Dadı Dirseği Redüksiyonu

Klasik yöntem vs. Hiperpronasyon

Arkadaşlar selam. Bu yazı, acil servislerimize sıklıkla ”çocuk kolunu oynatmıyor” şikayeti ile başvuran radius başı dislokasyonu, yani ”dadı dirseği” üzerine. Hafif giriş sonrası kullanılan iki yöntem olan klasik yöntem (supinasyon/fleksiyon) ve daha güncel olan hiperpronasyon yöntemini karşılaştıracağız. Bu yöntemleri daha iyi anlatabilmek adına yazının sonuna koyduğum, kısa bir video da çektim, umarım faydalı olur.  Keyifli okumalar.

Dadı dirseği, iki  ve üç yaş arasında görülme sıklığı pik yapan ve acil servislerde sıklıkla gördüğümüz bir patolojidir. Bu durum genellikle ön kolun aksiyel traksiyonu sonrasında dirseğin ekstansiyon ve pronasyon hareketi sonucu gelişir. Klasik örnek; ”E hadi yürü artık!” denerek kolundan çekilen çocuk. Abartı örnek; el bileğinden tutulup havaya kaldırılmaya çalışılan çocuk. İkisi de geliyor.

Peki sonuç olarak ne oluyor sıkıntı gelişiyor:

Aşağıdaki ilk figürde görüldüğü üzere radius, ulna ve humerus mutlu bir komşuluk içerisindeler, radius başını sarmalayıp sabitleyen annuler ligament var, her şey yolunda. Ön kol çekildiğinde, yani aksiyel traksiyon uygulandığında ise ikinci figürdeki görebileceğiniz gibi radius başı gerildiği için humerustan uzaklaşıyor, annuler ligament de gerildikçe geriliyor; gerilen kol bırakılıp radius serbestleşince de, özgür radius eski yerine dönmüyor dönemiyor, çünkü annuler ligament araya sıkışmış bir halde ve üstelik ağrıya yol açıyor. Kol hareket ettikçe ligament daha da sıkışıyor, çocuk daha çok ağlıyor. Doğal olarak da çocuk kolunu oynatmak istemiyor. Ben de olsam istemem.

Klinik

Klinik olarak dadı dirseği için tanıyı koymak çok da zor değil:

• Tipik mekanizma
• Ekstremite tam ekstansiyonda, el bileği pronasyonda
• Çocuk kolunu kullanmaya çekiniyor

Ödem, ekimoz ve deformite çok beklenen bulgular değildir (eğer bunlar varsa dadı dirseğine göre fraktür saptamamız daha olası).

Tedavi / Redüksiyon

Supinasyon/fleksiyon (SF) – klasik yöntem:

Ön kola dış rotasyon yaptırılır, ardından dirsek fleksiyona alınır.

Hiperpronasyon (HP):

Daha sonra bazı çalışmalarla klasik yönteme göre daha etkin olduğu saptanıp popülerlik kazanmaya başlayan hiperpronasyon yönteminde ise ön kola iç rotasyon yaptırılır (çocuğun baş parmağı aşağı bakacak şekilde).

SF vs HP

Peki gerçekten klasik dışı yöntemimiz dadı dirseği için etkili mi? Geçtiğimiz aylarda American Journal of Emergency Medicine’da yayınlanan bir meta-analizde bu soruya yanıt aramaya çalışmış. ¹ Çalışmanın özellikleri şöyle:

Primer sonlanım: ilk redüksiyon denemesinde başarısızlık

Sekonder sonlanım: Redüksiyon sonrası/sırasında ağrı, yan etkiler (hematom, sinir yaralanması, cerrahi gerekliliği gibi), rekürrens

Meta analize dahil edilen çalışmaların kalite ölçümünü yapabilmek adına, metodolojik kesinliği arttırmak ve potansiyel bias kaynaklarını değerlendirmekte yaygın olarak kullanılan JBI- MAStARI skorlaması (Joanna Brigs Institute – Meta Analysis of Statistics Assesment and Review Instrument) kullanılmış.

Meta analize 1998 ve 2016 arasında yayınlanan 7 çalışma dahil edilmiş; 351’inde SF yönteminin ve 350’sinde HP yönteminin uygulandığı toplam 701 hastaya (%38 erkek) ulaşılabilmiş. Çalışmaların hepsi, acil servislerde gerçekleştirilen randomize kontrollü çalışmalar.

Değerlendirilen çalışmaların MAStARI skorları 4 ila 6 arasında değişmiş (10 üzerinden), ve ortalama skor 5.7 olarak saptanmış, pek müthiş sonuçlar değil. Ayrıca çalışmaların hiçbiri ”yüksek kalitede çalışma” olarak değerlendirilebilecek kriterlere sahip değil. Çalışmaların 5’inde grupların seçiminde gerçek anlamda randomizasyon yapılmadığı için seçim yanlılığı (selection bias) riski yüksek. Çalışmaların doğası gereği, hasta veya hekimler ”kör” yapılamadıkları için de sonuçlandırma yanlılığı (ascertainment bias) riski de yüksek.

Yine bu analiz edilen 7 çalışmada benzer popülasyonda ve koşullarda redüksiyon denendiği için sabit etki modeli tercih edilmiş ve bu modelin sonuçlarına göre dadı dirseğinin redüksiyonunda HP yönteminin SF yöntemine göre daha etkili olduğu saptanmış (risk oranı 0.34; %95 GA, 0.23 – 0.49; I2, %35). Tedavi edilmesi gereken sayı (Number Needed to Treat, NNT) 3.8 olarak saptanmış; yani SF yerine HP yöntemiyle tedavi edilen yaklaşık 4 her hasta için ilk denemede redüksiyon başarısızlığının 1 azalması demek.

İncelenen dadı dirseği çalışmalarında kullanılan ağrı skorları homojen olmadıkları için, sekonder sonlanım ölçütlerinde olan ağrı skorlamaları değerlendirilememiş. Diğer sekonder sonlanım ölçütleri olan hematom, sinir hasarı ve cerrahi gerekliliği hiçbir çalışmada belirtilmemiş. Kısaca bu sonuca göre diyebiliriz ki, yan etki ve ağrı açısından bu iki yöntemin birbirine üstünlükleri olup olmadığı bilmiyoruz.

Meta analizdeki sonuçlar; HP’nin SF yöntemine göre belirgin olarak, daha düşük başarısızlık oranına sahip olduğunu saptayan, Krul ve arkadaşlarının yaptığı derlemenin sonuçlarıyla paralellik göstermekte (risk oranı 0.45; %95 GA 0.28 – 0.75). Ayrıca bu çalışmanın sonuçları; Günaydın² , Güzel³, Garcia⁴ ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmalardan elde edilen sonuçların da desteğiyle, HP yönteminin SF yöntemine göre daha etkin olduğu yönündeki kanıtların güçlendiğine işaret etmektedir.

Kısaca bu sistematik derlemeye göre, HP manevrasınının dadı dirseği redüksiyonunda tercih edilen manevra olmasını destekleyen kanıtlar güçlenmektedir. Ama elimizde çalışma kısıtılılıkları ve şüpheli yanlılıklar da var. Hasta ve hekimlerin ”kör” yapılmasının imkansız olduğu bu çalışmalarda doğal olarak kanıtların kalite değeri düşük olduğunu da eklemekte fayda var. Evet, HP yönteminin SF’ye göre daha etkin olduğu lehine kanıtlar çok, bence gayet kullanmaya değer, ancak net bir şekilde ”Evet bu yöntem daha etkilidir, SF’yi geçiniz efendim!” diyebilmek için daha kaliteli kanıtlara ihtiyacımız var.

Görüşmek üzere, saygıyla selamlarım.