Aşağıdaki şekil QRS aksı ve EKG’nin frontal derivasyonları arasındaki ilişkiyi göstermektedir.

Normal aks = QRS aksı -30 ve +90 derece arası.

Sol aks sapması = QRS aksı -30 dereceden az.

Sağ aks sapması= QRS aksı +90 dereceden büyük.

Şiddetli aks sapması = QRS aksı -90 ve 180 derece arasında (“kuzeybatı aksı” olarak bilinir).

QRS aksını hesaplamak için birkaç tamamlayıcı yaklaşım aşağıda özetlenmiştir.

Yöntem 1 – Kadran yöntemi

Aksı hesaplamak için en faydalı yol I + aVF derivasyonlarına bakmaktır.

Yöntem 2 – I. + II. derivasyonlar

Hızlı bir diğer yöntem da I + II. derivasyonlara bakmaktır.

I. derivasyonda pozitif QRS varlığında, aks kabaca I. derivasyon ile aynı doğrultudadır.

II. derivasyonda pozitif QRS varlığında, aks II. derivasyon ile aynı hizadadır.

Bundan dolayı, hem I. hem de II. derivasyon pozitifse, aks -30 ila +90 derece arasındadır (normal aks).

1 ve 2. yöntemin birleştirilmesi

Bu iki yöntemi birleştirerek, aksı hızlı ve hatasız bir şekilde değerlendirebilirsiniz.

Yöntem 3 – İzoelektrik derivasyon

Bu yöntem, aşağıdaki aks şemasını kullanarak, QRS aksını daha hassas olarak hesaplamaya olanak vermektedir.

Anahtar Yöntemler

• QRS bu derivasyonlardan herhangi birinde pozitifse, aks kabaca bu derivasyon ile aynı doğrultuyu gösterir.
• QRS bu derivasyonlardan herhangi birinde negatifse, aks kabaca bu derivasyonun zıttı doğrultuyu gösterir.
• QRS bu derivasyonlardan herhangi birinde izoelektrik ise (pozitif sapma= negatif sapma), aks bu derivasyona 90 derecedir.

1. adım. İzoelektrik derivasyonu bulun.

İzoelektrik (ekifazik) derivasyon, amplitüdü net olarak sıfır olan frontal derivasyondur. Şunlardan biri olabilir:

• R dalga yüksekliğinin = Q veya S dalga derinliği olduğu bifazik QRS.
• Farkına varılabilecek bir özelliği olmayan yassı QRS.

2. adım. Pozitif derivasyonları bulun.

R dalgalarının en uzun olduğu (veya R/S oranı en yüksek olan) derivasyonları bulun.

3. adım. QRS aksını hesaplayın.

QRS aksı izoelektrik derivasyona 90 dercede, pozitif derivasyonlar yönüne doğrudur.

Bu konsepti anlamak ilk başta zor olabilir, birkaç örnek ile en iyi şekilde açıklanabilir.

Örnek 1

Yanıt- kadran yöntemi

• I + aVF derivasyonlarının ikisi de pozitif.
• Bu, aksı 0 ve +90 derece arası, sol alt kadrana getirir (normal aks).
• Normal aksı doğrular şekilde, II. derivasyon da pozitiftir.

Yanıt – izoelektrik derivasyon yöntemi

• aVL derivasyonu, benzer boyutta pozitif ve negatif sapmalar ile (bunu hassas bir şekilde ölçmek gerekmez) bifazik olmak üzere, izoelektriktir.
• Yukarıdaki şemada, aVL’nin -30 derecede olduğunu görebiliriz.
• QRS aksı aVL derivasyonundan, +60 veya -120 dereceden herhangi birinde olmak üzere, ±90 derece olmalıdır.
• I, II ve aVF derivasyonlarının hepsi pozitif olduğundan, aksın 0 ila +90 derece arasında bir yerde olması gerektiğini biliyoruz.
• Bu da QRS aksını +60 dereceye getirmektedir.

Örnek 2

Yanıt – kadran yöntemi

• I. derivasyon = negatif.
• aVF derivasyonu = pozitif.
• Bu, aksı +90 ve +180 derece arası, sağ alt kadrana getirir (sağ aks sapması).

Yanıt – izoelektrik derivasyon yöntemi

• II. derivasyon (+60 derece) izoelektrik derivasyondur.
• QRS aksı, +150 veya -30 dereceden herhangi biri olmak üzere, II. Derivasyona ± 90 derece olmalıdır.
• aVL (-30) negatif iken, sağa daha fazla bakan III. Derivasyon (+120) ve aVF (+90) pozitiftir.
• Bu QRS aksını +150 dereceye getirmektedir.

Bu sağ ventriküler hipertrofiye ikincil gelişen sağ aks sapmasına örnektir.

Örnek 3

Yanıt – kadran yöntemi

• I. derivasyon = pozitif.
• aVF derivasyonu = negatif.
• Bu, aksı 0 ve -90 derece arası, sol üst kadrana getirir (normal veya sol aks sapması).
• II.derivasyon ne pozitif ne de negatiftir (izoelektrik), sınırda sl aks sapmasını göstermektedir.

Yanıt – izoelektrik derivasyon yöntemi

• II. derivasyon (+60 derece) izoelektriktir.
• QRS aksı, +150 veya -30 dereceden herhangi biri olmak üzere, II. Derivasyona ± 90 derece olmalıdır.
• III.derivasyon (+120) negatif iken, sola daha fazla bakan I. Derivasyon (0) ve aVL (-30) pozitiftir.
• Bu, aksın -30 derecede olduğunu doğrular.

Bu inferior MI’a bağlı sınırda sol aks sapmasına örnektir.

Örnek 4

Yanıt – kadran yöntemi

• I. derivasyon = negatif.
• aVF derivasyonu = negatif.
• Bu, aksı -90 ve -180 derece arası, sağ üst kadrana getirir (şiddetli aks sapması).

Önemli. aVR’de pozitif QRS ile birlikte muhtelif derivasyonlarda negatif QRS varlığı, şiddetli aks sapması için bir diğer ipucudur.

Yanıt – izoelektrik derivasyon yöntemi

• En izoelektrik derivasyon aVL’dir (-30 derece).
• QRS aksı, +60 veya -120 dereceden herhangi biri olmak üzere, aVL derivasyonuna ± 90 derece olmalıdır.
• II. derivasyon (+60) negatif iken, aVR derivasyonu (-150) pozitiftir.
• Bu, aksı -120 dereceye getirmektedir.

Bu, ventriküler taşikardiye bağlı şiddetli aks sapmasına örnektir.

Örnek 5

• I. derivasyon = izoelektrik.
• aVF derivasyonu = pozitif.
• Bu ömrünüzde hesaplamak zorunda kalacağınız en kolay akstır. I.derivasyona sağ köşede ve aVF yönünde olmalıdır, bu da tam olarak +90 derecedir!

Bu dikey aks olarak geçer ve tipik olarak vertikal yerleşimli kalbi olan amfizem hastalarında görülür.

Aks sapmasının nedenleri

Sağ aks sapması

• Sağ ventriküler hipertrofi
• Akut sağ ventriküler gerilme, ör pulmoner emboliye bağlı
• Lateral STEMI
• Kronik akciğer hastalığı
• Hiperkalemi
• Sodyum kanal blokajı, ör. TCA zehirlenmesi
• Wolff-Parkinson-White sendromu
• Dekstrokardi
• Ventriküler ektopi
• Sekundum ASD – rSR’ pattern
• Normal pediyatrik EKG
• Sol posterior fasiküler blok – ekartasyon tanısı
• Dikey yerleşimli kalp – uzun, zayıf hasta

Sol aks sapması

• Sol ventriküler hipertrofi
• Sol dal bloğu
• İnferior MI
• Ventriküler pace/ektopi
• Wolff-Parkinson-White Sendromu
• Primum ASD – rSR’ pattern
• Sol anterior fasiküler blok – ekartasyon tanısı
• Yatay yerleşimli kalp – kısa, bodur hasta

Şiddetli aks sapması

• Ventriküler ritmler – ör. VT, AIVR, ventriküler ektopi
• Hiperkalemi
• Ciddi sağ ventriküler hipertrofi

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

• Chung DC, Nelson HM. ECG – A Pictorial Primer . Accessed 20/10/2014.
• Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice. 6th Edition. Saunders Elsevier 2008.
• Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.