Skip to content

Dissemine İntravasküler Koagülasyon

DİK
Tüketim koagülopatisi
Dissemine inravasküler koagülasyon tanı, tedavi ve yönetimi
blank
Reklam

Disseminated intravascular coagulation (DIC), dissemine intravasküler koagülasyon (DİK), yaygın damar içi pıhtılaşması (YDP), tüketim koagülopatisi veya defibrinasyon sendromu, tromboz ve kanamalarla seyreden çok çeşitli hastalıklar sürecinde oluşabilen ve belirli özellikleri olan bir sendromdur.

Giriş

Normalde damar içi pıhtılar vasküler hasar bölgesinde lokal olarak oluşur ve doku hasarı giderildikten sonra yıkılır. Pıhtı oluşum ve yıkımı (fibrinoliz) sürecinde çok hassas bir denge vardır. Prokoagülanlar ile antikoagülanlar pıhtının oluşumundan sorumluyken, fibrinolitikler ve antifibrinolitikler de pıhtının yıkımını düzenlerler.
Dissemine intravasküler koagülasyonun temel patofizyolojisinde, yaygın kontrolsüz pıhtı oluşumu hakimdir. Pıhtılaşma, çeşitli faktörler tarafından başlatılır. Prokoagülasyona karşı çalışmaya başlayan antikoagülasyon sistemi, yaygın pıhtı oluşumuna neden olur ve bu pıhtı yükü, fibrinolitik sisteme büyük bir baskı uygular. Tüm pıhtıyı parçalamakla görevlendirilen fibrinolitik sistem çok sayıda protein tükettiğinden, fibrinoliz ve antifibrinoliz arasındaki ince ayar/denge bozulur.
DİK, hastaneye yatan hastaların %1’inde görülebilmektedir. ​1​ Tedavi genelde destek tedavidir. Trombosit ve koagülasyon faktörleri verilir, bazı özel durumlarda heparin tedavisinin yararı saptanmıştır. Tedavide en önemli ilkenin, altta yatan nedenin tedavisi olduğunu yeniden hatırlatmakta fayda var. Tüketim koagülopatisine neden olan durumlar Tablo-1‘deki gibi özetlenebilir.

Sepsis ve şiddetli enfeksiyon ( COVID-19)​2​Vasküler anormallikler, anevrizmalar
Travma ve organ zedelenmesi (Pankreatit)Şiddetli karaciğer hastalığı
Malignensiler (Lenfoma, Lösemi)Toksik ve immünolojik nedenler
Solid tümörlerYılan sokması
Miyeloproliferatif hastalıklarABO transfüzyon uyumsuzluğu
Obstetrik komplikasyonlar; abrapsiyo plasenta,
amniyotik sıvı embolisi, HELLP sendromu
Transplantasyon rejeksiyonu
Ölü fetüsPre-eklampsi
Tablo-1 Dissemine İntravasküler Koagülasyon Nedenleri

Patogenez

Klinik bulguların temel nedeni aşırı trombin oluşumudur. Bu durumu daha iyi anlamak için, normal koagülasyon sistemine
kısaca bir göz atmakta fayda var ( yine mi o mekanizmayı konuşacağız dediğinizi duyar gibiyim).

Normalde endotel hücreleri bazı sitokinler tarafından uyarılarak doku faktörününün (TF) salınımına neden olur. Ekstrensek yolda faktör VII aktifleşir. Daha sonra faktör VIIa, intrensek yoldaki faktör IX’u aktifleyerek, faktör X aktif hale gelir ve böylece ortak yol aktivitesi başlamış olur. Normalde endotel hücreleri, bazı sitokinler (TNF-alfa, IL-1 ve IL-6) tarafından uyarılarak doku faktörünün (TF) salınımına neden olurlar. Ancak, doku faktörürün salınması ile birlikte onu kontrol eden ve doku faktörü yolu inhibitörü (TFPI) olarak bilinen diğer bir madde de endotelden salgılanır. Zedelenen endotelin altındaki subendotel tabakası (kollajen); prekallikrein (PK) ve yüksek moleküler ağırlıklı kininojen (HMWK) ile beraber faktör XII’nin aktiflenmesine yardımcı olur. Bu durum kısır bir döngü oluşturarak sürekli XIIa yapımına ve daha sonra da faktör XI’in aktivasyonuna (XIa) yol açarak pıhtılaşmanın tekrar intrensek yoldan başlamasına neden olur (Şekil 1).
Dissemine intravasküler koagülasyona neden olan durumlarda, endotel hücreleri devamlı uyarılarak, glikokaliksler içersinde bulunan
glikozaminoglikanların da yapımını azaltmaktadır. Sonuçta, bu durum kendisini, antitrombin (AT) ve doku faktörü yolu inhibitörü (TFPI) gibi doğal antikoagülanların azalması şeklinde göstermektedir.​3​ Doğal antikoagülanların azalmasına ek olarak yine rahatsız ve uyarılmış endotelden, aşırı plazminojen aktivatör inhibitör-1’in (PAI-1) salgılanması da fibrinolitik mekanizmanın inhibisyonuna neden olmaktadır. Tüm bu olaylar aşırı trombin oluşumuna ve sonuçta damar içinde yaygın mikrotrombozlara neden olmaktadır (Şekil 2).

Özetlersek;
1. Doku faktörü (TF) aracılı trombin oluşumu,
2. Bu trombin oluşumunu yeterince dengeleyemeyen işlevsiz fizyolojik antikoagülan mekanizmalar (örn. antitrombin ve protein C sisteminin bozulması), 
3. Fibrinolitik sistemin çökmesi nedeniyle bozulmuş fibrin yıkımı,
4. Endotel hücrelerinin rahatsız edilerek devamlı aktivasyonu.

blank
Şekil-1 Koagülasyon Sistemi
http://www.thd.org.tr/
blank
Şekil-2 Dissemine İntravasküler Koagülasyonda Endotelin Rolü
http://www.thd.org.tr/

Klinik

Hastalar karşımıza; asemptomatik olarak, DİK laboratuvar bulgularına sahip olmalarına rağmen, kanama veya tromboz olmadan veya kanama, purpura fulminans veya tromboza sahip olarak gelebilirler.
Mikrovasküler trombozlar, organ yetmezliğinin gizli bir nedeni olabilir. Deri haricinde, mikrovasküler trombozun meydana geldiğini söylemek genellikle zor veya imkansızdır. En yaygın belirtiler Tablo-2 de özetlenmiştir.

DeriPurpura fulminans (ciltte mikro damar sisteminin tıkanması potansiyel olarak kangrene neden olur). Bu, agresif yönetim gerektiren şiddetli bir DİK biçimini ifade eder.
KPS Hipotansiyon, taşikardi, hipoksemi, ödem, kanama, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS)
Renal Böbrek yetmezliği muhtemelen en yaygın olanıdır, oligüri, hematüri
SSSDeliryum, koma, nöbet, fokal lezyonlar
DiğerGİS kanama, ülserasyonlar, intestinal iskemiler, adrenal yetmezlik( Waterhouse-Friderichsen sendromu)
Tablo-2 : Dissemine İntravasküler Koagülasyonda Organ Tutulumu ve Klinik Görünüm
SSS: Santral Sinir Sistemi, KPS: Kardiyo-Pulmoner Sistem

Laboratuvar Çalışmaları

  • Tam kan sayımı
  • INR, aPTT, PT
  • Fibrinojen
  • D-dimer
  • Antitrombin (AT), Protein C ve Protein S*
  • Çözünebilir fibrin monomer testi*
    * Bu testler klinik deneylerde veya diğer araştırmalarda çok yardımcı olsalar da, birçok hematoloji laboratuvarında bulunmayabilir.

Laboratuvar bulguları tanıyı kanıtlamak yönünden oldukça önemlidir. Trombositopeni ve mikroanjiopatik hemolitik anemi hemen her zaman vardır. Orta dereceli trombositopeni genellikle DİK’te görülür. <30.000 / µL’lik trombosit sayıları yaygın değildir. Elbette trombositopeni DİK’e özgü değildir, çeşitli nedenlere bağlı trombositopeni olguları ile de karşılaşabiliriz. Tanıda; hem trombin jenerasyonunun arttığını ve hem de fibrinolitik sistemin hızlandığını göstermek gerekmektedir. Bu da; fibrinojen düzeyinde azalmayı, fibrin yıkım ürünlerinde ve D-Dimer düzeyinde artmayı göstermekle kolayca yapılabilir (dramatik bir şekilde yükselir->4.000 ng/ mL). Artmış D-Dimer düzeyi sadece dissemine intravasküler koagülasyon için spesifik bir bulgu değildir ve gereğinde diğer nedenler de araştırılmalıdır. Fibrinojen, normalde düşük saptanır ancak kendisi de bir akut faz reaktanı olduğu için normal düzeylerde de karşılaşabiliriz. Verilen TDP veya kriyoglobulin gibi ürünler sonrasında ölçülen fibrinojen düzeyi tanıyı koymada zorluk yaratabilir. INR, aPTT ve PT değerlerinde yükselmeler DİK tanısını desteklerken, bu değerler normal de olabilir. Bu anormallikler, klinik hipokoagülabiliteye karşılık gelmeyebilir (çünkü sadece pıhtılaşma faktörlerini ölçerler, ancak protein C ve protein S gibi antikoagülan faktörlerde meydana gelebilecek eksiklikleri yansıtmazlar). Antitrombin (AT), Protein C ve Protein S gibi doğal antikoagülanların ölçümü ve bunların çok düşük düzeylerde saptanması kötü prognoz açısından önemli olabilir. Son olarak, çözünebilir fibrin monomer testi, birçok çalışma plazmada çözünür fibrin varlığının DİK için % 90-100 duyarlılığa sahip olduğunu, ancak nispeten düşük bir özgüllüğü olduğunu göstermektedir. DİK’te görülen laboratuvar anormallikleri özet olarak Tablo-3 gibidir.

TrombositAzalmış
Protrombin Zamanı (PT)Uzamış
aPTTUzamış
D-DimerYüksek
Tablo-3 Dissemine İntravasküler Koagülasyonda Laboratuvar Anormallikleri

DİK Skoru

Dissemine intravasküler koagülasyon tanısında bazı skor sistemleri geliştirilmiştir. Bunlar arasında özellikle The International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) ’nın skor sistemi oldukça önem kazanmıştır (Tablo-4). Bu puanlama sisteminde DİK skorunun duyarlılığı %91-93 ve özgüllüğü %97-98 olarak hesaplanmıştır. ​4​

Dissemine intravasküler koagülasyona neden
olduğu bilinen ve altta yatan bir hastalığın
varlığı
Hayır = 0
Evet = 2
Trombosit sayısı (hücre/µL)>100.000 = 0
<100.000 = 1
<50.000 = 2
D-Dimer ve/veya fibrin yıkım ürünlerinde (FDP)
artış
Artma yok = 0
Orta derecede artma = 2
Şiddetli artma = 3
Protrombin zamanında (PT) uzama<3 saniye = 0
3-6 saniye = 1
>6 saniye = 2
Fibrinojen düzeyi (g/L)>1 g/L = 0
<1 g/L = 1
5’ten fazla
5’ten az
Belirgin DİK
Henüz DİK değil ancak olabilir;
skoru günlük yinele.
Tablo-4: The International Society on Thrombosis and Haemostasis’ in Skor Sistemi

Ayırıcı Tanı

  • Disfibrinojemi,
  • Hemolitik Üremik Sendrom,
  • İmmün Trombositopeni,
  • Trombotik Trombositopenik Purpura,
  • Heparine Bağlı Trombositopeni,
  • Katastrofik Antifosfolipid Sendromları aklımıza gelmelidir.

Tedavi

 Dissemine inravasküler koagülasyon tedavisindeki temel hedefler, kanamanın ve pıhtılaşma sorunlarının kontrol edilmesi ve altta yatan nedenin tedavi edilmesidir. Ancak, altta yatan nedeni kolayca bulup ortaya çıkarmak her zaman mümkün olamadığından veya bu süreç uzun zaman alacağından, kanama ve tromboz döngüsünü de hemen kırma zorunluluğu vardır.​5​

Trombositler
Kanaması olan hastalarda veya kanama riski olanlarda trombosit sayısının <30.000-50.000 / µL olması halinde replasman düşünülmelidir.
Fibrinojen
Oldukça düşük fibrinojen seviyeleri, kafa içi kanama dahil olmak üzere kanama riskini artırabilir. Fibrinojen düzeylerini >50-80 mg / dL’nin üzerinde tutmaya çalışmak makul olabilir.
Tade Donmuş Plazma (TDP)
Geleneksel laboratuvar sonuçları, INR, gerçek pıhtılaşma eğilimini yansıtmadığı için (sadece pıhtılaşma faktörlerini ölçer), TDP kullanımı volüm yüklenmesine de neden olduğundan biraz tartışmalı bir durumdur. Çalışmalar, PT/INR 2.0’den fazla ve anormal aPTT değeri mevcut ise (2 kat ve daha fazla uzama), 2-4 ünite taze donmuş plazma replasmanı önermektedir.
DVT Profilaksisi
Aktif kanama, şiddetli trombositopeni (örn. trombosit sayısı <30,000 / µL), şiddetli hipofibrinojenemi (örn. fibrinojen <80 mg / dL), kanama ile ilgili yüksek risk içeren planlı prosedür olmadığı taktirde tüm hastalara DVT profilaksisi uygulanmalıdır. 
Heparin İnfüzyonu
Teorik olarak, heparin ile tedavi devam eden trombozu engelleyebileceğinden, dissemine inravasküler koagülasyonun birincil anormalliğini (yaygın koagülasyon aktivasyonu) durdurabilir. Terapötik heparin antikoagülasyonuna yönelik araştırmalar genellikle etkileyici değildir. Bu nedenle, çoğu DİK vakasında heparin antikoagülasyonu endike değildir.
Klinik olarak tromboz komplikasyonu (DVT, pulmoner emboli vb.) kesinleşmiş ve purpura fulminans olması halinde heparin infüzyonu düşünebilir. Yükleme dozu uygulanmamalıdır. 5-10 ünite/kg/saat (500-750 ünite/saat) şeklinde infüzyon açılmalıdır. Anti-Xa seviyesi kullanılarak izlenmelidir.

Referanslar

  1. 1.
    Levi M, Toh C, Thachil J, Watson H. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol. 2009;145(1):24-33. doi:10.1111/j.1365-2141.2009.07600.x
  2. 2.
    Asakura H, Ogawa H. COVID-19-associated coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. Int J Hematol. Published online November 7, 2020:45-57. doi:10.1007/s12185-020-03029-y
  3. 3.
    Levi M. Pathogenesis and diagnosis of disseminated intravascular coagulation. Int J Lab Hematol. 2018;40 Suppl 1:15-20. doi:10.1111/ijlh.12830
  4. 4.
    Taylor F, Toh C, Hoots W, Wada H, Levi M, Scientific Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH). Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost. 2001;86(5):1327-1330. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11816725
  5. 5.
    Levi MM. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC). MEDSCAPE. Published December 2020. Accessed December 6, 2020. https://emedicine.medscape.com/

Acilcinin Sesi Podcast

blank

Yazar

En çok kullandığı kelimeler “skandal”, “hallederiz” ve “o iş bende” olan, Emir, uzmanlık eğitimini Marmara Üniversitesi Acil Tıp AD’nda tamamladı. Kısa süreli bir perifer macerasına çıktıktan sonra pişmek için eve geri dönmüştür. Okumayı, araştırmayı en çok da konuşmayı sever. Bu konuda dertli bir eşi, pabucunu dama attıracak bir oğlu vardır.

Henüz yorum yapılmamış, sesinizi aşağıya ekleyin!


Bir Yorum Ekle

blank
blank
blank
Yükleniyor..