Nispeten nadir görülmesine rağmen tanı koymanın zor olması ve yüksek morbidite ve mortaliteye sahip olması nedeniyle bu yazımda enfektif endokarditten bahsetmek istedim. Başlıca Amerikan Kalp Cemiyeti (AHA) kılavuzundan olmak üzere, Avrupa Kalp Cemiyeti kılavuzundan ve 2020 Ocak ayında Türkiye’de yayınlanan ulusal uzlaşı raporundan faydalandım, herkese keyifli okumalar diliyorum.

Epidemiyoloji

Enfektif endokardit, kalbin endokardiyal yüzünün enfeksiyonudur. Sıklıkla bir veya daha fazla kalp kapakçığının ya da intrakardiyak yerleşimli cihazların enfeksiyonundan kaynaklanır. İnsidansı gelişmiş ülkelerde 100.000 kişide 3-7 arasındadır. Nadir görülmesine rağmen enfeksiyon hastalıklarına bağlı ölümlerde sepsis, pnömoni ve intraabdominal enfeksiyonlardan sonra 4. Sırada gelmektedir. Hastanede ve 6 aylık sağ kalım sırasıyla %80 ve %70 gibi düşük bir orana sahiptir^​1​ . Ülkemizde ise hastaneye yatış anında bile mortalite %30’lar civarında olup mortalite hızı gelişmiş ülkelere göre daha yüksektir^​2​.

Semptomlar eğer hastaneye başvurudan 48 saat sonra görülmeye başladıysa buna sağlık bakımı ilişkili enfektif endokardit denir ve en sık etken stafilokoktur. Eğer bu süreden önce semptomlar görülüyorsa toplum kaynaklı enfektif endokardit olarak kabul edilir ve en sık etken streptokok olarak görülür. Bu etkenler dışında en çok görülen 3. mikroorganizma ise enterokoklardır. Daha sonra ise HACEK grubu olarak adlandırılan oral mikrobiyotanın üyesi olan mikroorganizmalar gelir. HACEK grubu, Haemophilus parainfluenzae, Aggregatibacter spp. , Cardiobacterium spp., Eikenella corrodens ve Kingella spp.’den oluşur. Bu grubun görülme sıklığı %5-10’dur. Ayrıca ülkemizde Avrupa ve Amerika’nın aksine Brucella da sık görülen organizmalardandır. Bunlar dışında diğer etmenler daha nadir görülürler ya da kültür ile üretilemediklerinden kültür negatif endokardit grubunu oluştururlar. İmmün yetmezliği olan hastalarda fungal enfeksiyonlar da görülebilmektedir ve mortaliteleri yüksektir.  

Risk Faktörleri

• >60 yaş (vakaların %50’den fazlası 60 yaşın üzerinde görülür. Bunun iki sebebi vardır. Tıptaki gelişmelere bağlı olarak romatolojik kalp hastalıklarının önlenmesi ile gençlerde görülme sıklığının azalması ve yaşla birlikte dejeneratif kapak hastalığı insidansının artmasıdır).
• Erkek cinsiyet,
• Yapısal kalp hastalığı,
• Kapak hastalığı, prostatik kalp kapağı, transkateter yolla aortik kapak replasmanı öyküsü,
• Konjenital kalp hastalığı,
• Enfektif endokardit öyküsü,
• Kötü ağız hijyeni ve yakın dönemde dental prosedür öyküsü,
• IV ilaç kullanımı (sağ taraflı EE riskini arttırır),
• Damar içi cihaz (sağ taraflı EE riskini arttırır),
• Kronik hemodiyaliz (sağ taraflı EE riskini arttırır),
• HIV enfeksiyonu.

Klinik Prezentasyon

Ateş en sık başvuru nedenidir. Hastaların %90’ına yakınında görülür. Bununla birlikte titreme, iştahsızlık, kilo kaybı, halsizlik, baş ağrısı, kas ağrısı, eklem ağrısı ve gece terlemesi sık görülmektedir. Yaşlı ve immün sistemi baskılanmış kişilerde atipik prezentasyonlar sıktır.

Kardiyak üfürüm, splenomegali, peteşi veya splinter hemoraji gibi deri tutulumları ise sık görülen bulgular arasındadır.

Janeway lezyonları: Avuç içi ve ayak tabanlarında eritemli olmayan maküller, bu maküllerde hassasiyet görülmez.

Osler nodülleri: Çoğunlukla el ve ayak parmaklarında görülen deri altı hassas nodüllerdir.

Roth lekeleri: Retinada görülen ortası soluk gözüken eksüdatif, ödemli hemorajik lezyonlardır.

Bunların dışında özellikle sol kalp tutulumunun olduğu enfektif endokarditte septik embolizasyona bağlı sistemik komplikasyonlar görülebilir. Bunlar sıklıkla inme, beyin apsesi, böbrek, dalak ve diğer organlarda enfarkt, metastatik enfeksiyonlardır (osteomyelit, septik artrit, dalak apsesi, sistemik immün reaksiyonlar hatta buna bağlı glomerulonefritler görülebilir).

Tanı

Tanı esas olarak klinik prezentasyona göre şüpheye dayanır. Erken dönemde semptomlar ve bulgular silik olabilir.  Kan kültürü veya enfeksiyon varlığını kanıtlayan diğer mikrobiyal testler ve ekokardiyografi yardımcıdır. Farklı venlerden en az 3 set (aerob ve anaerob olmak üzere ve her şişede en az 10 cc kan olacak şekilde) kan kültürü alınması önerilir. Ayrıca ilk ve son alınan kültür arasında en az bir saat fark olması da önerilmektedir (Sınıf I öneri, Kanıt Düzeyi A).

Tanıya yardımcı olmak için modifiye Duke kriterleri kullanılır.

Modifiye Duke Kriterleri

Major Kriterler

1. Enfektif endokardit için pozitif kan kültürü (tipik mikroorganizmalarla en az 2 kültürde üreme)
2. Endokardiyal tutulum
   • a) Pozitif ekokardiyografi (vejetasyon, apse, kapak perforasyonu veya anevrizması, prostetik kapakta yeni gelişen ayrışma)
   • b) Yapay kapak çevresinde PET/BT’de (kapak replasmanı 3 ay içinde yapıldıysa yanlış sonuç verebilir) veya SPECT/BT ile birlikte işaretli lökosit sintigrafisinde anormal aktivite belirlenmesi.
   • c) Kardiyak BT’de kesin paravalvüler lezyonlar

Minör Kriterler

1. Ateş>38
2. Predispozan faktörler (IV ilaç kullanımı ya da yatkınlığı arttıracak kalp rahatsızlığı)
3. Vasküler fenomen (Majör arteriyel emboli, septik pulmoner enfarkt, intrakraniyel hemoraji, konjünktival hemoraji veya janeway lezyonları)
4. İmmünolojik fenomen (glomerülonefrit, osler nodül, roth lekeleri ve romatoid faktör)
5. Mikrobiyolojik kanıt (Major kriteri karşılamayan pozitif kan kültürü)

Klinik Tanı kriterleri:

Kesin Tanı

Patolojik Kriter: Lezyondan ya da apseden alınan örnekte kültür veya histolojik incelemelerle mikroorganizmanın gösterilmesi

Klinik Kriter:

• 2 major veya
• 1 major + 3 minor veya
• 5 minor kriter pozitifliği

Olası tanı:

• 1 major + 1 minor veya
• 3 minor kriter pozitifliği

Enfektif Endokardit Tanısından Uzaklaşılması;

• Başka bir tanının konulmuş olması,
• ≤4 günlük antibiyoterapiyle birlikte enfektif endokardit düşündüren belirtilerin ortadan kaybolması,
• ≤4 günlük antibiyoterapi altında yapılan cerrahi girişim veya otopsi sırasında çıkarılan örnekte enfektif endokardit düşündüren patolojik kanıtın olmaması3
• Klinik ölçütlerle olası enfektif endokardit olarak sınıflandırılamaması.

Ekokardiyografi

Ekokardiyografi tanı ve tedavi yönetiminin en önemli parçalarındandır. Transtorasik ekokardiyografi (TTE) enfektif endokardit şüphesi olan her hastaya yapılmalıdır (Sınıf I öneri, Kanıt Düzeyi A). Transözafagial ekokardiyografi (TÖE), TTE’ye göre daha fazla bilgi verir ve duyarlılığı daha yüksektir^​3​.  Uygun koşullar sağlandığında, TTE’den sonra TÖE yapılmalıdır (Sınıf I öneri, Kanıt Düzeyi B). Negatif ekokardiyografi bulguları enfektif endokarditi dışlamakta yeterli değildir, klinik şüphenin devam etmesi halinde 3 ila 5 gün içerisinde ya da kliniğin kötüleşmesi halinde en kısa zamanda ekokardiyografi tekrarlanmalıdır (Sınıf I öneri, Kanıt Düzeyi B). Ayrıca tanı konan hastalarda kliniğin kötüleşmesi halinde ekokardiyografi, vejetasyonun büyümesi, perivalvüler fistül gelişimi gibi komplikasyonları gösterebileceği için hastanın takibinde de kullanılmalıdır (Sınıf I öneri, Kanıt Düzeyi B). Uygun tedaviye rağmen bu bulguların gelişmesi hastada cerrahi gerekeceğinin göstergesi olabilir.

Ekokardiyografide cerrahi gereksinim olacağını ön gören bulgular;

• Vejetasyon;
  • Sistemik embolizasyona neden olan kalıcı vejetasyon,
  • Mitral kapağın ön yaprağında yer alan ve sıklıkla 10 mm’nin üzerinde vejetasyon,
  • Antimikrobiyal tedaviye rağmen ilk 2 hafta içinde ≥1 embolik olay.
• Valvuler disfonksiyon
  • Ventriküler yetmezlik bulgularının eşlik ettiği akut aortik ya da mitral yetmezlik,
  • Medikal tedaviye yanıtsız kalp yetmezliği.
• Kapak perforasyonu ya da rüptürü
  • Perivalvüler genişleme, valvüler yırtılma, rüptür, fistül gelişimi,
  • Uygun tedaviye rağmen apse boyutlarında büyüme.

Bunlar dışında fungal enfeksiyon ya da vankomisin dirençli enterokok gibi yüksek dirençli mikroorganizma enfeksiyonlarında ve izlemde yeni gelişen dal bloğu olması durumunda da erken cerrahi önerilmektedir. Bu durumlarda cerrahi tedavinin esas amacı tedavi yanıtının arttırılmaya çalışılması ve sistemik embolizasyon riskinin azaltılmaya çalışılmasıdır.

Diğer Görüntüleme Modaliteleri

Çok kesitli kardiyak bilgisayarlı tomografi; büyük damar ve koroner arter hastalığını göstermede ve perivalvüler lezyonları göstermede yüksek duyarlılığa sahiptir. Cerrahi gerekecek hastalarda preoperatif değerlendirmede kullanılabilir. Kontrast kullanılması ve radyasyon içermesi kullanımını kısıtlamaktadır ve kapak perforasyonlarını göstermede düşük sensitiviteye sahiptir^​4​.

Manyetik Rezonans: Özellikle serebral embolik olayları göstermede faydalıdır^​5​.

Ultrasonografi: Genellikle metastatik enfeksiyon odaklarının (dalak, böbrek, eklem vb.) araştırılması amacıyla kullanılmaktadır.

Pozitron Emisyon Tomografi/ Bilgisayarlı tomografi: Periferal embolizasyonu göstermede faydalı olabilmektedir ^​6​.

SPECT/BT ile birlikte işaretli lökosit sintigrafisi: Kardiyak tutulumu gösterdiği gibi fonksiyonel bilgi de vermekte ve tedavi yanıtının değerlendirilebilmesine olanak sağlamaktadır. Özgüllüğü yüksek olmakla birlikte duyarlılığı düşüktür.

Tedavi

Tedavide esas amaç enfeksiyonu eradike etmek ve vejetasyonu sterilize etmektir. Bu yüzden tedavi diğer enfeksiyonların aksine uzun sürmektedir (sıklıkla 4-6 hafta).

Akut olgularda zaman kaybetmeden ampirik tedavi başlanması önerilmesine karşın subakut seyirli hemodinamisi stabil olan olgularda kültür sonuçlarının beklenebileceğini öneren görüşler de mevcuttur. Erken antibiyoterapinin embolizm riski başta olmak üzere, ağır sepsisi, çoklu organ yetmezliği ve mortaliteyi azaltabildiği görülmesi üzerine erken tedavi önerileri son dönemlerde ağır basmaktadır. Bu yüzden günler içinde çıkacak kan kültürlerini beklemek yerine ampirik tedavi başlamak daha uygun olacaktır. Ampirik tedavi başlanırken, geniş spektrumlu olacak şekilde ve hastanın karakteristiklerine, antibiyotik öyküsüne, epidemiyolojik sonuçlara göre karar verilir. Enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu bu süreçte önemli rol oynar (Sınıf I öneri, Kanıt Düzeyi B).

Ülkemizde başlanan ampirik tedavi aşağıdaki tablodaki gibidir. Böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda gentamisin vermekten kaçınılmalıdır. Erken yapay kapak endokarditlerinde ampirik antibiyotik tedavisine rifampisin de eklenebilir ^​2​.  Daha sonra çıkan kültür sonuçlarına göre tedavi revizyonu yapılmalıdır.

Enfektif Endokarditte Ampirik Antibiyoterapi

Doğal kapak enfeksiyonu

Tedavi kabaca 4 hafta civarında sürer.

Spesifik Patojenler;

Streptokok: Penisilin duyarlı suşlar: Penisilin G (12-18 Milyon Ünite/gün) veya Seftriakson (2g/gün, tek doz) 4 hafta boyunca (Sınıf IIa öneri, Kanıt Düzeyi B). Penisilini tolere edemeyen hastalarda vankomisin 30 mg/kg/gün tedavisi alternatif olarak uygulanabilir (Sınıf IIa öneri, Kanıt Düzeyi B).

Penisiline erişimin kısıtlı olduğu yerlerde penisilin yerine ampisilin 12 gram/gün 6 eşit doza bölünmüş şekilde verilebilir.

Penisilin veya seftriaksonu tolere edemeyen hastalarda vankomisin tercih edilebilir.

Penisiline rölatif dirençli suşlar: Menenjit yoksa Penisilin G (24 Milyon Ünite/gün iv) veya Seftriakson 4 gram/gün 2 eşit doza bölünmüş şekilde + Gentamisin 3 mg/kg/gün 2 veya 3 eşit doza bölünmüş şekilde.

Menenjit var ise: Sefotaksim 8-12 gram/gün, 2 gramlık eşit dozlar halinde veya Seftriakson 4 gram/gün 2 elit doza bölünmüş şekilde verilmelidir.

Böbrek yetmezliği olmayan hastalarda streptokoklara karşı gentamisin tedavisi penisilin veya seftriakson tedavisiyle kombine edilebilir. Penisilin ve seftriaksonla birlikte sinerjistik etki gösterir, tedaviye ilaveten ilk 2 hafta boyunca uygulanır (Sınıf IIa öneri, Kanıt Düzeyi B). Hastalara streptokoka yönelik vankomisin veriliyorsa gentamisine gerek yoktur.

Stafilokok: MSSA: Nafsisilin veya oksasilin 12 gram/gün 4 veya 6 eşit doza bölünmüş şekilde (Sınıf I öneri, Kanıt Düzeyi C) verilmelidir. Anafilaktoid tipte olmayan B-laktam alerjisi durumunda ise sefazolin 6 gram/gün 3 eşit doza bölünmüş şekilde (Sınıf I öneri, Kanıt Düzeyi B) verilmelidir. Anafilaktoid tipte alerjisi olanlarda ise vankomisin tercih edilmelidir.

MRSA: Vankomisin 30 mg/kg/gün 2 eşit doza bölünmüş şekilde (Sınıf I öneri, Kanıt Düzeyi C) veya Daptomisin 8-12 mg/kg/gün günlük tek doz (Sınıf 2a öneri, Kanıt Düzeyi B) olacak şekilde verilmelidir.

Doğal kapak enfeksiyonlarında rifampin tedavisinin rutin kullanımı önerilmez (Sınıf 3 öneri, Kanıt düzeyi B). Eğer kemik, eklem ya da serebrospinal sıvı gibi rifampinin iyi geçiş gösterdiği bir yerde tutulum varsa rifampin tedavisi düşünülebilir.

Enterokok: Ampisilin 12 gram/gün 6 eşit doza bölünmüş şekilde + Gentamisin 3mg/kg/gün (Sınıf 2a öneri, Kanıt Düzeyi B). Böbrek yetmezliği olan hastalarda gentamisin yerine ampisilin ile seftriakson kombine edilebilir ve 6 hafta süreyle uygulanmalıdır (Sınıf 2a öneri, kanıt düzeyi B).

Penisilini tolere edemeyen vakalarda vankomisin + gentamisin tedavisine geçilmelidir. Diğer mikroorganizmaların aksine enterokoka karşı vankomisin verilirken sinerjistik etkisinden ötürü gentamisin ile kombine edilir, artmış böbrek yetmezliği riski mevcuttur.

Vankomisine dirençli enterokok günümüzde dirençli bakteri sorununun başında gelmektedir. Bu organizmaların enfeksiyonlarında mortalite yüksektir. Tedavi seçimi mutlaka multidisipliner yapılmalıdır. Daptomisin 10-12 mg/kg /gün (Sınıf 2b, Kanıt Düzeyi C) ve linezolid 1200 mg/gün 2 eşit doza bölünmüş şekilde (Sınıf 2b, Kanıt Düzeyi C) tercih edilebilecek ilk ajanlardır. Daptomisinin pediatrik popülasyonda kullanımı önerilmez.

HACEK grubu; penisiline dirençli kabul edilir ve penisilin ve ampisilin tedavisi verilmesi önerilmez (Sınıf 3 öneri, Kanıt Düzeyi C). Gentamisin tedavisi nefrotoksisite riski nedeniyle önerilmez (Sınıf 3 öneri, Kanıt düzeyi C). Seftriakson 2gram/gün günlük tek doz tedavisi ile başlanmalıdır (Sınıf 2a öneri, Kanıt Düzeyi B). Seftriaksonu tolere edemeyen hasta ampisilin-sülbaktam  ya da florokinolon denenebilir (Sınıf 2b öneri, Kanıt Düzeyi C).

Kültür negatif endokardit: Kültür pozitifliği tanı için majör kriterlerden biri olmasına rağmen %5-10 civarındaki vakada kan kültürleri negatif çıkabilmektedir. Bu tanının ve efektif tedavinin gecikmesine yol açmaktadır. Bu negatifliğin sebeplerinden birisi de kültürün antibiyotik tedavisinden sonra alınmasıdır. Bu hastalara yukarıda bahsettiğimiz ampirik tedavi uygulanmalıdır.

Prostetik Kapak

Tedavinin 6 haftaya uzatılması önerilir. Kapak için cerrahi işlem gerekebilir.

Streptokoklar için tedavi aynıdır, eğer Penisilin G kullanılacaksa yüksek doz (24 milyon Ünite/gün) kullanılmalıdır (Sınıf 2a öneri, Kanıt Düzeyi B). Penisiline dirençli suşlarda gentamisin tedavisi 2 haftadan 6 haftaya uzatılabilir (Sınıf 2a öneri, Kanıt Düzeyi C).

Stafilokok: Nafsisilin veya oksasilin tedavisine rifampin 900 mg/gün 3 eşit doza bölünmüş şekilde ve gentamisin 3mg/kg/gün 2 veye 3 eşit doza bölünmüş şekilde eklenir. Oksasilin dirençli suşlarda oksasilin yerine vankomisin tercih edilir. Gentamisinin tedavi süresi 2 haftadır, diğer ilaçlar ise en az 6 hafta boyunca tedavide verilmeye devam edilir. Rifampinin esas etkinliği prostetik kapakta stafilokok sterilizasyonu sağlamasıdır, bu yüzden prostetik kapakların stafilokokla enfeksiyonlarında anahtar rol oynar.

Enterokok: Tedavi doğal kapak tedavisi ile aynıdır.

HACEK Grubu: Tedavi doğal kapak tedavisi ile aynıdır.

IV ilaç kullanan hastalarda sağ taraflı enfektif endokardit riski daha yüksektir, özellikle trikuspit kapak tutulumu sık görülmektedir. Tedavi spesifik ajanlara yönelik aynıdır. Sıklıkla stafilokokal ajanlarla enfeksiyon görülmektedir. Bu hastalarda tedavi yanıtına göre 2 haftalık tedavi rejimi yeterli olabilmektedir.   

Erken dönemde kapakla ilgili komplikasyon bekleniyorsa ya da gözlendiyse kardiyovasküler cerrahi konsültasyonu yapmakta fayda vardır.

Enfektif endokardit hastaları embolik hadiseler açısından yüksek risktedir. Mevcut veriler dahilinde antikoagülan tedavi ve/veya aspirinin embolik olayları azaltmadığı görülmüştür.

Kaynaklar