeyi geciktirmeleri gibi.8 Kurtarıcının KKE giymek için harcadığı zaman (cebinde eldiven ile gezen, her daim maske ile bütünleşmiş bizler için nasıl bir zaman bu çözemedim ama neyse),KKEdan kaynaklı yorgunluğun neden olduğu KPR kalitesinde düşüş de bu negatif sonlanıma neden olmuş olabilir diyor. 9,10 (Burada KKEden kaynaklı yorgunluk için referans gösterdiği çalışma 2016da yayınlanmış, 40 sağlık çalışanın dahil edildiği, tek uygulayıcının KPR mankeninde uygulama yaptığı bir çalışma…)
Kurtarıcının covid 19 kapıp ciddi bir hastalık geçirme riskinin; maske takmak için harcayacağı zamanla kardiyak arrest olan hastaya yapılacak müdahaleyi geciktirerek hastayı attığı riskten daha düşük olduğu belirtiliyordu.
Hala hangi işlemin aerosol salınımına neden olduğu ile ilgili bilgiler şekillenmekte. KPRnin bazı komponentleri için aerosol salınımına neden olduğu düşünülüyor.11 Yani ortada hala bir kesinlik söz konusu değil.
Göğüs basısının ivedilikle başlatılması resüsitasyonda kritik bir basamak ve bu güne kadar sağlık çalışanlarına bulaş insidansının düşük görülmesi nedeniyle kompresyonu yapacak kişinin de düşük risk altında olduğunu belirtiyordu kılavuz.(12,13,14) Bu referanslara bir bakalım. İlki Couper ve ark.ının bir meta-analizi. Aerosol salınımını, KPR yapanlara bulaş oranını, KKE stratejilerini inceleyerek enfeksiyon riskini incelemek istemişler. Sonuç olarak da bulaş oranını net bir şekilde gösterememişler ve çalışmalarının birçok kısıtlılığı oluşundan bahsediyorlar. Verdiği referansın sahibi bile kendi çalışmasının netliğinden pek memnun değil.
İkincisi ise Abrahamson ve ark.nın yaptığı simülasyon kullanarak KKE protokolü geliştirmek. Ancak KPRde enfeksiyon riski ile ilgili hiçbir data sunmuyor. Üçüncüsü ise 2020 nisanında yayınlanan bir uzman görüşü. KPRnin teoride güvenli bir uygulama olduğunu söylerken yine sağlık çalışanlarına bulaş ile ilgili bir veri içermiyor.
“İhtimal düşük, bulaş düşük” gibi kullandığı ifadeler aslında bir bakıma sübjektif hale gelmiş. Bu kelimelerin karşılığının insan hayatı olduğunu AHA sanki biraz gözardı etmişti. Dünya sağlık örgütü (WHO) ocak 2020 ile mayıs 2021 arasında yaklaşık 80 000 ile 180 000 arasında sağlık çalışanının covid 19 nedeniyle hayatını kaybettiğini tahmin etmekte. İş sadece sağlık çalışanının ölümü de değil. Bu zamana kadar zaten özveriyle, karşılık beklemeden, ölüm riskini göze alarak çalışan bir kesimden bahsediyoruz. Pandeminin nasıl ortaya çıktığını hepimiz biliyoruz. Eve gittiklerinde bir o kadar daha insana bulaşma riskinin de olduğunu hatırlamakta fayda var.
Güncellemenin Güncellemesi
AHA’nın bu güncellemesi, aldığı ciddi tepkilerden sonra, kısa zamanda bir kere daha güncellendi; bir kaç gün önce amiyane tabirle “kuzenim yazmış” diyerek ilgili maddeler geri çekildi.
Böylece kılavuz aynı zamanda hem Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) hem de ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinin (CDC) yakın zamanda yayınlanan tavsiyeleri ile de uyumlu hale gelmiş oldu.
Bu geri adımın nedeni olarak da yeni covid 19 varyantlarının hızlı bulaşıcılığı gösterildi.
Yeni güncelleme şu 3 başlığa odaklanıyor:
1- En son Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kılavuzu ile uyum: Tüm sağlık hizmeti sağlayıcıları, şüpheli veya doğrulanmış COVID-19 enfeksiyonu olan hastalarda, aerosol oluşturan prosedürleri (AGP) gerçekleştirirken veya AGP’lerin düzenli olarak uygulandığı ortamlarda diğer Kişisel Koruyucu Ekipman (önlük, eldiven ve göz koruması) ile birlikte uygun bir maske (örn., N95) takmalıdır. Şüpheli vakaların tanımı, ilgili halk sağlığı alanındaki en güncel tanımların yanı sıra, yerel standartlar ve protokoller ile tutarlı olmalıdır. Buna, göğüs kompresyonları, defibrilasyon, balon-maske ventilasyonu, entübasyon ve pozitif basınçlı ventilasyon dahil ancak bunlarla sınırlı olmayan aerosol oluşturan resüsitasyon bileşenlerini gerçekleştirmeden önce uygun KKE’nin (respirator dahil) takılması dahildir. İlk müdahalede bulunanların halihazırda uygun KKE giyiyor olmamaları durumunda, hemen giymeli ve ardından KPR’ye başlanmalıdır. KKE önerileri değiştikçe, sağlık hizmeti sağlayıcıları DSÖ, CDC ve bölgesel sağlık yetkilileri ve yerel kurumlardan gelen en güncel önerileri takip etmeye devam etmelidir.
2- En iyi resüsitasyon uygulamalarını güçlendirin: COVID-19 pandemisi sırasında kardiyak arrest sağkalım oranları önemli ölçüde azaldı. 2020’de OHCA sağkalımı, önemli COVID enfeksiyon oranları olan ve olmayan bölgelerde/zaman dilimlerinde de azaldı. Bu düşüşün nedenleri hem belirsiz hem de karmaşıktır. COVID-19’u doğrulanmış veya şüphelenilen hastaların mümkün olan en iyi resüsitatif çabaları alması gerektiğine inanıyoruz.
3- Yeterli KKE tedarikini sağlayın: Şu anda, tüm sağlık hizmeti sağlayıcıları uygun önlemleri almalı ve resüsitasyon olaylarıyla karşılaşma potansiyelinden bağımsız olarak tüm klinik ortamlarda KKE’ye erişebilmelidir. KKE’nin etkin kullanımı, resüsitasyon yapan sağlık hizmeti sağlayıcılarının güvenliği için kritik öneme sahiptir. Sağlık kuruluşları, uygun KKE’yi mümkün olduğu kadar güvence altına almaya devam etmeli, KKE’nin uygun uygulaması ve kullanımına ilişkin eğitim sağlamalı, KKE’nin etkin kullanımını güçlendirmeli ve acil bakım gerektiğinde sağlık hizmeti sağlayıcılarının uygun KKE’ye anında erişmesini sağlayacak sistemler oluşturmalıdır.
Doğru söze ne denir?
Sonraki kılavuzlarda “Primum non nocere” ilkesinin sağlıkçılara da uygulanmasının asla unutulmaması dileğiyle…
Kaynaklar
1. American Heart Association. Heart disease and stroke medical experts urge public to get COVID-19 vaccinations. 2021. Accessed May 20, 2021. https://newsroom.heart.org/news/heart-disease-and-stroke-medical-experts-urge-public-to-get-covid-19-vaccinations
2. Keehner J, Horton LE, Pfeffer MA, Longhurst CA, Schooley RT, Currier JS, Abeles SR, Torriani FJ. SARS-CoV-2 Infection after Vaccination in Health Care Workers in California. N Engl J Med. 2021 May 6;384(18):1774-1775. doi: 10.1056/NEJMc2101927. Epub 2021 Mar 23. PMID: 33755376; PMCID: PMC8008750. Crossref. PubMed.
3. Thompson MG, Burgess JL, Naleway AL, Tyner HL, Yoon SK, Meece J, Olsho LEW, Caban-Martinez AJ, Fowlkes A, Lutrick K, Kuntz JL, Dunnigan K, Odean MJ, Hegmann KT, Stefanski E, Edwards LJ, Schaefer-Solle N, Grant L, Ellingson K, Groom HC, Zunie T, Thiese MS, Ivacic L, Wesley MG, Lamberte JM, Sun X, Smith ME, Phillips AL, Groover KD, Yoo YM, Gerald J, Brown RT, Herring MK, Joseph G, Beitel S, Morrill TC, Mak J, Rivers P, Harris KM, Hunt DR, Arvay ML, Kutty P, Fry AM, Gaglani M. Interim Estimates of Vaccine Effectiveness of BNT162b2 and mRNA-1273 COVID-19 Vaccines in Preventing SARS-CoV-2 Infection Among Health Care Personnel, First Responders, and Other Essential and Frontline Workers – Eight U.S. Locations, December 2020-March 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Apr 2;70(13):495-500. doi: 10.15585/mmwr.mm7013e3. PMID: 33793460; PMCID: PMC8022879. PubMed.
4. Chan PS, Girotra S, Tang Y, Al-Araji R, Nallamothu BK, McNally B. Outcomes for Out-of-Hospital Cardiac Arrest in the United States During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. JAMA Cardiol. 2021 Mar 1;6(3):296-303. doi: 10.1001/jamacardio.2020.6210. PMID: 33188678; PMCID: PMC7666759. Crossref. PubMed.
5. Baert V, Jaeger D, Hubert H, Lascarrou JB, Debaty G, Chouihed T, Javaudin F; GR-RéAC. Assessment of changes in cardiopulmonary resuscitation practices and outcomes on 1005 victims of out-of-hospital cardiac arrest during the COVID-19 outbreak: registry-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2020 Dec 18;28(1):119. doi: 10.1186/s13049-020-00813-x. PMID: 33339538; PMCID: PMC7747186. Crossref. PubMed.
6. Baldi E, Sechi GM, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, Palo A, Contri E, Ronchi V, Beretta G, Reali F, Parogni PP, Facchin F, Rizzi U, Bussi D, Ruggeri S, Oltrona Visconti L, Savastano S; all the Lombardia CARe researchers. Treatment of out-of-hospital cardiac arrest in the COVID-19 era: A 100 days experience from the Lombardy region. PLoS One. 2020 Oct 22;15(10):e0241028. doi: 10.1371/journal.pone.0241028. PMID: 33091034; PMCID: PMC7580972. Crossref. PubMed.
7. Ball J, Nehme Z, Bernard S, Stub D, Stephenson M, Smith K. Collateral damage: Hidden impact of the COVID-19 pandemic on the out-of-hospital cardiac arrest system-of-care. Resuscitation. 2020 Nov;156:157-163. doi: 10.1016/j.resuscitation.2020.09.017. Epub 2020 Sep 19. PMID: 32961304; PMCID: PMC7501790. Crossref. PubMed.
8. Sun C, Dyer S, Salvia J, Segal L, Levi R. Worse Cardiac Arrest Outcomes During The COVID-19 Pandemic In Boston Can Be Attributed To Patient Reluctance To Seek Care. Health Aff (Millwood). 2021 Jun;40(6):886-895. doi: 10.1377/hlthaff.2021.00250. Epub 2021 May 26. PMID: 34038193. Crossref. PubMed.
9. Miles JA, Mejia M, Rios S, Sokol SI, Langston M, Hahn S, Leiderman E, Salgunan R, Soghier I, Gulani P, Joshi K, Chung V, Morante J, Maggiore D, Uppal D, Friedman A, Katamreddy A, Abittan N, Ramani G, Irfan W, Liaqat W, Grushko M, Krouss M, Cho HJ, Bradley SM, Faillace RT. Characteristics and Outcomes of In-Hospital Cardiac Arrest Events During the COVID-19 Pandemic: A Single-Center Experience From a New York City Public Hospital. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020 Nov;13(11):e007303. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.120.007303. Epub 2020 Sep 25. PMID: 32975134; PMCID: PMC7673640. Crossref. PubMed.
10. Chen J, Lu KZ, Yi B, Chen Y. Chest Compression With Personal Protective Equipment During Cardiopulmonary Resuscitation: A Randomized Crossover Simulation Study. Medicine (Baltimore). 2016 Apr;95(14):e3262. doi: 10.1097/MD.0000000000003262. PMID: 27057878; PMCID: PMC4998794. Crossref. PubMed.
11. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html
12. Couper K, Taylor-Phillips S, Grove A, Freeman K, Osokogu O, Court R, Mehrabian A, Morley PT, Nolan JP, Soar J, Perkins GD. COVID-19 in cardiac arrest and infection risk to rescuers: A systematic review. Resuscitation. 2020 Jun;151:59-66. doi: 10.1016/j.resuscitation.2020.04.022. Epub 2020 Apr 20. PMID: 32325096; PMCID: PMC7169929. Crossref. PubMed.
13. Abrahamson SD, Canzian S, Brunet F. Using simulation for training and to change protocol during the outbreak of severe acute respiratory syndrome. Crit Care. 2006 Feb;10(1):R3. doi: 10.1186/cc3916. PMID: 16356209; PMCID: PMC1550819. PubMed.
14. https://www.swast.nhs.uk/assets/1/cpr_as_an_agp_-_evidence_review_and_nervtag_consensus.pdf