Travmatik diş yaralanmaları, estetik, fonksiyonel ve psikolojik olarak olumsuz sonuçlara yol açabilen önemli bir halk sağlığı sorunudur. İzole diş yaralanmaları çocuklarda daha sık görülür ve etiyolojide sıklıkla düşmeler ve spor yaralanmaları yer alır. ^​1​ Erken müdahale, yaralanmış dişin prognozu için oldukça önemlidir ancak eşlik eden ciddi yaralanmalar dışında, travma sonrası diş hekimlerine başvuru oranları ve erken başvuru konusunda toplumsal bilgi düzeyi yetersiz kalmaktadır.

Ülkemizde diş yaralanmaları konusunda pediatrik vakalar arasında yapılan bir çalışmada, yaralanmaların sadece %31.4’ünün ilk 24 saat içinde bir diş hekimi tarafından görüldüğü saptanmıştır. ^​2​ Yine ülkemizde, acil tıp teknisyenleri ve sağlık görevlileri arasında diş travmaları hakkında bilgi düzeyini ölçmeye yönelik yapılan 389 kişilik bir anket çalışmasında, %86.4 katılımcı travmatik diş yaralanmaları hakkında herhangi bir eğitim almadığını, bu eğitimi aldığını belirten 53 katılımcının yaklaşık yarısı da bu eğitimin yeterli olmadığını belirtmiştir. ^​3​

Diş yaralanmalarını kapsayan dental acil vakaların acil servise başvuru sıklığı % 0.3 ila %4 arasında ^​4​ olsa da acil servis hekimleri arasında da diş travmalarına yaklaşım açısından durum benzerdir. Ülkemizde yapılan 109 kişilik bir başka anket çalışmasında, acil servislerde görev yapan hekimler arasında diş yaralanmaları hakkında en tecrübeli grup acil tıp uzmanları çıksa da pratisyen hekimlerin %75’i, acil tıp asistanlarının %54,8’i düşük bilgi düzeyi kategorisinde kalmış ve hekimlerin pek çoğu diş travmalarının yönetimi üzerine tıp fakültesi yıllarında özel bir eğitim almadığını belirtmiştir. ^​5​

Bu nedenlerle, acil servis hekimlerinin diş yaralanmalarına daha bilinçli yaklaşmalarını ve diş hekimlerine uygun şekilde ve doğru zamanda yönlendirme yapmalarını sağlamak için bu yazıyı kaleme almak istedim. Keyifli okumalar dilerim.

Giriş

Diş yaralanmaları sıklıkla çocuklarda görülür ve en çok maksiller bölgedeki kesici dişleri etkiler. Bütün travma hastalarında olduğu gibi diş yaralanması olan hastalar da birincil ve ikincil travma bakısı ile değerlendirilmeli, özellikle aspirasyon riskine karşı hava yolu güvenliği sağlanmalıdır. Fizik bakıda ekstraoral ve intraoral yumuşak doku incelenmeli, perikoronal kanama varlığı not edilmeli, ağız içi hematom açısından detaylı değerlendirilmelidir. Çene kemikleri ve alveolar kemikler olası fraktürler açısından değerlendirilmelidir.

Diş yaralanmaları sonrası birden fazla mobilize dişin varlığında alveolar kırık söz konusu olabileceği, sublingual bölgede gizlenmiş hematomların mandibular kırıkları işaret edebileceği unutulmamalıdır. Dişlerin mobilitesine bakılmalı, yerinde olup olmadığına dikkat edilmeli, mümkünse transillüminasyon ve perküsyonla muayenesi yapılmalıdır. Temporomandibular eklem mutlaka dislokasyon ve fraktür açısından değerlendirilmelidir. Hem mandibula ve maxillayı içeren hem de dişlerde olabilecek fraktür ve malpozisyonlar için direkt radyografilerden yararlanılabilir^​6​.

Diş Kırıkları

Diş Kırıklarında Ellis Sınıflaması:

• Sınıf 1: Kırık sadece enameli içerir, ağrılı değildir ve renk değişimi yoktur. Keskin/pürüzlü kenarlara dikkat edilmelidir, ayaktan tedavi edilebilir.
• Sınıf 2: Sarı renkli dentin açığa çıkmıştır ve ağrılı olabilir. Maruz kalan alanı kalsiyum hidroksit/adheziv bariyerler ile kaplayarak (yapışmayı sağlamak için dişin kuru olmasına dikkat ederek) sulu beslenme önerisi ile hastayı 24 saat içinde bir diş hekimine yönlendirmek gerekir.
• Sınıf 3: Pembe veya kırmızı renkte pulpa açığa çıkmıştır ve son derece ağrılıdır. Antibiyotik profilaksisi başlanması ve acilen bir diş hekimi tarafından değerlendirilmesi gerekir. Süre uzadıkça enfekte alan miktarında artış öngörülür.
• Sınıf 4: Kök kısmını ilgilendiren fraktürlerdir^​6​.

Kron-kök kırıkları: Dişin longitudinal aksında meydana gelen ve travmada sık karşılaşılan fraktürlerdendir. Genellikle grafilerle ortaya konur. Koronal segment stabilize edilerek hasta 24 saat içinde bir diş hekimine yönlendirilmelidir.

Alveoler kırıklar: Alveollerin palpasyonuyla birlikte hareket eden birden fazla dişin olduğu görülür. Mobilitesi ve etkilenen dişe göre ileri tedavisi planlanır^​6​.

Periodontal Doku Yaralanmaları

Dişin destek dokuları olan periodontal ligament, alveoler kemik gibi yapılarda travma sonrası ortaya çıkan periodontal doku yaralanmaları, dişte mobilite, diş kaybı ile prezente olur. Radyolojik olarak periodontal boşukta daralma  ve kayıp görülebilir. Diş yaralanmaları sonrası tedavide birincil amaç, dişi yuvasında destekleyen periodontal ligamanın canlılığını korumaktır. Şu şekilde sınıflandırılır:

Sıkışma-konküzyon: Diş ve destek dokularda anormal bir gevşeme veya yer değiştirme olmaksızın perküsyona karşı duyarlılık bulunur.

Subluksasyon: Klinik veya radyolojik olarak dişte görünür bir yer değiştirme olmaksızın anormal gevşeme görülür.  

Lateral luksasyon: Diş öne, arkaya veya yana doğru yer değiştirir, periodontal bağ yırtılır.

İntrüzyon: Diş periodontal ligamanı sıkıştırır ve alveolar sokete gömülür.

Ekstrüzyon: Diş periodontal bağ yırtılması üzerine alveolar soketin dışına doğru yer değiştirir.

Avulsiyon: Diş alveoler soketin tamamen dışına çıkar. Bir diş acilidir^​7​.

Diş Avülsiyonuna Yaklaşım

Kalıcı dişlerin avulsiyon yaralanmaları gerçek dental acil durumlardır. Avülsiye edilmiş bir kalıcı dişin canlılık süresi ve reimplantasyonun başarı oranı harcanan zamanla ters orantılıdır – beş dakikada %85-97 iken, bir saatin sonuna gelindiğinde %0’a yakındır. ^​9​ Ekstra alveolar alanda 15 dakikalık bir süre geçirilmesinin bile periodontal ligaman progenitör hücre sayısını azalttığı görülmüştür. ^​10​ Optimal iyileşmenin sağlanabilmesi için dişin soketi dışında olabildiğince az süre geçirmesi, kontaminasyon riskinin azaltılıp uygun fizyolojik koşullarda tutularak diş hekimine ulaştırılması önemlidir.

Minör travması olan ve aspirasyon riski olmayan hastalarda, avulsiye dişler mümkün olan en kısa sürede yeniden implante edilmelidir. Normal salin içinde ıslatılan diş, kökü silinip kurutulmadan ve soketi olabildiğince travmatize etmeden yerleştirilir. Ağrılı olacağı için lokal anestezi gerektirebilir. Temiz tampon vb ile uygun şekilde sabitlenip bir an önce diş hekimine yönlendirilmelidir.

Anında yeniden implantasyon her zaman mümkün olmayabilir. Böyle bir durumda dişin canlılığını korumak adına Hank’in dengeli tuz çözeltisi, +4 ^oC süt ya da hastanın tükürüğü içinde transportu sağlanabilir^​6,8​.

Son Söz

Her travmada olduğu gibi diş yaralanmaları sonrasında da kanama kontrolü sağlanmalı, yabancı cisim, debris ve nekrotik dokular uzaklaştırılmalı, uygun antibiyotik ve tetanoz profilaksisi başlanmalıdır.  Adli bildirimde bulunurken de diş kayıpları ve dişlerin yaralanma özelliklerinin bildirim formunda detaylandırılması gerektiği unutulmamalıdır. Kayıp dişler bulunamadıysa, özellikle bilinci bozuk hastalarda, olası aspirasyon ve yutmaya karşı grafi ve görüntülemeler ile değerlendirilmelidir.

Kaynaklar