Her yıl ABD’de 350.000 hasta beklenmedik kardiyak arrest nedenli hayatını kaybetmektedir. Bu hastaların yaklaşık olarak da 100.000 kadarı ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler taşikardi ritmine sahiptir. Bu ritimler, diğer ritimlere göre daha yüksek hayatta kalma oranlarına sahiptir. Bu hastaların sağ kalımını etkileyen en önemli şey erken defibrilasyon ve erken kardiyopulmoner resüsitasyondur. Bu hastaların yaklaşık yarısında birden fazla defibrilasyona rağmen fibrilasyon devam etmektedir ve bu durum dirençli ventriküler fibrilasyon olarak adlandırılmaktadır. Lidokain ve amiodaron gibi antiaritmik ilaçlar refibrilasyonu önlemek için kullanılsa da her iki ilacın da sağkalım ve iyi nörolojik sonlanım açısından etkileri gösterilememiştir. Dirençli ventriküler fibrilasyondaki hastalar için modifiye defibrilasyon stratejileri önerilmektedir. Bunlar; double sequential external defibrillation (DSED) -iki defibrilatör ile ardışık şok uygulanması-ve vektör değişimli vector-change (VC) -defibrilasyon pedlerinin anterior-lateral pozisyondan anterior-posterior yerleşime getirilmesi- defibrilasyon stratejileridir. Bu yazımızda 6 Kasım 2022’de NEJM’de yayınlanan Defibrillation Strategies for Refractory Ventricullar Fibrillation^​1​ adlı yazıdan bahsedeceğiz.
Bu konuyla ilgili daha önce Barış Murat Ayvacı’nın ele aldığı yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Metodoloji

Dirençli VF görülen hastane dışı kardiyak arrest olgularında, DSED ve VC defibrilasyon yöntemlerinin standart defibrilasyon yöntemleriyle karşılaştırmak için Kanada’nın Ontario eyaletine bağlı altı adet Kanada Paramedik Servislerinde (4000 paramediği içermekte) çapraz geçişli randomize bir çalışma yapılmış. Çalışma Mart 2018 ile Mayıs 2022 arasında yapılmış. Bu 6 paramedik servisi 6.6 milyonluk bir nüfusa hizmet vermekteymiş ve yıllık yaklaşık olarak %15’inde VF görülen 4100 kardiyak arrest olgusu görülmekteymiş.

Dirençli ventriküler fibrilasyon tanımı: Standart uygulanan kardiyopulmoner resüsitasyonda (iki dakikalık göğüs basısı ve aralarda ritim kontrolü yapılması) 3 kere ardışık defibrilasyon yapılmasına rağmen ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardinin devam ettiği durum.

Dirençli ventriküler fibrilasyona sahip, 18 yaşın üzerindeki hastane dışı kardiyak arrestler çalışmaya dahil edilmiş. Travmatik kardiyak arrestler; do not resuscitate medikal kararı olan hastalar; boğulma, hipotermi, şüpheli ilaç kullanımına bağlı kardiyak arrest gelişen olgular çalışmadan dışlanmış.

Çalışma başlamadan önce paramedik servisleri uygulayacakları yöntem açısından randomize edilmiş ve her 6 ayda bir aralarında geçiş yapılmış. Her hasta için ilk 3 şok standart yöntemle yapılmış daha sonrasında gruplara özel olarak devam edilmiş (Şekil 1).

Çalışmanın birincil sonlanım noktası sağkalım ile taburcu olabilmek olarak belirlenmiş. İkincil sonlanım noktası olarak ise VF’nin sonlandırılması, spontan dolaşıma geri dönüş (ROSC), iyi nörolojik sonlanım (taburculuk sonrası modifiye Rankin Skala Skorunun 2 veya daha düşük olması) olarak belirlenmiş.

Sonuçlar

Çalışmaya toplam 405 hasta dahil edilmiş. 136 (%33,6) hasta standart defibrilasyon, 144 (%35,6) hasta VC defibrilasyon, 125 (%30,9) hasta DSED ile tedavi edilmiş (Şekil 2). Çalışmaya alınan hastaların %84,4’ü erkekmiş ve ortalama yaş 63,6 olarak hesaplanmış (Tablo 1).

DSED grubunda, standart gruba oranla sağkalım ile taburculuğun daha yüksek olduğu görülmüş (%30,4 (n=38) vs %13,3 (n=18); Rölatif risk, 2,21; %95 GA, 1,33 – 3,67) ve VC grubunda da standart gruba oranla yüksek olduğu görülmüş (%21,7 (n=31)  vs %13,3 (n=18); Rölatif risk, 1,71; %95 GA, 1,01 – 2,88) .

İyi nörolojik sonlanım açısından gruplar kıyaslandığında; DSED grubundaki hastalar standart defibrilasyon grubundaki hastalara göre daha iyi nörolojik sonlanıma sahip olduğu (Rölatif risk, 2,21, ) görülmüş. VC grubunda ise nörolojik sağ kalım açısından standart yöntemle fark saptanmamış (rölatif risk, 1.48 ) (Tablo 2).

Tartışma

Yapılan bu çalışmada standart yönteme kıyasla DSED ve VC defibrilasyon yöntemleri uygulanan hastalarda sağkalım ile taburculuk oranlarının daha yüksek olduğu görülmüş. DSED uygulanan grupta VF’nin sonlandırılması, ROSC sağlanması, iyi nörolojik sağ kalım daha yüksek görülmüş. VC grubunda ise VF sonlanımının daha yüksek olduğu görülmüş. Sonuçlar DSED yönteminin daha iyi olduğunu gösterse de her paramedik servisine ikinci bir defibrilatörün verilmesi hızlı ve kolayca halledilemeyecek bir lojistik sorun olduğu vurgulanmış. Tek defibrilatöre sahip olan sistemlerde VC defibrilasyon yönteminin alternatif defibrilasyon yöntemi olarak akıllarda tutmak gerektiğinden bahsedilmiş.

Daha önce yapılan birçok çalışma DSED veya VC defibrilasyonun standart defibrilasyona göre faydası olmadığı sonucuna ulaşmıştır. Yapılan çalışmanın bu çalışmalardan farklı sonuçlara sahip olmasının birçok sebebi olabilir. Bu çalışmalarda kontrol grubunun olmaması, şoklar arasındaki sürenin kontrol edilmemesi, tekniklerin net olarak açıklanmamış olmaması, KPR kalitesinin raporlanmamış olması bunlardan bazılarıdır. Güncel çalışma kırsal ve kentsel alanı da kapsayan geniş bir alanda yapılmış olup, eğitimli 4000 paramediği içermektedir. Dolayısıyla bu sonuçların genellenebileceğini düşündürtmektedir.

Sol ventrikülün posterior kısmı VF’nin en sık başladığı yer olduğu düşünülmektedir. Bu kısım standart defibrilasyon uygulaması sırasında (anterolateral) elektrot petleri arasında en uzak bölgede kalmakta ve daha düşük akıma maruz kalmaktadır. Bu enerji VF’nin sonlandırılmasına yetmiyor olabileceği öngörülmektedir. VC defibrilasyon uygulamasında ise bu kısma daha yüksek enerji düşmektedir. DSED uygulamasında ise, ilk uygulamada sonlanmayan VF’nin ikinci enerjiye daha duyarlı olduğu düşünülmektedir.

Yazarlar tarafından çalışmayla ilgili bazı güçlü yönler vurgulanmıştır. Çalışmanın çapraz randomize dizaynı sayesinde, sonuçları etkileyebilecek olan uygulayıcıya bağımlı tedavi farklılıkları minimize edilmeye çalışılmıştır. Tedaviyi uygulayan paramedikler çalışmanın doğası gereği hangi yöntemi uyguladıklarını bilmelerine rağmen daha sonra bakımı veren, nörolojik sağkalım veya sağkalımı değerlendiren kişiler bu bilgilere körlenmiş olması vurgulanan bir diğer yöndür.

Çalışmanın göze çarpan kısıtlılıklarına gelince ise yazarlar şunları vurgulamıştır; COVID-19 nedeniyle paramedikler kişisel koruyucu ekipman kullanırken bazı zorluklar yaşadıklarını gözlemlemişler. Ayrıca veri ve güvenlik takip komitesi tarafından çalışanları korumak adına çalışmanın erken sonlandırılmasına karar verilmiş olup, çalışmanın başında hedeflenen örneklem boyutuna (930) ulaşılamamıştır. Çalışmada belirli bir takip süresi belirlenmemiş olup, hastaların taburculuklarına kadar takip yapılmıştır. Bu yüzden hastaların hastanede yatış süresiyle ilgili veri bulunmamaktadır. Çalışmaya alınan vakaların çoğu kentsel kısımlara dağılmakta imiş ve bu bölgeye hizmet veren ekiplerde sıklıkla ikinci defibrilatör bulunmaktaymış. Dolayısı ile bu faktörün genellenebilmesi çok da uygun olmadığı vurgulanmış. Bu çalışma ayrıca hastane öncesi dönemde yapıldığı için hastaların, etnik köken, ırk, komorbiditeler veya hastanede kullanılan tedavilere ait veriler değerlendirilememiş.

Sonuç olarak DSED ve VC defibrilasyon yöntemleri standart defibrilasyon yöntemlerine göre sağkalım ile taburculuk oranlarını arttırdığı vurgulanarak yazı sonlandırılmış. Özellikle acil servislerde birden fazla defibrilatöre erişim daha kolay olduğu için DSED dirençli VF olgularında umut verici bir alternatif olarak gözüküyor. Kısıtlı imkanların olduğu yerlerde de VC defibrilasyon alternatif metod olarak akıllarda tutmak, sağ kalıma yardımcı olabilir.

Kaynaklar