Geçtiğimiz günlerde European Resuscitation Council (ERC) tarafından Resüsitasyon Kılavuzunun 2021 güncellemesi yayınlandı. Bu yazımızda kılavuzun Erişkin İleri Yaşam Desteği (İYD) ^​1​  kısmının önemli noktalarından bahsedeceğiz. Yazımızın başlangıcında İYD’de klinik uygulamalar için özet kılavuz kısmını bulabilirsiniz. İleriki kısımda ise kılavuzun da gelişimine katkıda bulunan önemli çalışmalar hakkında bilgiler ve bölümlere özel detaylı bilgiler yer almaktadır.

İYD’nin ilk bölümü hakkındaki yazıya ise buradan erişebilirsiniz. Herkese keyifli okumalar diliyorum.

23 Ağustos 2021’de taşikardi algoritmasında düzeltme yayınlanması üzerine bu yazı güncellenmiştir.

Klinik Uygulamalar İçin Özet Kılavuz Önerileri

Hava Yolu ve Ventilasyon

• Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) sırasında basit hava yolu teknikleri ile başlayarak efektif ventilasyon sağlayana kadar kurtarıcının deneyimine göre adım adım ilerlenmelidir.
• Eğer ileri hava yolu uygulaması gerekiyorsa, trakeal entübasyon başarı yüzdesi yüksek olan kurtarıcı tarafından entübasyon yapılmalıdır. Uzman görüşüne göre yüksek trakeal entübasyon başarısı; iki entübasyon denemesinde %95’in üzerinde başarılı trakeal entübasyon sağlanmasıdır.
• Trakeal entübasyon için göğüs kompresyonuna ara verilecekse bu sürenin 5 saniyenin altında olması hedeflenmelidir.
• Bölgesel protokol ve kurtarıcı tecrübelerine göre direkt ya da video laringoskop kullanılmalıdır.
• Trakeal entübasyon doğrulanması için dalgaform kapnografi kullanılmalıdır.
• KPR sırasında verilebilecek en yüksek doz oksijen verilmelidir.
• Her soluk bir saniyenin üzerinde tutulmalı ve hastada gözle görülür biçimde göğüs yükselmesi olduğu izlenmelidir.
• Trakeal tüp ya da supraglottik hava yolu cihazı (SGA) yerleştirildikten sonra, hasta dakikada 10 soluk olacak şekilde ventile edilmeli ve göğüs kompresyonlarına ventilasyon için ara verilmemelidir. Eğer SGA yerleştirildiyse ve gaz kaçağı yetersiz ventilasyona sebep oluyorsa kompresyon ventilasyon oranı 30’a 2 olacak şekilde kompresyona ara verilmelidir.  

İlaç ve Sıvı Tedavileri

Vasküler Erişim

• Erişkin kardiyak arrestlerde ilaç uygulamak için ilk olarak intravenöz (IV) yol denenmelidir.
• Eğer IV yol uygulaması başarısız olduysa ya da uygulamak mümkün değilse intraosseöz (IO) yol denenmelidir.

Vazopressör İlaçlar

• Şoklanamayan ritimdeki erişkin kardiyak arrest olgularında en erken dönemde 1 mg IV (IO) adrenalin verilmelidir.
• Şoklanabilir ritimdeki erişkin kardiyak arrest olgularında 3. şoktan sonra 1 mg IV (IO) adrenalin verilmelidir.
• İYD devam ettiği müddetçe her 3-5 dakikada bir 1 mg IV (IO) adrenalin verilmeye devam edilmelidir.

Antiaritmik İlaçlar

• VF/pVT hastalarında 3 şok uygulandıktan sonra 300 mg amiodaron IV (IO) uygulanmalıdır.
• Eğer VF/pVT 5. şoktan sonra hala devam ediyorsa ek olarak 150 mg amiodaron IV (IO) verilmelidir.
• Amiodaron olmadığı durumlarda ya da bölgesel kılavuzların tercihi doğrultusunda amiodaron yerine 100 mg lidokain IV (IO) verilebilir. 5. şoktan sonra 50 mg ek doz uygulanabilir.

Trombolitik İlaçlar

• Pulmoner emboli, kardiyak arrestin yüksek olasılıklı olarak ya da kesin nedeni olarak belirlendi ise trombolitik tedavi verilmesi düşünülmelidir.
• Trombolitik tedavi verildi ise KPR’nin 60-90 dakika boyunca devam ettirilmesi düşünülmelidir.

Sıvılar

• IV (IO) sıvılar sadece ve sadece hipovoleminin sebep olduğu kardiyak arrest olgularında verilmelidir.

İYD Sırasında Dalgaform Kapnografi

• KPR sırasında trakeal entübasyonun doğrulanması için dalgaform kapnografi kullanılmalıdır.
• KPR’nin kalitesinin monitorize edilmesi için dalgaform kapnografi kullanılmalıdır.
• KPR sırasında endtidal karbondioksit (EtCO₂) değerindeki artış spontan dolaşıma geri dönüşün (SDGD) göstergesi olabilir. Sadece bu göstergeye bağlı olarak göğüs kompresyonuna ara verilmemelidir.
• Yüksek ve yükselen EtCO₂ değerleri yüksek SDGD ve hayatta kalma ile ilişkilidir. Düşük EtCO₂ değerleri KPR sonlandırmada kullanılmamalıdır.

İYD Sırasında USG kullanımı

• Sadece deneyimli USG uygulayıcıları arrest sırasında point-of-care-ultrasound (POCUS) uygulamalıdır.
• POCUS, uzamış göğüs kompresyonlarına sebep olmamalıdır.
• POCUS, kardiyak tamponat ya da pnömotoraks gibi tedavi edilebilir kardiyak arrest tanılarının konmasına yardımcı olabilir.
• İzole sağ ventrikül dilatasyonu masif pulmoner emboli tanısının konmasında kullanılmamalıdır.
• POCUS değerlendirmesinde miyokard kontraktilitesi KPR sonlandırma kriteri olarak kullanılmamalıdır.

Mekanik Göğüs Kompresyon Cihazları

• Eğer yüksek kaliteli manuel göğüs kompresyonu uygulanabilir değil ya da uygulama sırasında kurtarıcı güvenliğini tehdit altındaysa mekanik göğüs kompresyon cihazlarının kullanımı düşünülmelidir.
• Eğer mekanik kompresyon cihazları kullanılacak ise cihazı kullanma konusunda deneyimli kişiler tarafından kullanılmalı ve göğüs kompresyonuna verilen ara minimal tutulmalıdır.

Ekstrakorporeal KPR

• İYD’nin başarısız olduğu ya da spesifik işlemlerin (koroner anjiyografi, perkütanöz koroner girişim, masif pulmoner embolide pulmoner trombektomi, hipotermik kardiyak arrestte ısıtma) yapılacağı seçili hastalarda ekstrakorporeal KPR kurtarıcı tedavi olarak düşünülmelidir.

Peri-Arrest Aritmiler

• Aritminin türüne ve hastanın durumuna göre yönetim ve yaklaşım belirlenir. Stabil olmayan hastada hayatı tehdit edici unsurlar şunları içerir;
  • Şok; hipotansiyon (Sistolik kan basıncı <90 mmHg), sempatik aktivitenin artışına bağlı semptomlar ve azalmış beyin kan akımı.
  • Senkop; Azalmış beyin kan akımının sonucu olarak görülür
  • İleri kalp yetmezliği; pulmoner ödem olarak kliniğe yansır (sol ventrikül yetmezliği) ve/veya artmış juguler venöz basınç (sağ ventrikül yetmezliği)
  • Miyokardiyal iskemiye bağlı göğüs ağrısı (anjina) veya ağrı olmadan 12 derivasyonlu EKG’de iskemi bulgusu (gizli iskemi)

Taşikardiler

• Taşikardiye bağlı hayatı tehdit edici durumlarda tercih edilen tedavi yöntemi elektriksel kardiyoversiyondur.
• Bilinçli hastada senkronize kardiyoversiyon yapmadan önce anestezi ya da sedasyon uygulamak gerekir.
• Atriyal ya da ventriküler taşiaritmileri düzeltmek için şok senkronize olarak R dalgasında verilmelidir.
• Atriyal fibrilasyonda;
  • Güncel veriler doğrultusunda, verilecek şokun dozunun kademe kademe arttırılması yerine, ilk dozun defibrilatörün verebileceği maksimum enerjide olması önerilmektedir.
• Atriyal flutter ve paroksismal supraventriküler taşikardide;
  • İlk şok 70-120 Joule olmalı,
  • Sonraki şoklarda kademeli olarak enerji arttırılmalıdır.
• Nabızlı ventriküler taşikardilerde
  • İlk şok 120-150 Joule olmalı,
  • İlk şokta ritim sinüs ritmine çevirilemezse enerji kademeli olarak arttırılmalıdır.
• Eğer kardiyoversiyon ritmi, sinüs ritmine çevirmede başarısız olduysa ve hasta hala anstabil ise 300 mg amiodaron IV olarak 10-20 dakikada verilmeli (veya 10-15 mg/kg prokainamid 20 dakikada), sonrasında elektriksel kardiyoversiyon tekrar denenmelidir. Amiodaronun yükleme dozundan sonra 900 mg/24 saat olacak şekilde infüzyona geçilmelidir.
• Eğer taşikardik hasta stabil ise (semptom veya yan etki yoksa) ve kötüleşmiyorsa, farmakolojik tedavi denenebilir.
• Hemodinamisi bozuk atriyal fibrilasyonlu ve düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonlu (LVEF) hastalarda kalp hızı kontrolü için amiodaron tedavisi düşünülmelidir. LVEF <%40 olan hastalarda kalp hızını dakikada 110’un altına düşürmek için en düşük doz beta blokör tedavisi düşünülebilir. Gerekirse digoksin eklenebilir.

Bradikardiler

• Eğer bradikardi semptomatik ise 500 mcg atropin IV (IO) verilmelidir, gereklilik halinde 3-5 dakikada bir maksimum doz 3 mg olacak şekilde tekrarlanabilir.
• Atropin tedavisi etkisiz olursa ikinci basamak ilaçlar düşünülmelidir. Bunlar izoprenalin ( 5 mcg/dk başlangıç dozu) ve adrenalindir (2-10 mcg/dk).
• İnferior miyokard enfarktüsü, kardiyak transplantasyonu veya spinal kord yaralanmasına bağlı bradikardilerde aminofilin tedavisi düşünülmelidir (100-200 mg yavaş IV enjeksiyon).
• Beta bloköre ya da kalsiyum kanal blokörüne bağlı bradikardide glukagon verilmesi düşünülmelidir.
• Kardiyak transplantasyonu olan hastalarda atropin kullanılmamalıdır -yüksek derece atriyoventriküler bloğa ya da sinüs arrestine sebep olabilir- aminofilin tercih edilmelidir.
• İlaç tedavisine yanıtsız semptomatik bradikardilerde pacemaker tedavisi düşünülmelidir.
• Transtorasik pacing efektif değilse transvenöz pacing düşünülmelidir.
• Asistoli tanısı konduğunda, p dalgalarının varlığı için EKG dikkatli olarak incelenmelidir. Gerçek asistolün aksine kardiyak pacinge yanıt olarak p dalgaları görülebilir.
• Eğer atropin etkisizse ve transkütanöz pacing uygulaması gecikecekse, ekipmanlar hazır olana kadar yumrukla pacing denenebilir.

Dolaşım ölümü sonrası kontrolsüz organ donasyonu

• SDGD sağlanamadığında belirlenmiş program, bölgesel protokol ve yasalar doğrultusunda dolaşım ölümü sonrasında kontrolsüz organ donasyonu düşünülmelidir.

Geribildirim

• KPR kalitesinin arttırmak ve hastaların sonuçlarını iyileştirmek için, kurtarıcılara veritabanlı, performans odaklı geribildirim yapılmalıdır.

Kılavuzun gelişiminde rol oynayan çalışmalar ve detaylı inceleme

Hava Yolu ve Ventilasyon

2015’ten günümüze kadar bu konuda birçok çalışma yapılmıştır ve ehil olmayan ellerde entübasyonun KPR kalitesine zarar verdiği gösterilmiştir. Bu çalışmalar doğrultusunda balon maske ya da ileri hava yolunun ikisinin de kardiyak arrest olgularında kullanılabileceği önerilmiştir^​2,3​ .

En iyi havayolu uygulaması hastaya bağlı faktörlere, resüsitasyonun evresine (KPR devam ederken, SDGD sağlandıktan sonra), kurtarıcının yeteneklerine göre değişiklik göstermektedir. Eğer basit hava yolu teknikleri ile yeterli ventilasyon sağlanabiliyorsa ileri hava yolu uygulamasına gerek olmadığı vurgulanmıştır.

Eğer ileri havayolu uygulaması yapılacaksa; hastane dışında, trakeal entübasyon başarı yüzdesi düşük olan çevresel koşullar ya da kurtarıcı varlığında SGA, başarı yüzdesi yüksek olan durumlarda ise SGA ya da trakeal tüp tercih edilmelidir. Hastane içerisindeki kardiyak arrestlerde ise SGA ya da trakeal tüp kullanılabilir^​4​.

Kardiyak arrestte sıklıkla bilinç kaybındna sonra gelişebilen hava yolu obstrüksiyonunun mevcut olup olamdığı mutlaka kontrol edilmelidir. Obstruksiyonun düzeltilmemesi ikincil hipoksik hasara sebep olabilir.

Head tilt (baş geri), chin lift (çene ileri) ve jaw thrust (çene çekme) manevraları gibi basit manevralarla havayolu tıkanıklıkları çözülebilir. Yeterli çalışma olmamasına rağmen nazofarengeal ya da orofarengeal hava yolları sıklıkla yardımcı olmaktadır.

Kardiyak arrest sırasında verilebilecek maksimum dozdan oksijen verilmelidir. SDGD sağlandıktan sonra ise oksijen titre edilmelidir. Arteriyel oksijen saturasyonu %94 ile %98 arasında tutulmalı ya da parsiyel oksijen basıncı 75-100 mmHg civarında olacak şekilde oksijen titre edilmelidir.

Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı boğulma olgularında laringoskop ve forceps yardımıyla yabancı cisim çıkarılmalıdır.

Chest Compression during CPR (CCC Çalışması) adlı çalışmada balon maske ile solutma sırasında göğüs kompresyonuna ara verildiği (30:2 oranında) ve ara verilmeden göğüs kompresyonuna devam edildiği 23.000 hasta incelenmiş, bu hastaların sağ kalım ve taburculuk oranları arasında fark olmadığı görülmüştür^​5​. Bu çalışma doğrultusunda ILCOR iki yönteminde uygulanabileceğini önermiştir^​6​.

Pasif oksijenizasyon ileri çalışmalar yapılana kadar uygulanmamalıdır.

Trakeal entübasyonun olası dezavantajları vurgulanmış;

• Fark edilmeyen trakeal tüpün yanlış yerleşimi. Yapılan çalışmalarda bu oranın %0,5 ile 17 arasında olduğu görülmüş; acil hekimleri %0,5 ^​7​, paramedik %2,4 ^​8​, %6^​9​, %9^​10​, %17^​11​,
• Trakeal tüp yerleşimi sırasında göğüs kompresyonuna uzun aralar verilmesi,
• Hastane öncesinde fazla olmak üzere yüksek başarısızlık oranları,
• Trakeal entübasyon eğitiminin edinilmesi ve sürdürülebilmesinin zor olduğu vurgulanmış.

Krikoid basısının rutin olarak uygulanmaması gerektiği vurgulanmıştır.

Trakeal tüp ya da SGA yerleştirildiğinde bunların bant ya da iplerle sabitlenmesi gerektiği ancak henüz için en iyi yöntemin belli olmadığından bahsedilmiştir.

Balon maske, SGA ya da trakeal tüple havalandırılamayan hastalarda krikotiroidotomi uygulaması önerilmektedir. Trakeostomi uygulaması acil koşullarda kontraendikedir.

İlaç ve Sıvı Tedavileri

Vazopressörler

PARAMEDIC2 çalışmasında IV adrenalin ile plasebo karşılaştırılmış ve adrenalin alan grupta hastaneye yatış ve uzun dönem sağ kalım daha yüksek görülürken nörolojik sağ kalımın iyileşmediği görülmüştür. Bu çalışmada ayrıca erken dönemde uygulanan adrenalinin daha etkili olduğu görülmüştür^​12​. Bu çalışma doğrultusunda ILCOR adrenalin uygulama önerisini “güçlü öneri” olarak yükseltmiştir. Şoklanamayan ritimlerde en erken dönemde, şoklanabilir ritimlerde ise şokun başarısız olduğu zaman uygulanmasını önermiştir.

Vazopressin uygulaması önerilmemektedir.

Antiaritmik İlaçlar

14 adet randomize kontrollü çalışma (RKÇ) ILCOR tarafından derlenmiştir ve plasebo ile kıyaslandığında hiçbir antiaritmik ilacın sağ kalım ve nörolojik sonlanımı değiştirmediği görülmüştür. Lidokainin plasebo ile kıyaslandığında SDGD oranını arttırdığı görülmüştür (RR=1.16; %95 GA, 1,03-1,29 p=0,01)^​13​.

Sıvı Tedavisi

Sıvı tedavisinin direkt olarak incelendiği RKÇ yoktur. 2 adet büyük RKÇ’de 2 litre soğuk sıvılarla hipotermi indüklenmiştir. Çalışma sonunda sağ kalımda iyileşme görülmemiştir^​14,15​. Ayrıca bu çalışmalarda VF hastalarında SDGD oranlarında düşüş, artmış re-arrest ve artmış pulmoner ödem oranları görülmüştür.

İYD Sırasında Dalgaform Kapnografi

EtCO₂ entübasyonun doğrulanmasında, KPR kalitesinin monitorize edilmesinde, SDGD saptanmasında ve resüsitasyonun prognozu hakkında fikirler vermektedir ve mutlaka kullanılmalıdır.

SDGD sağlandığında EtCO₂’de 3 kata kadar yükselme görülebilmektedir. Spesifik bir eşik değer yoktur.

EtCO₂ değerlerinin 10 mmHg’ın altında gitmesi kötü sonlanımla ilişkili olsa da KPR’yi sonlandırmak için kullanılmamalıdır. Bu değer bir çalışmada ekstrakorporal tedavinin sonlandırılması için bir kriter olarak önerilmiştir.

İYD Sırasında USG kullanımı

Kardiyak arrest geliştikten kısa süre sonra kan sağ kalbe doğru toplanır. Bunun sebebi sistemik basıncın sağ kalp basıncına göre yüksek olmasıdır. Bu da sağ ventrikül dilatasyonu sebep olur. Dolayısıyla birçok etyolojide görülebilmektedir. Yapılan bir çalışmada transözofaageal ekokardiyografi incelemesinde etyolojiden bağımsız olarak hastane dışı kardiyak arrestlerde sağ ventrikül dilatasyonunun sık görüldüğü izlenmiştir^​16​.

Mekanik Göğüs Kompresyon Cihazları

Rutin kullanımı önerilmemektedir. Yüksek kaliteli manuel kompresyon yapılamadığı durumlarda önerilir. Bu durumlar; ambulans ya da helikopter ile hastanın hastaneye transportu, perkutan koroner girişim esnasında, bilgisayarlı tomografi gibi işlemlerde, ekstrakorporeal tedaviye geçiş döneminde köprü olarak kullanımıdır.

Ekstrakorporeal KPR (e-KPR)

Ekstrakorporeal KPR uygulamak için evrensel olarak kabul edilen endikasyonlar yoktur. Sıklıkla kullanılan dahil etme kriterleri;

• Tanıklı kardiyak arrest ve tanık tarafından KPR’ye başlanması,
• eKPR’ye KPR başladıktan 60 dakika içinde başlanabilecek olması,
• Genç hastalar (<65-70 yaş) ve bağımsız yaşama dönüşü engelleyecek major komorbiditenin olmaması,
• Bilinen veya şüphelenilen düzeltilebilir kardiyak arrest nedeni.

Peri-arrest Aritmiler

Hızlı tanıma ve tedavi etme ile kardiyak arrest önlenebilir ya da tekrarlamasının önüne geçilebilir. Anstabil taşikardik hastalarda elektriksel kardiyoversiyon gerekmekteyken, dirençli bradikardik hastada pacing gerekmektedir. Anahtar uygulamalar şekillerde özetlenmiştir (Şekil1-2).

Aritmilerde kullanılan vagal manevra ve ilaçlar Tablo-1’de özetlenmiştir.

Bir RKÇ’de hemodinamik olarak stabil olan sebebi bilinmeyen geniş QRS kompleksi taşikardilerde prokainamid; amiodarona göre daha düşük yan etkili ve 40. Dakika sonunda daha fazla taşikardi sonlanımı ile ilişkili bulunmuştur^​17​. Maalesef prokainamidin, ülkemiz de dahil olmak üzere çoğu ülkede bulunamadığı belirtilmiştir.

Yeni yayınlanan bir RKÇ’de atriyal fibrilasyon ritmini sinüs ritmine çevirmek için uygulanan defibrilasyon enerji düzeyleri incelenmiştir. Maksimum enerji ile başlanan kardiyoversiyonun (Bu çalışmada 360 J) birinci dakikada elde edilen sinüs ritmi elde etme oranlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır. Belirgin yan etki gözlenmemiştir. Bu veriler doğrusunda AF’li hastalarda enerji düzeyinin kademeli arttırım yerine maksimum dozdan başlanılmasının uygulanabilir olduğu söylenmiştir^​18​.

Dolaşım ölümü sonrası kontrolsüz organ donasyonu

Kardiyak arrest sonrası hastaların yarısından azı SDGD’ye erişebilmektedir. Standart İYD başarısız olduğunda yapılabilecek üç strateji mevcuttur;

• Resüsitasyon sonlandırılıp ölüm açıklanır.
• Seçili hastalarda ekstrakorporal KPR’ye geçilir.
• Organ perfüzyonlarını sağlamak için KPR’ye devam edilir ve hasta dolaşım ölümü sonrası kontrolsüz organ donasyonu adayı olarak seçilir.

Bu üçüncü strateji etik, kültürel ve yasal düzenlemelere göre değişik şekilde ilerlemektedir. Transplante organ ihtiyacı günden güne artmaktadır ve bu yolak sayesinde kardiyak arrest kurbanlarının organlarının kurtarılması sağlanabilmektedir. Gözlemsel çalışmalar uzun dönemde diğer organ donasyonları kadar işe yarayacağını göstermektedir.

Geribildirim

Yapılan çalışmalar geribildirimlerin KPR kalitesinde, SDGD oranlarında ve hastane sağ kalımlarında artışa yol açtığı gözlemlenmiştir. Geribildirimin olası tek zararı; zorlayıcı klinik olaylar tartışılırken kurtarıcıların psikolojik olarak etkilenmelidir. ILCOR özetinde geribildirimin herhangi bir zararı olmadığından bahsetmektedir fakat uygulamaya geçilirken bu efektin akılda tutulmasını önerir.

Kaynaklar