ACEP, erişkin hastalarda akut nontravmatik aort diseksiyonuyla ilgili önerilerini bir clinical policy halinde geçtiğimiz günlerde yayınladı. Bu yazıda ACEP Board of Directors tarafından 30 Ekim 2014’te onaylanan kılavuzun ana hatlarını sizlere sunmaya çalıştım, soru-cevap kısımlarının altında kısa bir yorum bölümünü de göreceksiniz, özet yok. İyi okumalar..

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.

Torasik aort diseksiyonunun en iyi koşullar sağlansa dahi hastane içi mortalitesi yaklaşık %27’lerde. Tanısı ve tanı konduğu halde definitif tedavisi oldukça güç zor olan bu vasküler acil durum, kılavuz komitesi tarafından birkaç klinik soru üzerinden incelenmiş:

Tarama stratejisi

• Medline, Medline In Process, Cochrane, WOS Cited Reference Search üzerinden tarama gerçekleştirilmiş. İlgili literatürün bulunmadığı durumlarda otör/konsensüs görüşüne başvurulmuş.
• Sadece İngilizce dilindeki, erişkinleri ilgilendiren, 2000-2012 yılları arasındaki literatür taranmış.

Kanıt Derecelendirmesi

• Level A öneri: Yüksek derecede kesinliğe sahip, genel olarak kabul edilen prensipler
• Level B öneri: Orta derecede kesinliğe sahip stratejiler
• Level C öneri: Class III kesinliğe sahip, ilgili literatürün bulunmaması durumunda otör görüşüne dayalı yorumların bulunduğu kanıt düzeyi

Kriterler:

• Dahil etme kriterleri: 18 yaşın üstünde, acil servise nontravmatik akut aort diseksiyonu ile başvuran hastalar
• Dışlama kriterleri: Gebeler, travma hastaları, pediatrik hastalar

Soru 1: Erişkin hastalarda akut nontravmatik aort diseksiyonunun tanısında, çok düşük riskli hastaları belirlemek için bir klinik kural mevcut mudur?

• Level A-B öneri: Öneri yok
• Level C öneri: Standart olarak kullanılabilecek bir kural yoktur, hastayı tedavi eden hekim hasta bazında karar vermelidir.

Soru 2: Erişkin hastalarda akut nontravmatik aort diseksiyonunun dışlanmasında, negatif gelen d-dimer düzeyleri değerli midir?

• Level A-B öneri: Öneri yok.
• Level C öneri: Bu durumda tek başına d-dimer değerine güvenilmemelidir.

Soru 3: Şüpheli aort diseksiyonu olan olgularda diseksiyonun dışlanması için CT anjiyografi, MRA ve TEE kadar başarılı mıdır?

• Level A öneri: Öneri yok.
• Level B öneri: CT anjiyografi, acil tıp uzmanları tarafından diseksiyonun dışlanması için kullanılabilir.
• Level C öneri: Öneri yok.

Soru 4: Şüpheli nontravmatik akut aort diseksiyonu olgularında, yatakbaşı transtorasik eko diseksiyon tanısı konması için kullanılabilir mi?

• Level A: Öneri yok.
• Level B: Transtorasik ekoya güvenilmemelidir.
• Level C: Transtorasik ekoda diseksiyonu destekleyici bulgular mevcutsa, acilen cerrahi konsultasyon veya dış merkeze sevk düşünülmelidir (konsensüs önerisi)

Soru 5: Nontravmatik akut aort diseksiyonu olgularında, hedeflenen kalp hızı ve kan basıncına ulaşılması mortalite ve morbiditeyi azaltır mı?

• Level A: Öneri yok.
• Level B: Öneri yok.
• Level C: Bu hastalarda kalp hızı ve kan basıncının azaltılması için uğraşılmalıdır. Fakat mortalite ve morbidite üzerine etkinliği gösterilmiş hedef değerler mevcut değildir.

Yorumlar

• Sadece ACEP’in yayınladıklarının değil, tüm kurumsal sistematik derlemelerin standart okur üzerinde bir hayal kırıklığı yaratması doğaldır. Yukarıdaki sorulara, muhtemelen daha tatminkar cevaplar bekliyordunuz, fakat beklentileriniz karşılanmadı. Bu durum, çalışma tasarımlarındaki zorluklar, analiz problemleri, bias riskinin göze alınması ve muhtemelen daha birçok değişkenle de alakalıdır.
• Klinik karar verme kuralları: Aort diseksiyonları için, şüphesiz çeşitli klinik ve laboratuvar parametrelerinin değerliliğini araştıran yazılar mevcut. Nabız defisiti, ekstremiteler arasında kan basıncı farkı, hastanın başvuru yakınmaları vs içine alınarak oluşturulacak model, nadir görülen bu hastalık için ancak çok merkezli bir dizaynla mümkün gibi görünüyor. Kısacası PTE benzeri kurallar, kısa sürede ortaya çıkacak gibi görünmüyor.
• Negatif prediktif değeri işe yaramayan d-dimer: Bu aort diseksiyonu tanısında yıllardan beri çalışılmakta olan bir parametre. D-dimer düzeylerinin pozitif gelmesinin çoğu hastalık için hiçbir anlamı olmadığını biliyoruz (PTE, DVT, aort diseksiyonu, AKS..). Bununla birlikte düşük riskli hastaları ayırmak için kullanabileceğimiz d-dimer de burada fazla işe yaramıyor. Bunun nedeni de muhtemelen hastalığın çoğu zaman gerçekten “akut” seyretmesi ve genç hastalarda da görülebilmesi gibi, diğer kronik hastalıklardan ayrıldığı noktalar.
• Arteryel tansiyon hedefi: Bu hedef çoğu kılavuzda 120 mmHg olarak belirtilse de, akut aşamadaki hemodinamik hedeflerle ilgili elimizde konsensüs verileri dışında şimdilik yeterli veri yok.