Dispepsi Yönetimi

Dispepsi acil serviste sık görülen bir başvuru nedenidir. Çoğu olgu benign olsa da akut koroner sendrom, pankreatit veya gastrointestinal kanama gibi ciddi nedenler epigastrik ağrı ile prezente olabilir. Bu nedenle acil yaklaşımın temel amacı, tehlikeli patolojileri dışlamak ve güvenli taburculuk sağlamaktır.

Giriş

Dispepsi üst gastrointestinal sistem kaynaklı semptomların oluşturduğu klinik bir sendromdur. En sık görülen semptomlar epigastrik ağrı, epigastrik yanma, erken doyma ve postprandial dolgunluktur. Rome IV kriterlerine göre dispepsi bu semptomlardan en az birinin varlığı ile tanımlanmaktadır^​1​.

Dispepsi toplumda oldukça yaygın bir klinik sorundur. Epidemiyolojik çalışmalar dispepsinin toplumdaki prevalansının yaklaşık %20–30 civarında olduğunu göstermektedir^​2​. Bu nedenle dispepsi hem birinci basamak sağlık hizmetlerinde hem de acil servislerde sık karşılaşılan bir başvuru nedenidir.

Dispepsi vakalarının önemli bir kısmı fonksiyonel nedenlere bağlıdır. Ancak acil hekimi açısından asıl kritik nokta hayatı tehdit eden nedenlerin dışlanmasıdır. Epigastrik ağrı bazı durumlarda akut koroner sendrom, akut pankreatit, perfore peptik ülser veya üst gastrointestinal kanama gibi ciddi klinik tabloların ilk bulgusu olabilir ^​3​. Bu nedenle dispepsi ile başvuran hastalarda sistematik bir değerlendirme yaklaşımı kullanmak acil hekimi için büyük önem taşır.

Dispepsi Tanımı ve Sınıflaması

Dispepsi genel olarak iki ana kategoriye ayrılır:

Organik dispepsi

Altta yatan yapısal bir hastalığın bulunduğu dispepsi türüdür.

Başlıca nedenler:

• Peptik ülser hastalığı
• Gastrit
• Gastroözofageal reflü hastalığı
• Pankreatik hastalıklar
• Safra kesesi hastalıkları
• Gastrik maligniteler

Fonksiyonel dispepsi

Endoskopi ve görüntüleme yöntemleri ile açıklanamayan semptomların bulunduğu durumdur. Fonksiyonel dispepsi tüm dispepsi vakalarının yaklaşık %70’ini oluşturmaktadır^​2​. Fonksiyonel dispepsinin patofizyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olsa da aşağıdaki mekanizmaların rol oynadığı düşünülmektedir:

• visseral hipersensitivite
• gastrik motilite bozukluğu
• duodenal inflamasyon
• psikososyal faktörler

Acil Serviste Dispepsi Yaklaşımı

Acil serviste dispepsi yaklaşımı üç temel soruya yanıt arar:

1. Hayatı tehdit eden bir neden var mı?
2. Alarm bulguları mevcut mu?
3. Hasta güvenle taburcu edilebilir mi?

Bu yaklaşım hem gereksiz tetkiklerin azaltılmasını sağlar hem de ciddi hastalıkların gözden kaçmasını engeller.

Dispepsi ile Karışabilecek Hayatı Tehdit Eden Hastalıklar

Epigastrik ağrı her zaman benign değildir. Aşağıdaki hastalıklar dispepsi benzeri semptomlarla başvurabilir.

Özellikle yaşlı hastalarda epigastrik ağrı atipik kardiyak ağrı olarak ortaya çıkabilir. Bu nedenle kardiyak nedenler mutlaka değerlendirilmelidir^​3​.

Alarm Bulguları

Dispepsi hastasında alarm bulguları varlığı ileri inceleme gerektirir.

Alarm semptomları

• açıklanamayan kilo kaybı
• disfaji
• tekrarlayan kusma
• demir eksikliği anemisi
• gastrointestinal kanama
• ailede mide kanseri öyküsü

Bu bulguların varlığında hastalar endoskopi açısından değerlendirilmelidir^​4​

Helicobacter pylori ve Dispepsi

Helicobacter pylori enfeksiyonu dispepsinin en önemli nedenlerinden biridir. Global metaanalizler dünya nüfusunun yaklaşık %44’ünün H. pylori ile enfekte olduğunu göstermektedir ^​5​. Türkiye’de yapılan en geniş epidemiyolojik çalışma olan TURHEP çalışmasında prevalans %82.5 olarak bildirilmiştir ^​6​.

Dispepsi hastalarında özellikle alarm bulgusu olmayan genç hastalarda aşağıdaki yaklaşım önerilmektedir:

Test and Treat stratejisi

1. H. pylori testi yapılır
2. pozitif ise eradikasyon tedavisi başlanır

Bu yaklaşım gereksiz endoskopilerin azaltılmasına yardımcı olur ^​4​.

Acilde H. pylori ile İlgili En Sık Yapılan Hatalar

1. Dispepsiyi tamamen fonksiyonel kabul etmek
2. NSAİİ kullanımını sorgulamamak
3. Alarm semptomları atlamak
4. Gereksiz görüntüleme istemek
5. H. pylori olasılığını göz ardı etmek
6. Uygun takip planı oluşturmamak
7. Kardiyak nedenleri dışlamamak

Dispepsi Tedavisi

Alarm bulgusu olmayan hastalarda ilk basamak tedavi genellikle proton pompa inhibitörleri (PPI) dir. Genellikle 4–8 hafta tedavi önerilmektedir^​4​. H. pylori pozitif hastalarda ise eradikasyon tedavisi uygulanmalıdır. Güncel kılavuzlara göre birinci basamak tedavi: Bizmutlu dörtlü tedavi^​7​

• PPI
• bizmut
• tetrasiklin
• metronidazol

Dispepsi hastasında acil hekiminin görevi tanıyı kesinleştirmek değil, hayatı tehdit eden nedenleri dışlamaktır.

Sonuç

Dispepsi acil servislerde sık karşılaşılan bir klinik tablodur ve çoğu zaman benign nedenlere bağlıdır. Ancak bazı hastalarda altta yatan ciddi patolojiler bulunabilir. Bu nedenle acil hekimi için en önemli yaklaşım hayatı tehdit eden nedenleri dışlamak, alarm semptomlarını değerlendirmek ve uygun hastalarda güvenli taburculuk sağlamaktır.

Klinik algoritmaların kullanılması gereksiz tetkiklerin azaltılmasına yardımcı olurken ciddi hastalıkların da gözden kaçmasını önler.